丁 勇，劉嘉敏，龔 琴，陳立成，康 智，何蘇云，譚護(hù)群

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征（patello-femoral pain syndrome，PFPS）是骨科常見疾病，也是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一。其發(fā)病原因包括髕股關(guān)節(jié)勞損、創(chuàng)傷及錯(cuò)位，臨床表現(xiàn)多為患者在下蹲、上下樓梯、跑步或坐位站起時(shí)出現(xiàn)彌漫性前膝疼痛[1]。該病遷延不愈可影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。沖擊波治療作為近年來運(yùn)用比較普遍的治療手段，適應(yīng)證廣泛。激痛點(diǎn)針刺也是針灸治療中較為流行的治療手段。臨床應(yīng)用上述兩種方法治療PFPS的研究較少。本研究將上述兩種治療方法結(jié)合應(yīng)用于PFPS的治療，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年5月佛山市中醫(yī)院收治的65例PFPS患者，按就診時(shí)間分為對照組（32例）和觀察組（33例）。對照組男19例，女13例；年齡32～40歲，平均（32.2±3.2）歲；病程2～4年，平均（2.7±0.4）年。觀察組男20例，女13例；年齡33～40歲，平均（31.6±3.9）歲；病程2～5年，平均（2.3±0.7）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合2013年版《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用骨科學(xué)精要》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):膝前或膝周疼痛至少6個(gè)月；下蹲、上樓梯、長久坐位或其他在屈曲位置使髕股關(guān)節(jié)負(fù)重的功能活動(dòng)時(shí)伴髕前彌散性疼痛癥狀；抽屜試驗(yàn)及膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)陰性[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬均對本次治療內(nèi)容知曉，并簽署知情同意書；患者均自愿參加此研究；患者能全程堅(jiān)持治療，并完成相關(guān)問卷隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 因半月板或韌帶損傷、關(guān)節(jié)結(jié)核等導(dǎo)致疼痛者；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后、髕骨骨折者；合并嚴(yán)重心肺疾病者；暈針者；出凝血功能障礙者；妊娠期女性；依從性差者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予沖擊波治療。患者取仰臥位，膝下墊枕，暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)及大腿部位，將耦合劑涂在標(biāo)記好的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)選取患膝屈伸活動(dòng)時(shí)、韌帶被動(dòng)牽拉和按壓時(shí)明顯的痛點(diǎn)，用MASTERPULS MP100體外沖擊波（STORZ MEDICAL），選用15 mm治療探頭，壓力強(qiáng)度為1.5～2.8 Mpa，頻率為10 Hz，手持沖擊波探頭沿著股直肌、股內(nèi)外側(cè)肌激痛點(diǎn)分別沖擊1 500次，以出現(xiàn)輕微酸痛感為宜，5 d治療1次，連續(xù)治療6次，每次治療結(jié)束后囑患者近期不能劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.2 觀察組 給予沖擊波聯(lián)合激痛點(diǎn)針刺治療。沖擊波治療同對照組。激痛點(diǎn)針刺方法:患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲約成150°角，腘窩下墊軟枕，在髕周疼痛區(qū)域定位引起股直肌、股內(nèi)外側(cè)肌、膝內(nèi)外側(cè)副韌帶、髂脛束疼痛的激痛點(diǎn)，上述激痛點(diǎn)引出局部肌肉的抽搐或牽涉髕周疼痛，用記號(hào)筆標(biāo)記壓痛的緊繃肌帶或條索狀收縮性結(jié)節(jié)，拇、食指分開約1 cm，固定在激痛點(diǎn)外周，局部皮膚常規(guī)消毒后，取0.30 mm×75 mm一次性無菌針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，蘇械標(biāo)準(zhǔn)20162200588），針尖與皮膚約成30°角，順著肌纖維方向由淺入深快速刺入標(biāo)記的激痛點(diǎn)，當(dāng)針尖觸及激痛點(diǎn)結(jié)節(jié)時(shí)，用拇指與其余手指夾持激痛點(diǎn)，針尖沿硬結(jié)所在肌纖維長軸方向直接刺入。該法會(huì)引出局部肌肉的收縮抽搐反應(yīng)，若患者耐受較好可反復(fù)針刺直至該激痛點(diǎn)肌肉抽搐反應(yīng)消失；若耐受較差則行1～2次針刺后出現(xiàn)抽搐即出針。5 d治療1次，共治療6次。每次針刺結(jié)束后，囑患者自我牽伸患側(cè)股四頭肌，取站立或臥位，站立時(shí)單手扶支撐物，另一手抓住腳踝向后拉伸，直至股四頭肌或膝關(guān)節(jié)有可耐受的酸脹感為宜，可逐漸增大牽伸角度，保持牽伸狀態(tài)1 min，每日3次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評分。采用數(shù)字疼痛評分量表（NRS）評估兩組患者治療前后疼痛程度，該評分分為5個(gè)等級(jí)，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛（不影響睡眠），4～6分為中度疼痛，7～9分為重度痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分為劇痛。②膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝活動(dòng)度（AROM）。用量角器對準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)的股骨外側(cè)髁，固定臂與股骨長軸平行，移動(dòng)臂與脛骨縱軸平行，患者主動(dòng)屈膝至最大范圍，讀取并記錄量角器的角度。③Lysholm評分。采用Lysholm評分表評估兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能，包含疼痛、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、爬樓梯、下蹲、跛行、需要支撐8個(gè)指標(biāo)，總分100分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]。痊愈:膝痛癥狀消失；顯效:膝痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，不影響正?；顒?dòng)和工作；有效:膝痛癥狀減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善，參加活動(dòng)或工作無明顯受限；無效:治療前后癥狀無變化。總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）NRS評分比較 治療前，兩組患者NRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3、6次后，兩組患者NRS評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于同期對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征患者治療前后數(shù)字疼痛評分量表評分比較(分,±s)

表1 兩組髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征患者治療前后數(shù)字疼痛評分量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療3次后評分 治療6次后評分觀察組 33 4.5±1.3 2.6±0.3△▲ 1.4±0.1△▲對照組 32 4.3±1.7 3.2±0.6△ 2.1±0.2△

（2）AROM比較 治療前，兩組患者AROM比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3、6次后，兩組患者AROM均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征患者治療前后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝活動(dòng)度比較(°,±s)

表2 兩組髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征患者治療前后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝活動(dòng)度比較(°,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05。

治療6次后活動(dòng)度觀察組 33 125.0±2.5 133.8±1.8△▲ 142.2±1.9△▲對照組 32 126.0±1.5 132.0±1.2△ 135.9±1.8△組別 例數(shù) 治療前活動(dòng)度治療3次后活動(dòng)度

（3）Lysholm評分比較 治療前，兩組患者Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3、6次后，兩組患者Lysholm評分均較治療前降低，且觀察組低于同期對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征患者治療前后Lysholm評分比較(分,±s)

表3 兩組髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征患者治療前后Lysholm評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療3次后評分 治療6次后評分觀察組 33 83.3±1.2 93.5±1.9△▲ 97.8±1.8△▲對照組 32 82.3±1.9 88.8±1.7△ 93.2±1.9△

（4）臨床療效比較 觀察組治療總有效率為96.97%（32/33），高于對照組的81.25%（26/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征患者臨床療效比較

4 討論

PFPS是髕股關(guān)節(jié)本身或鄰近軟組織引起疼痛的一種綜合征，其發(fā)病多因髕骨創(chuàng)傷、髕股關(guān)節(jié)過度運(yùn)動(dòng)或負(fù)重、髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常、解剖學(xué)或生物力學(xué)異常導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)力學(xué)失衡或關(guān)節(jié)功能障礙[4]。PFPS屬于中醫(yī)“筋痹”“骨痹”范疇，多有外傷、勞損、運(yùn)動(dòng)過度等病史，氣滯、寒凝、血瘀為主要病機(jī)。目前，針對該病的治療方法如藥物治療、傳統(tǒng)針灸、物理治療，有一定治療效果。少數(shù)患者遷延不愈，需要進(jìn)行手術(shù)治療。如何早期干預(yù)PFPS值得臨床醫(yī)師深入思索。本研究運(yùn)用沖擊波聯(lián)合激痛點(diǎn)針刺法干預(yù)PFPS，收效較佳，究其治療機(jī)制如下。

沖擊波是一種以聲學(xué)為特征傳導(dǎo)的壓力波，屬于微創(chuàng)治療范疇，具有無創(chuàng)、無毒副作用、無放射性等優(yōu)勢，且操作簡單，治療時(shí)間短，起效迅速[5]。近年來，沖擊波治療在骨科領(lǐng)域顯示出巨大應(yīng)用前景，其主要治療效應(yīng):①對骨組織的損傷修復(fù)重建作用。在一定量沖擊波作用下，慢性受損軟組織發(fā)生微損傷，誘導(dǎo)機(jī)體自愈反應(yīng)，促進(jìn)血管生成和增加局部營養(yǎng)供給，增加骨痂中骨形態(tài)發(fā)生蛋白的表達(dá)，加強(qiáng)誘導(dǎo)成骨作用，促進(jìn)骨愈合[6]。②對肌腱組織的粘連松解效應(yīng)。沖擊波進(jìn)入人體后，接觸到肌腱、韌帶及骨組織產(chǎn)生拉應(yīng)力和壓應(yīng)力，拉應(yīng)力分解粘連，改善毛細(xì)血管微循環(huán)，壓應(yīng)力使細(xì)胞彈性變形，增加組織攝氧[7]；誘導(dǎo)與激發(fā)肌腱組織的自我愈合能力，抑制外在愈合，以松解組織粘連[8]。③熱效應(yīng)。沖擊波的聲波透皮傳導(dǎo)至體內(nèi)，振動(dòng)能量不斷被組織吸收，產(chǎn)生熱效應(yīng)，可改善組織局部微循環(huán)[9]。④鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用。沖擊波在髕股關(guān)節(jié)周圍對痛覺神經(jīng)感受器產(chǎn)生超刺激以降低神經(jīng)敏感性，提高痛閾值，以緩解疼痛[10]。⑤炎癥抑制作用。沖擊波可促進(jìn)代謝物吸收，加快局部血流，改善局部血供與低氧狀態(tài)，有利于減輕疼痛，促進(jìn)炎癥吸收[11]。姜德波等[12]采用體外沖擊波治療創(chuàng)傷后髕股關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)該法可緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，減輕髕骨腫大，改善膝關(guān)節(jié)功能。

激痛點(diǎn)針刺是在肌筋膜疼痛激痛點(diǎn)理論指導(dǎo)下主要針對肌肉筋膜疼痛疾病的一種針刺療法。激痛點(diǎn)針刺取穴是以牽涉痛規(guī)律定位激痛點(diǎn)的，激痛點(diǎn)的形成機(jī)制是肌肉因損傷造成肌纖維防御性收縮，肌纖維的短縮使細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，進(jìn)而導(dǎo)致局部缺血缺氧，從而刺激致痛物質(zhì)的釋放[13]。激痛點(diǎn)與傳統(tǒng)針灸中的阿是穴非常相似，研究發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)腧穴的解剖位置、得氣針感、主治功能等方面有一定重疊性[14]。針刺肌肉激痛點(diǎn)直接刺激滅活肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrp），使其去活化或損毀功能異常的神經(jīng)肌肉接頭處，阻斷乙酰膽堿釋放，降低肌緊張帶張力以緩解疼痛[15]。針刺激痛點(diǎn)時(shí)產(chǎn)生的局部肌肉抽搐反應(yīng)能降低肌纖維張力，被動(dòng)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[16]。針刺后的牽拉運(yùn)動(dòng)有助于使病變肌纖維產(chǎn)生等長收縮，緩解異常張力，解除硬結(jié)[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療3、6次后，兩組患者NRS評分、AROM、Lysholm評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組均低于同期對照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），提示在治療PFPS時(shí)聯(lián)合運(yùn)用沖擊波、激痛點(diǎn)針刺，可有效緩解患者疼痛癥狀，改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高臨床療效。本研究結(jié)果與馬彥韜等[18]研究結(jié)果相一致。本研究不足之處在于選取病例樣本數(shù)較少，且未行遠(yuǎn)期觀察隨訪，后續(xù)研究應(yīng)增加樣本量及跟蹤隨訪，以增加此治療方法在臨床的可行性、可復(fù)制性。