孟煥枝，李華，王瑞利

（北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）心內(nèi)科心功能室，北京 102100）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病又稱冠心病，是臨床高發(fā)的心血管疾病，當(dāng)血管發(fā)生狹窄、阻塞等病變后會導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而產(chǎn)生胸痛、胸悶、活動后加重等表現(xiàn)的心臟病。 冠心病包括無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死等類型，若不及時干預(yù)，將嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[1-2]。 目前，冠狀動脈造影檢查是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因冠狀動脈造影檢查會對患者身體造成一定損傷，加之對操作者技術(shù)要求較高、檢查費用高昂等因素，使其在臨床應(yīng)用中受到限制[3]。 運動平板試驗（TET）是無創(chuàng)性檢查方式，且操作簡單，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于冠心病患者的診斷中[4]。 鑒于此，本研究納入2019 年2 月—2021 年3 月我院收治的88 例疑似冠心病患者，分析TET 對冠心病的診斷價值，以期為臨床治療提供可靠的參考依據(jù)。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治的88 例疑似冠心病患者納為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：均伴有不同程度的胸悶、胸痛、氣短等臨床癥狀；均經(jīng)實驗室檢查及體格檢查；病歷資料齊全；對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。患韧嬖谛呐K手術(shù)史；存在除冠心病外的其他心臟疾病；合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；已接受放、化療治療；存在精神疾病，無法配合完成本次研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。男50 例，女38 例；年齡43～79 歲，平均年齡（61.58±3.60）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.54～29.73 kg/m2， 平均體質(zhì)量指數(shù)為 （25.64±0.53）kg/m2；高血壓33 例，糖尿病18 例。

1.2 方法

（1）TET 檢查：于入院3 d 內(nèi)進(jìn)行。采用ECGTABKN的TET 檢測系統(tǒng)， 要求所有患者在TET 檢查前24 h停止服用心血管藥物，12 h 內(nèi)嚴(yán)格避免劇烈的體力運動，2 h 內(nèi)嚴(yán)格禁煙、禁酒、禁食。 于運動前使用心電圖儀詳細(xì)記錄患者安靜狀態(tài)下12 導(dǎo)聯(lián)臥位及站立位心電圖， 并在過度通氣后30 s 再記錄1 次心電圖作為對照。 在試驗過程中若患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心絞痛，或心率＜20 次/min，或因體力不支無法堅持運動時方可停止。TET 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：①運動中（運動后）：心電圖顯示ST 段下移幅度＞0.1 mV，且持續(xù)時間超過2 min；②運動過程中出現(xiàn)典型心絞痛；③運動過程中出現(xiàn)心房顫動、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重的心率失常。

（2）冠狀動脈造影檢查：于TET 檢查后7 d 進(jìn)行。使用東芝公司生產(chǎn)Infinix NS C 型臂血管造影機，采用Judkins 法行左、右冠狀動脈造影檢查，行多角度、多體位選擇性投照，利用通用直徑法預(yù)估冠狀動脈血管及其分支狹窄程度。 冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：陽性為冠狀動脈狹窄程度≥50%，反之，為陰性。冠狀動脈狹窄程度分為輕度、中度、重度三種，其中輕度狹窄：管腔直徑狹窄50%～74%； 中度狹窄： 管腔直徑狹窄75%～90%；重度狹窄：管腔直徑狹窄91%～100%。

1.3 觀察指標(biāo)

分析疑似患者行TET 檢查及冠狀動脈造影的檢查結(jié)果， 并分析TET 檢查在不同病變血管數(shù)目中的陽性檢出率；對比單支與多支病變血管患者相關(guān)運動參數(shù)，包括峰值心率、運動時間、ST 段下移幅度、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間；以冠狀動脈造影檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析TET 在冠心病中的診斷價值，并計算TET與冠狀動脈造影檢查的一致性。 以n 表示總例數(shù)，a表示真陽性，b 表示假陽性，c 表示假陰性，d 表示真陰性。 靈敏度=a/（a+c），特異度=d/（b+d），準(zhǔn)確度=（a+d）/n，陽性預(yù)測值=a/（a+b），陰性預(yù)測值=d/（c+d）。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 TET 檢查及冠狀動脈造影檢查結(jié)果

88 例疑似患者中， 經(jīng)冠狀動脈造影檢查共檢出陽性67 例，陰性21 例；單支病變血管33 例，兩支病變血管26 例，三支病變血管29 例。 TET 檢出陽性65例，陰性23 例，其中陽性患者中存在單支病變血管的共20 例，占比為60.61%（20/33）；兩支病變血管共19例，占比為73.08%（19/26）；三支病變血管共26 例，占比為89.66%（26/29）。 TET 陽性中的三支病變血管的檢出率高于單支及兩支病變血管檢出率。

2.2 單支與多支病變血管患者運動參數(shù)比較

多支病變血管患者峰值心率低于單支病變血管患者，運動時間、ST 段下移出現(xiàn)時間均短于單支病變血管患者，ST 段下移持續(xù)時間長于單支病變血管患者，ST 段下移幅度大于單支病變血管患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 單支與多支病變血管患者的運動參數(shù)比較（±s）

表1 單支與多支病變血管患者的運動參數(shù)比較（±s）

病變血管單支（n=33）多支（n=55）t 值P 值峰值心率（次/min）運動時間（s）ST 段下移幅度（mm）ST 段下移出現(xiàn)時間（s） ST 段下移持續(xù)時間（s）143.05±16.23 130.02±13.75 4.020 0.000 369.05±85.42 288.46±14446 6.885 0.000 2.20±0.86 2.96±0.94 3.789 0.000 254.13±82.37 198.76±58.24 3.686 0.000 234.05±72.15 356.88±80.23 7.214 0.000

2.3 TET 在冠心病中的診斷價值

TET 在冠心病診斷中的靈敏度為89.55%（60/67），特異度為76.19%（16/21），準(zhǔn)確度為86.36%（76/88）， 陽性預(yù)測值為92.31%（60/65）， 陰性預(yù)測值為69.57%（16/23）。見表2。kappa 檢驗顯示：TET 與冠狀動脈造影檢查的一致性尚可（kappa=0.637，P=0.000）。

表2 TET 在冠心病中的診斷結(jié)果（n）

3 討 論

近年來，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，若搶救不及時，將有23%～35%的患者發(fā)生猝死，對其生命安全構(gòu)成威脅。冠狀動脈粥樣硬化是引發(fā)冠心病的重要因素，會引起管腔狹窄、堵塞，造成冠狀動脈血流及心肌需求間的不平衡，從而形成心肌缺血性損害[5-6]。為改善患者病情、促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，盡早明確患者的病情程度尤為重要。

冠狀動脈造影檢查是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其將特殊導(dǎo)管經(jīng)橈動脈處穿刺后插入至冠狀動脈開口，隨后將造影劑注入冠狀動脈， 詳細(xì)記錄顯影過程，從而判斷冠狀動脈是否發(fā)生病變[7-8]。 雖該檢查能夠全程觀察冠狀動脈狹窄程度， 但因其屬于有創(chuàng)操作、檢查費用高、風(fēng)險大，在基層醫(yī)院操作難度較大，使冠狀動脈造影檢查在臨床應(yīng)用中存在局限性[9]。 本研究結(jié)果顯示，88 例疑似患者中，經(jīng)冠狀動脈造影檢查共檢出陽性67 例，陰性21 例；TET 檢出陽性65 例，陰性23 例。 TET 陽性中的三支病變的檢出率高于雙支病變及單支病變；多支病變血管患者的峰值心率低于單支病變血管患者，運動時間、ST 段下移出現(xiàn)時間均短于單支病變血管患者，ST 段下移持續(xù)時間長于單支病變血管患者，ST 段下移幅度大于單支病變血管患者 （P ＜0.05）；TET 在 冠 心 病 診 斷 中 的 靈 敏 度 為89.55%，特異度為76.19%，準(zhǔn)確度為86.36%，陽性預(yù)測值為92.31%，陰性預(yù)測值為69.57%。kappa 檢驗顯示：TET 與冠狀動脈造影檢查的一致性尚可（kappa=0.637，P=0.000），表明TET 在冠心病鑒別診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價值，依據(jù)其各指標(biāo)變化能夠有效判斷患者的病情變化， 為臨床診療提供可靠的參考依據(jù)。 分析其原因可知，TET 為心電圖負(fù)荷試驗中常見類型，是目前診斷冠心病常用的輔助手段，其試驗原理在于通過增加患者的運動量， 觀察患者心電圖變化，具有操作簡單、安全性高、無創(chuàng)性等特點，為冠心病的初步診斷提供科學(xué)參考[10-11]。 但本研究中仍出現(xiàn)假陽性及假陰性病例，其中假陽性病例可能與部分患者冠心病癥狀發(fā)生源于微血管病變，或因女性雌激素影響下引發(fā)的自主神經(jīng)功能失調(diào)后造成非冠心病ST-T 異常有關(guān)。 而假陰性病例的發(fā)生可能是因為冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的建立，或某些單支病變狹窄程度較輕，缺血范圍較小，病變進(jìn)展緩慢，運動時無明顯癥狀表現(xiàn)，當(dāng)運動量不足時，部分患者在未達(dá)到目標(biāo)心率時提前終止試驗；或因患者長時間受高血壓、心肌肥大等病癥影響，導(dǎo)致心電圖發(fā)生異常改變[12]。

綜上所述，TET 在冠心病診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價值，與冠狀動脈造影相比具有無創(chuàng)性、操作簡單等優(yōu)勢，更適用于基層醫(yī)院，可將其作為冠心病高危人群篩查的重要方法，值得推廣應(yīng)用。