葉經(jīng)緯，張立，孫健，沈鳥松

（蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇張家港 215600）

重癥顱腦外傷屬于機體耗能較大的一類疾病，患者傷后多處于高分解應(yīng)激狀態(tài)，耗能約為正常人的10倍，腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等炎癥因子均在其高應(yīng)激狀態(tài)中呈現(xiàn)高表達，導(dǎo)致患者對營養(yǎng)成分、能量的需求與健康狀態(tài)下相比較大，而合理選擇營養(yǎng)支持方式對其康復(fù)質(zhì)量的提升、炎癥反應(yīng)的抑制有重要意義[1]。既往常用的腸外營養(yǎng)支持雖可利用中心靜脈輸液的方式維持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定，但長期應(yīng)用或難以充分鍛煉到患者的胃腸功能；與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠較好地鍛煉到個體胃腸道功能，阻止病菌移位[2]。于重癥顱腦外傷患者傷后早期合理應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持或有助于全面改善其機體高應(yīng)激狀態(tài)，同時促進消化功能恢復(fù)?；诖?，本研究選擇2017年2月—2020年11月本院神經(jīng)外科接收的106例重癥顱腦外傷患者為對象，分析早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對其康復(fù)質(zhì)量、炎癥因子水平的影響，旨在為臨床重癥顱腦外傷早期治療提供建議，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經(jīng)外科接收的106例重癥顱腦外傷患者為研究對象，采取隨機數(shù)表法將其分為對照組（n=53）及觀察組（n=53）。對照組中男31例，女22例；年齡為27～51（38.14±6.15）歲；病癥：13例為顱骨骨折，11例為腦挫裂傷，8例為腦內(nèi)血腫，9例為硬腦膜外血腫，12例為硬腦膜下血腫。觀察組中男33例，女20例；年齡為27～52（39.09±6.04）歲；病癥：13例為顱骨骨折，12例為腦挫裂傷，7例為腦內(nèi)血腫，11例為硬腦膜外血腫，10例為硬腦膜下血腫。兩組患者的各項一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)此次前瞻性研究開展，患者家屬均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《第4版美國重型顱腦損傷診療指南》中重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）低于8分；出現(xiàn)意識障礙、昏迷等典型癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計生存期不少于14 d；合并顱腦部位惡性腫瘤、神經(jīng)功能障礙者；合并腸梗阻、小腸缺血等消化道癥狀者。

1.2 方法

入院即為兩組患者提供降顱壓、護腦、抗酸、抗感染、穩(wěn)定內(nèi)循環(huán)等常規(guī)治療。

對照組于傷后1 d采用腸外營養(yǎng)支持，使用脂肪乳劑、葡萄糖等作為營養(yǎng)輸注成分，基于患者當(dāng)前所需熱量進行中心靜脈導(dǎo)管輸注，維持腸外營養(yǎng)劑輸注量為所需熱量的50%。后續(xù)視患者營養(yǎng)狀況恢復(fù)情況，轉(zhuǎn)為鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

觀察組于傷后1～2 d開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用14號鼻導(dǎo)管持續(xù)泵注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030012，規(guī)格：0.75 kcal/mL]，初始泵注速度控制在30 mL/h，48 h后泵注速度上調(diào)至80～100 mL/h，每泵注5 h后休息1 h，檢查患者胃殘余量，根據(jù)胃殘余量調(diào)節(jié)泵注速度。胃殘余量不超過100 mL可加快泵注速度，胃殘余量100～200 mL可維持目前的泵注速度，若>200 mL則減慢泵注速度。定期清理患者口、鼻腔分泌物，確保患者無誤吸、反流，一旦出現(xiàn)誤吸或反流需及時進行胃腸減壓，若患者出現(xiàn)腸梗阻、頻繁腹瀉等不良反應(yīng)則暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持直至癥狀緩解后重新開始。早期應(yīng)對合并糖尿病者的血糖值進行密切監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果合理調(diào)節(jié)患者營養(yǎng)支持治療期間的胰島素用量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的微型營養(yǎng)評定法（MNA）評分及炎癥因子水平，并比較兩組的營養(yǎng)狀況。（1）MNA評分從人體測量（體質(zhì)量指數(shù)、小腿圍等）、整體評定（居住方式、活動能力、疾病情況等）、膳食評定（消化功能、進餐頻次等）及受測者對自身營養(yǎng)狀況的評估4個方面對患者營養(yǎng)狀況進行評價，分值范圍0～30分，17分為分界值，低于17分則確定為營養(yǎng)不良，17分以上者，分數(shù)與營養(yǎng)狀況成正比[4]。（2）分別于治療前1 d、出院當(dāng)日，抽取兩組空腹外周靜脈血3 mL，6 000 r/min離心12 min，提取上清后，使用全自動血液分析儀（廣州?？松锟萍加邢薰荆珽H8530型，粵械注準(zhǔn)20152401250），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）水平。（3）采用全自動血液分析儀以比色法檢測血紅蛋白（Hb）含量，采用雙縮脲法檢測血清總蛋白（TP）水平；采用流式細胞儀（北京指真生物科技有限公司，CytoFocus421型，京械注準(zhǔn)20212220543）檢測外周血淋巴細胞計數(shù)（PBL）水平。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。年齡、MNA評分等計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；性別等計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MNA評分比較

治療前1 d，兩組的MNA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出院當(dāng)日，兩組的MNA評分均高于治療前1 d，且觀察組評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后MNA評分比較[(±s），分]

表1 兩組治療前后MNA評分比較[(±s），分]

組別治療前1 d 出院當(dāng)日t值 P值觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值19.78±1.45 19.76±1.48 0.048 0.953 26.74±1.57 24.75±1.38 4.760 0.008 16.283 12.330 0.000 0.000

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較

治療前1 d，兩組的TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出院當(dāng)日，兩組的各項炎癥因子水平均低于治療前1 d，且觀察組各項因子水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較[（±s），mmol/L]

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較[（±s），mmol/L]

注:與同組治療前1 d相比，#P＜0.05

組別TNF-α治療前1 d 出院當(dāng)日IL-6治療前1 d 出院當(dāng)日IL-8治療前1 d 出院當(dāng)日觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值21.80±4.37 21.73±4.25 0.057 0.941 8.60±0.78#9.16±0.62#2.810 0.035 7.28±1.52 7.24±1.63 0.090 0.882 2.48±0.51#3.08±0.52#4.119 0.018 5.18±0.29 5.19±0.26 0.128 0.815 2.23±0.81#3.17±0.67#4.471 0.013

2.3 兩組營養(yǎng)狀況比較

治療前1 d，兩組的TP、PBL、Hb水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出院當(dāng)日，兩組的各項指標(biāo)水平均高于治療前1 d，且觀察組各項指標(biāo)水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較(±s）

表3 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較(±s）

注:與同組治療前1 d相比，*P＜0.05

組別TP（g/L）治療前1 d 出院當(dāng)日PBL（×109/L）治療前1 d 出院當(dāng)日Hb（g/L）治療前1 d 出院當(dāng)日觀察組（n=53）對照組（n=53）t值P值55.14±12.92 54.80±13.01 0.093 0.879 78.15±12.52*66.56±11.30*3.436 0.029 0.62±0.31 0.61±0.39 0.100 0.865 3.94±0.51*3.42±0.48*3.712 0.025 104.39±14.52 104.57±14.72 0.044 0.957 136.47±13.18*127.58±12.04*2.490 0.042

3 討 論

重癥顱腦外傷患者傷后處于高應(yīng)激狀態(tài)，組織代謝較旺盛且免疫機制較弱，較易繼發(fā)炎癥反應(yīng)；若此類病理性反應(yīng)未得以控制，往往會導(dǎo)致患者能量消耗劇增、蛋白質(zhì)丟失量上升，破壞腸道屏障功能，加劇細菌移位，形成惡性循環(huán)[5]。盡快阻止腸道細菌移位、降低患者炎癥反應(yīng)水平、增強患者免疫力是防止其后期繼發(fā)感染及多器官功能損傷的關(guān)鍵，而早期營養(yǎng)支持治療常被作為改善微循環(huán)的重要手段。本研究就早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥顱腦外傷治療中的效果進行分析，發(fā)現(xiàn)該治療在抑制炎癥反應(yīng)、改善營養(yǎng)狀況及預(yù)后質(zhì)量等方面作用顯著。

3.1 對炎癥反應(yīng)的影響

重癥顱腦外傷患者傷后早期會受到腦組織損傷的影響，出現(xiàn)免疫系統(tǒng)抗原異常激活的情況，進而形成強烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子過量產(chǎn)生，介導(dǎo)級聯(lián)炎癥反應(yīng)、加劇繼發(fā)性腦損傷相關(guān)癥狀[6]。由此可見，防治繼發(fā)性腦損傷的形成與發(fā)展，需要為患者提供充分的能量支持，以維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定性，阻止免疫系統(tǒng)抗原異?；罨?。早期應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持雖能起到營養(yǎng)成分補充的效果，但長期依賴靜脈輸注通道可導(dǎo)致腸黏膜萎縮，破壞腸道抑菌屏障，不利于抑制炎癥反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)較符合人體生理特點，于傷后1 d即開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療有利于患者胃腸道盡早吸收營養(yǎng)素，促使所吸收的營養(yǎng)物質(zhì)推動受損腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)改善，滿足機體免疫系統(tǒng)的能量需求，防止相關(guān)抗原異常激活導(dǎo)致內(nèi)毒素、菌群移位[7]。在機體營養(yǎng)需求得以滿足的情況下，高應(yīng)激損傷所導(dǎo)致的免疫紊亂癥狀得以糾正，免疫應(yīng)答功能獲得合理調(diào)節(jié)，機體免疫機制恢復(fù)正常后，炎癥因子活性自然得到抑制。本研究中，觀察組治療后的各項炎癥因子水平均低于對照組，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可抑制重癥顱腦外傷患者的炎癥反應(yīng)。

3.2 對營養(yǎng)狀況的影響

重癥顱腦外傷所致高應(yīng)激狀態(tài)會加速機體蛋白質(zhì)流失，同時破壞免疫平衡，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，擾亂微循環(huán)，損害胃腸道屏障功能，阻礙營養(yǎng)底物經(jīng)小腸黏膜進入血循環(huán)[8]。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠?qū)δc道起到刺激作用，這對于調(diào)節(jié)機體胃腸激素分泌水平有積極意義；在腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸激素水平進行調(diào)節(jié)后，腸道物質(zhì)代謝、血液灌注均獲得改善，重癥顱腦外傷所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)不易對腸黏膜造成不利影響，腸道抑菌屏障逐漸得以修復(fù)，進而可有效阻止細菌的定植或移位，同時促進營養(yǎng)底物經(jīng)修復(fù)后的腸黏膜進入血循環(huán)，逐漸改善患者營養(yǎng)狀況。在營養(yǎng)狀況得到改善后，患者身體代謝能量需求得以滿足，創(chuàng)傷所導(dǎo)致的內(nèi)循環(huán)紊亂、功能減退等均能夠通過營養(yǎng)輸注得到糾正，腦部高應(yīng)激狀態(tài)自然得以改善，患者可盡快開展相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練，這對于改善患者預(yù)后有重要意義。本研究中，觀察組治療后的各項營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平及MNA評分均高于對照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)可提升重癥顱腦外傷患者的康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，重癥顱腦外傷患者采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)可抑制其血清炎癥因子活性，同時改善其營養(yǎng)狀況和預(yù)后，提升康復(fù)質(zhì)量，值得臨床推廣使用。