賈 京

[山西太原鋼鐵（集團）有限公司總醫(yī)院，山西 太原 030001]

腹腔鏡手術(shù)是外科臨床上常用的微創(chuàng)治療手段[1]。為創(chuàng)造術(shù)區(qū)操作的空間，醫(yī)者常往患者腹腔中注入二氧化碳（CO2）以在患者體內(nèi)建立人工氣腹[2]，且需要進行全身麻醉以減少手術(shù)創(chuàng)傷應激，緩解患者術(shù)中的疼痛不適，并保持患者呼吸道暢通。全身麻醉術(shù)后可能會出現(xiàn)一系列不良事件，如蘇醒期躁動、低溫、動脈血氣分析指標異常等，但常規(guī)的蘇醒期護理對預防患者術(shù)后不良事件發(fā)生風險不理想。中醫(yī)認為，腧穴是五臟六腑的經(jīng)氣輸注流通于體表之處，適當刺激不同穴位可有效改善患者各系統(tǒng)功能異常。因此，本研究采用的腹腔鏡全麻術(shù)后護理方式為調(diào)陰和陽益氣手法按摩干預，收效良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月山西太原鋼鐵（集團）有限公司總醫(yī)院收治的100例腹腔鏡全麻手術(shù)患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組（48例）和聯(lián)合組（52例）。對照組男24例，女24例；年齡22～60歲，平均（42.46±10.98）歲；其中泌尿系統(tǒng)手術(shù)11例，婦科手術(shù)13例，胃腸外科手術(shù)14例，肝膽系統(tǒng)手術(shù)10例。聯(lián)合組男25例，女27例；年齡23～59歲，平均（42.35±10.23）歲；其中泌尿系統(tǒng)手術(shù)10例，婦科手術(shù)16例，胃腸外科手術(shù)16例，肝膽系統(tǒng)手術(shù)10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求[3]。

1.2 納入標準 行腹腔鏡全麻手術(shù)；神志清，交流無障礙；患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 有嚴重基礎疾病者，如心力衰竭、腫瘤等；高血壓?、蚣壖耙陨险?；有精神病史者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予腹腔麻醉術(shù)后常規(guī)蘇醒期護理。①手術(shù)前進行健康教育，為患者講解麻醉、手術(shù)過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應等。②根據(jù)具體情況及時遵醫(yī)囑給予患者藥物鎮(zhèn)痛。③監(jiān)控患者的生命體征，如血壓、心率、體溫、動脈血氣情況等。④在患者病床周圍設置護欄，避免患者因意識不清摔倒或墜床。⑤術(shù)后送往麻醉復蘇室時，用毯子包裹患者以防止其身體熱量散失。

2.2 聯(lián)合組 在對照組基礎上聯(lián)合調(diào)陰和陽益氣手法按摩干預。按摩前將雙手用毛巾熱敷，患者先取平臥位，醫(yī)者用四指按揉天樞、中脘穴各3～5 min，用中等力度順時針按揉約60次；按壓涌泉穴約50次，力度為先輕后重；再取自然坐位，按壓中渚穴，用中等力度按壓患者內(nèi)關(guān)穴，每次按壓3～5 min；居曲患者肘部，按壓雙側(cè)曲池穴，用稍重力度按壓各50下；按揉足三里穴，用稍重力度按壓30次；按揉氣沖穴，用稍重力度，按揉至微微酸脹；囑患者屈膝，醫(yī)者用稍重力度按揉下巨虛穴3～5 min。每日按摩兩次，直至患者蘇醒期結(jié)束送返病房。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①躁動情況。參考Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS評分），將患者的躁動程度分為7個等級，具體如下。不能喚醒:對惡性刺激無反應或反應輕微，無法進行溝通交流，不服從發(fā)出的指令；非常鎮(zhèn)靜:對刺激有反應但不能進行交流，不服從發(fā)出的指令，存在自主運動；鎮(zhèn)靜:嗜睡，給予話語刺激或輕輕搖晃可以喚醒，能服從簡單指令，喚醒后即刻入睡；安靜合作:安靜，易喚醒，能服從指令；躁動:神情焦慮，躁動不安，勸阻后可冷靜；非常躁動:需束縛肢體以防止墜床碰傷，且需反復勸阻以防其咬氣管內(nèi)插管；危險躁動:試圖拔除各種導管，如尿管、氣管插管等，并翻越床邊護欄，有攻擊性。每項評分1～7分，評分越高代表患者的躁動程度越高。②蘇醒質(zhì)量及蘇醒時間。參考Steward蘇醒評分，從患者蘇醒時的清醒程度、呼吸道通暢程度和肢體活動度3個方面評估患者的蘇醒質(zhì)量，每個方面分為3個等級，計0～2分，分數(shù)越高代表患者蘇醒質(zhì)量越好。記錄兩組患者蘇醒時間。③血氣分析指標。用含有抗凝劑的無菌試管抽取患者手術(shù)結(jié)束時和送返病房前的橈動脈血各3 m L，將注射器插入血液分析儀檢測口，進行血氣分析，評估二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）的變化情況。④不良事件發(fā)生情況。觀察并記錄患者蘇醒期內(nèi)不良事件的發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果

（1）躁動情況比較 手術(shù)結(jié)束時，兩組患者SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。送返病房前，兩組患者SAS評分均低于手術(shù)結(jié)束時（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腹腔鏡全麻手術(shù)后蘇醒期患者手術(shù)結(jié)束時和送返病房前Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分比較(分,±s)

表1 兩組腹腔鏡全麻手術(shù)后蘇醒期患者手術(shù)結(jié)束時和送返病房前Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分比較(分,±s)

注:與本組手術(shù)結(jié)束時比較，△P＜0.05；與對照組送返病房前比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)結(jié)束時 送返病房前聯(lián)合組 52 4.56±1.55 3.23±0.75△▲對照組 48 4.49±1.63 3.89±0.86△

（2）血氣分析指標比較 手術(shù)結(jié)束時，兩組患者PaCO2、Pa O2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。送返病房前，兩組患者PaCO2較手術(shù)結(jié)束時降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05），兩組患者PaO2較手術(shù)結(jié)束時升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹腔鏡全麻手術(shù)后蘇醒期患者手術(shù)結(jié)束時和送返病房前血氣分析指標比較(mm Hg,±s)

表2 兩組腹腔鏡全麻手術(shù)后蘇醒期患者手術(shù)結(jié)束時和送返病房前血氣分析指標比較(mm Hg,±s)

注:1.1 mm Hg≈0.133 kPa。2.與本組手術(shù)結(jié)束時比較，△P＜0.05；與對照組送返病房前比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 二氧化碳分壓 氧分壓聯(lián)合組 52 手術(shù)結(jié)束時 46.81±5.83 90.87±7.56送返病房前 36.23±3.12△▲ 170.65±10.77△▲對照組 48 手術(shù)結(jié)束時 46.77±5.88 92.56±7.43送返病房前 39.56±5.46△ 163.33±12.36△

（3）Steward蘇醒評分及蘇醒時間比較 聯(lián)合組蘇醒時各項Steward蘇醒評分均高于對照組（P＜0.05），聯(lián)合組蘇醒時間短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腹腔鏡全麻手術(shù)后蘇醒期患者Steward蘇醒評分和蘇醒時間比較(±s)

表3 兩組腹腔鏡全麻手術(shù)后蘇醒期患者Steward蘇醒評分和蘇醒時間比較(±s)

注:與對照組比較，▲P＜0.05。

Steward蘇醒評分（分）組別 例數(shù) 清醒程度評分呼吸道通暢程度評分肢體活動度評分蘇醒時間（min）聯(lián)合組 52 1.32±0.34▲ 1.28±0.37▲ 1.35±0.39▲ 10.78±2.02▲對照組 48 1.13±0.32 1.09±0.29 1.15±0.33 12.36±2.98

（4）不良事件發(fā)生情況比較 蘇醒期內(nèi)聯(lián)合組低溫、惡心嘔吐不良事件發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腹腔鏡全麻手術(shù)后蘇醒期患者蘇醒期內(nèi)不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

4 討論

隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)將是外科手術(shù)發(fā)展的必然趨勢[4]。術(shù)后蘇醒期時，患者常有低體溫、惡心嘔吐、躁動、動脈血氣分壓異常等不良反應，可能會導致患者胃腸功能紊亂、墜床受傷、酸堿平衡失衡等風險事件，不利于患者的術(shù)后康復，因此合理高效的蘇醒期護理對于腹腔鏡全麻手術(shù)患者術(shù)后康復意義重大。

患者術(shù)后惡心嘔吐和血氣分壓異常的原因可能是手術(shù)時向患者腹腔中注入了大量CO2氣體，導致氣體在血液中潴留，經(jīng)由循環(huán)系統(tǒng)刺激胃腸道，促進胃酸分泌導致胃腸功能紊亂?；颊唧w內(nèi)CO2濃度過高，影響肺部通氣，會延長患者蘇醒時間，使患者蘇醒時不夠清醒，呼吸道通暢和肢體活動程度也不理想。對于術(shù)后患者的異常體征，蘇醒期常規(guī)護理把重點放在監(jiān)測患者體征，配合醫(yī)生用藥，而非采用護理干預措施緩解患者的異常體征，不利于患者的術(shù)后康復。中醫(yī)認為，手術(shù)損傷患者元氣，影響五臟六腑功能，破壞機體陰陽平衡，陰陽失衡，氣血虛弱，腦竅閉塞可使體內(nèi)血氣紊亂、煩躁不安；經(jīng)絡堵塞可導致胃氣逆行，導致噯氣吞酸、呃逆欲吐等癥狀。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，送返病房前，兩組患者SAS評分低于手術(shù)結(jié)束時（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者PaCO2較手術(shù)結(jié)束時降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者PaO2較手術(shù)結(jié)束時升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于對照組（P＜0.05）；聯(lián)合組蘇醒時各項Steward蘇醒評分均高于對照組（P＜0.05），聯(lián)合組蘇醒時間短于對照組（P＜0.05）；蘇醒期內(nèi)聯(lián)合組低溫、惡心嘔吐不良事件發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。究其原因，天樞屬大腸經(jīng)募穴，是大腸經(jīng)氣血的匯集之處，刺激天樞可通調(diào)血氣，清腸通腑。中脘為調(diào)節(jié)脾胃的要穴，是胃氣精華凝結(jié)之處，刺激中脘可健脾強胃，化解郁積。中渚是三焦經(jīng)的穴位，該穴為三焦經(jīng)氣匯聚之處，可通塞開竅。內(nèi)關(guān)是治療胃部疾病的要穴，屬手厥陰心包經(jīng)絡穴，可聯(lián)絡心包經(jīng)與三焦經(jīng)，通陰維脈，疏理胃氣，防止胃氣上行。曲池屬大腸經(jīng)，可疏通氣血，調(diào)理胃氣。足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴，可益胃補氣，消脹化食。下巨虛可通經(jīng)絡，調(diào)腸胃。氣沖可調(diào)理氣血?，F(xiàn)代研究表明，刺激足三里可以刺激迷走神經(jīng)，興奮胃腸道，促進消化，還可直接調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌，保護胃黏膜，促進胃動力，改善胃腸功能紊亂[5]；針刺氣沖可改善人體血液循環(huán)[6]。有效的血液循環(huán)流通可增加肺部血流量，改善呼吸功能，排出體內(nèi)過多的CO2，進而調(diào)節(jié)患者體內(nèi)CO2和氧氣（O2）濃度，促進肺部通氣。

患者全麻腹腔鏡術(shù)后低溫的原因可能是麻醉藥導致機體產(chǎn)熱異常、手術(shù)室室溫偏低等。蘇醒期常規(guī)護理選用物理保暖的方法以緩解患者的體溫異常，干預效果不佳。中醫(yī)認為，患者術(shù)后低溫是手術(shù)影響體內(nèi)陰陽平衡，導致氣血不足，陽虛畏寒。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組蘇醒期低溫發(fā)生率低于對照組，究其原因，按揉足三里輔以涌泉可改善陰陽失衡，溫養(yǎng)血氣。按摩兩穴可加快人體血液運行，促進體溫恢復，有利于預防蘇醒期低溫。

患者全麻腹腔鏡術(shù)后躁動的原因可能是術(shù)后麻醉的消失導致患處疼痛，患者蘇醒后無法耐受，且胃腸功能的紊亂導致患者身體不適。對于術(shù)后躁動的患者，蘇醒期常規(guī)護理多局限于防止患者墜床受傷而采取的保護措施，未對緩解患者躁動程度做特殊處理。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，送返病房前，兩組患者躁動程度評分比手術(shù)結(jié)束時明顯降低，且聯(lián)合組低于對照組。究其原因，涌泉是精氣始發(fā)之地，按壓涌泉可鎮(zhèn)定寧神；內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，與氣沖合用可安心定神，平胸順氣，活絡止痛[7]?，F(xiàn)代研究已證實，適當刺激穴位可降低全麻蘇醒期患者躁動程度，減輕疼痛，對人體生理、精神都有益處[8-9]。

穴位按摩作為我國特有的療法已廣泛應用于臨床，通過臟腑經(jīng)絡理論可以解決西醫(yī)難以解決的難題，現(xiàn)今人們也越來越傾向于選擇中西醫(yī)結(jié)合的治療方式。本研究結(jié)果表明，調(diào)陰和陽益氣手法按摩干預可以改善腹腔鏡全麻手術(shù)患者的胃腸功能，減少不良事件發(fā)生風險，并緩解患者躁動程度，縮短患者蘇醒時間，提高患者Steward蘇醒評分，對患者蘇醒期快速康復有積極意義。本次研究選取的樣本量較少，且未根據(jù)患者的自身情況設計對應的穴位及按摩手法，未來應擴大樣本量，并根據(jù)患者的中醫(yī)辨證分型開展針對性按摩手法研究。