劉培霞，陳靖濤

（陽(yáng)光融和醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東濰坊 261000）

腦梗死在臨床上發(fā)病率較高，也可以稱之為缺血性腦卒中。急性腦梗死主要是由頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致，其中臨床患病率較高的是大腦動(dòng)脈閉塞和重度狹窄，而大腦動(dòng)脈狹窄和閉塞均對(duì)患者預(yù)后有一定影響。研究顯示[1]，側(cè)支循環(huán)狀況與大腦動(dòng)脈狹窄和閉塞患者預(yù)后緊密相關(guān)。腦灌注能夠直接反映出患者腦組織血供狀況，臨床上通常采用CT血管造影（CTA）結(jié)合磁共振腦灌注加權(quán)成像（PWI）檢查方法評(píng)估患者各項(xiàng)情況?；诖耍狙芯恐荚诜治龃竽X中動(dòng)脈重度狹窄及閉塞患者側(cè)支循環(huán)及核磁共振腦灌注成像（PWI）評(píng)估與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月陽(yáng)光融和醫(yī)院收治的124例大腦中動(dòng)脈重度狹窄及閉塞患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者側(cè)支循環(huán)狀況的不同分為良好組和不良組，各62例。良好組患者中男性31例，女性31例；年齡61~82歲，平均年齡（72.29±7.34）歲；并發(fā)癥：高血壓31例，糖尿病6例。不良組患者中男性32例，女性30例；年齡60~81歲，平均年齡（71.86±7.38）歲；并發(fā)癥：高血壓30例，糖尿病7例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)陽(yáng)光融和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腦動(dòng)脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范（2014版）：北京市綜合醫(yī)院（二級(jí)及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）適用》[2]中關(guān)于大腦中動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者入院后6.5 h內(nèi)發(fā)生一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等相應(yīng)癥狀，采用顱腦MRI平掃、大腦中動(dòng)脈經(jīng)CT頭頸動(dòng)脈血管成像確診為左（或右）側(cè)狹窄或閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在核磁共振檢查禁忌證；②合并意識(shí)障礙或精神障礙，無(wú)法正常溝通者；③合并肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害。

1.2 檢查方法 CTA：選用CT設(shè)備（GE公司，型號(hào)：Revolutin256排）開(kāi)展CTA檢查：管電壓120 kV，管電流200~600 mAs，螺距：0.992∶1，掃描層厚為0.625 mm，窗寬窗位分別為800、100。將掃描完的圖像傳至CT后處理工作站（AW4.6），選用后處理軟件Carotid Vertebral Analysis對(duì)血管進(jìn)行處理分析。CTA造影劑選用艾蘇顯碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067895，規(guī)格：20 mL∶13.56 g），造影劑用量0.6~0.8 mL/kg，注射速度4~5 mL/s。PWI：選用MRI 3.0T磁共振成像系統(tǒng)[GE通用電氣（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：Discovory 750W]開(kāi)展檢查，采用頭頸聯(lián)合32通道線圈，掃描序列：OAX（DWI、T2Propeller、T1 Flair和T2Flair）、Sag（T2WI）和磁共振腦灌注加權(quán)成像（PWI）（TR=1 800，TE=30，共掃描50期）。MRI造影劑為釓特酸葡胺，用量15 mL，注射速度4~5 mL/s。檢查完畢后，將獲得圖像傳至PACS和工作站（AW4.6），由科室兩位高年資主治醫(yī)師將掃描的圖像利用FUNCTOOL BRAINSTAT軟件進(jìn)行處理，獲得診斷所需灌注圖像和數(shù)據(jù)，并將其傳至PACS進(jìn)行疾病診斷。對(duì)所有患者均隨訪90 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者健肢與患肢腦灌注參數(shù)。包括：腦血容量（CBV）標(biāo)準(zhǔn)化后得到相對(duì)腦血容量（rCBV），腦血流量（CBF）標(biāo)準(zhǔn)化后得到相對(duì)腦血流量（rCBF），平均通過(guò)時(shí)間（MTT）標(biāo)準(zhǔn)化后得到相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間（rMTT），達(dá)峰時(shí)間（TTP）標(biāo)準(zhǔn)化后得到相對(duì)達(dá)峰時(shí)間（rTTP）[3]。②比較兩組患側(cè)NIHSS評(píng)分和MRS評(píng)分。通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[4]與腦卒中改良Rankin量表（mRS）評(píng)分[5]評(píng)估患者腦卒中發(fā)生情況。NIHSS評(píng)分滿分42，最低分0分，患者評(píng)估所得分?jǐn)?shù)越低，說(shuō)明腦神經(jīng)受損害越輕。mRS評(píng)分最低分0分，滿分6分，mRS評(píng)分≤2分認(rèn)為預(yù)后效果良好，mRS評(píng)分＞2分認(rèn)為預(yù)后效果不良。③比較兩組患者不良事件發(fā)生率。不良事件即患者在出院90 d后，再次發(fā)生腦梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健肢與患肢腦灌注參數(shù)比較 良好組患者患側(cè)的rMTT、rTTP值均高于健側(cè)，rCBF值低于健側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。不良組患者患側(cè)的rMTT、rTTP、rCBV值均高于健側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者患側(cè)rTTP、rCBF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；良好組患者患側(cè)rMTT、rCBV值均低于不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者健側(cè)與患側(cè)腦灌注參數(shù)比較（）

表1 兩組患者健側(cè)與患側(cè)腦灌注參數(shù)比較（）

注：rMTT：相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間；rTTP：相對(duì)達(dá)峰時(shí)間；rCBV：相對(duì)腦血容量；rCBF：相對(duì)腦血流量。

組別 例數(shù) 參數(shù) 健側(cè) 患側(cè) t值 P值良好組 62 rMTT 1.04±0.13 1.30±0.23 -7.749 ＜0.05 rTTP 0.89±0.15 1.30±0.22 -12.124 ＜0.05 rCBV 1.20±0.17 1.21±0.19 -0.309 ＞0.05 rCBF 1.18±0.13 0.98±0.12 8.901 ＜0.05不良組 62 rMTT 1.05±0.14 1.35±0.15 -11.513 ＜0.05 rTTP 1.03±0.11 1.26±0.21 -7.639 ＜0.05 rCBV 1.16±0.17 1.32±0.19 -4.942 ＜0.05 rCBF 1.17±0.13 1.16±0.13 0.428 ＞0.05

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較 治療7 d后，兩組患者NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分均低于入院時(shí)，且良好組低于不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS與MRS評(píng)分比較（）

表2 兩組患者NIHSS與MRS評(píng)分比較（）

注：與同組入院時(shí)比較，*P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表；mRS：腦卒中改良Rankin量表。

mRS評(píng)分入院時(shí) 治療7 d后 入院時(shí) 治療7 d后良好組 62 5.01±1.25 1.70±1.38* 4.85±1.09 1.48±1.02*不良組 62 5.84±1.19 2.98±1.29* 5.69±1.26 2.79±1.48*t值 -3.787 -5.335 -3.970 -5.739 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 出院90 d后，不良組再次出現(xiàn)腦梗死的患者有10例（16.13%），良好組有3例（4.84%），良好組患者出院90 d后不良事件發(fā)生率低于不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.211，P＜0.05）。

3 討論

在我國(guó)非心源性腦卒中患者中，顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞疾病患者大約有45.67%，最為常見(jiàn)的是大腦中動(dòng)脈重度狹窄疾病[6]。有研究顯示，若患者側(cè)支循環(huán)良好，可以改善缺血性腦卒中患者的預(yù)后狀態(tài)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]。人類腦側(cè)支是由三級(jí)側(cè)支循環(huán)建立起來(lái)的，如果人體大腦出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞或者動(dòng)脈狹窄，主要由新生血管及顱內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行代償供血，軟腦膜側(cè)支最為重要。側(cè)支循環(huán)有助于保護(hù)缺血腦組織，與腦卒中預(yù)后及梗死后神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)[8-9]。

CTA是通過(guò)CT引導(dǎo)下分析人體血流變化狀況，能夠清晰反映血流情況；而PWI通過(guò)給患者團(tuán)注釓對(duì)比劑，對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行不間斷動(dòng)態(tài)掃描，在腦灌注處理軟件下得到時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線，通過(guò)數(shù)學(xué)模型獲得腦灌注參數(shù)，能夠在早期較為敏銳地顯現(xiàn)出人體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生的變化，反映患者血流灌注情況[10-11]，間接反映其微血管分布狀況。腦灌注主要有以下幾種參數(shù)：CBV是人體100克腦組織血液含量；CBF是指在單位時(shí)間（min）內(nèi)，流入每百克腦組織的血流量；MTT是指不同路徑中的血液停留在腦組織中的時(shí)間；TTP是指對(duì)腦組織進(jìn)行觀察時(shí)，從造影劑到達(dá)成像腦區(qū)開(kāi)始，至造影劑達(dá)到最大量的時(shí)間。本研究顯示，良好組患者患側(cè)的rMTT、rTTP值均高于健側(cè)，rCBF值低于健側(cè)值；不良組患者患側(cè)的rMTT、rTTP、rCBV值均高于健側(cè)；良好組患者患側(cè)rMTT、rCBV值均低于不良組。本研究結(jié)果中患者灌注參數(shù)改變是因?yàn)榛颊吣X部組織本身在腦血管出現(xiàn)狹窄時(shí)采取的調(diào)節(jié)機(jī)制使腦局部血管擴(kuò)張，以達(dá)到增加腦組織血容量的代償目的，保證腦組織灌注維持正常水平。如果患者腦部血管狹窄狀況持續(xù)加重，通過(guò)代償作用不能維持正常rCBV，腦灌注將會(huì)持續(xù)降低；低灌注一定程度后rCBV開(kāi)始逐漸下降，加重患者腦梗死狀況[12-13]。rMTT表示血液通過(guò)體素脈管系統(tǒng)所有時(shí)間的平均值，會(huì)因血液路徑差異而不同。側(cè)支循環(huán)代償機(jī)能減弱造成血管對(duì)比劑的減少；但患者腦組織低灌注時(shí)容易出現(xiàn)的代償性擴(kuò)張，會(huì)使得腦組織微循環(huán)阻力相對(duì)下降，因此，對(duì)比劑在側(cè)支循環(huán)良好時(shí)通過(guò)時(shí)間短，而當(dāng)側(cè)支循環(huán)減少時(shí)，對(duì)比劑通過(guò)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，也就表示患者rCBV降低[14-15]。因此，患者大腦中側(cè)支循環(huán)保持良好狀態(tài)，其因動(dòng)脈重度狹窄血流動(dòng)力帶來(lái)?yè)p害也會(huì)減輕。

患者血管狹窄嚴(yán)重及側(cè)支循環(huán)較少情況下，患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)將顯著上升，因此，側(cè)支循環(huán)的建立在評(píng)估急性缺血性腦梗死預(yù)后中扮演著重要的角色。缺血性腦梗死的核心大小與預(yù)后緊密相連，會(huì)影響患者血管再通和神經(jīng)功能損傷修復(fù)，進(jìn)而對(duì)于患者臨床預(yù)后有重要影響。本研究結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)不良組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分與mRS評(píng)分均高于良好組；在治療7 d后，兩組患者的NIHSS評(píng)分與mRS評(píng)分均顯著下降，且良好組低于不良組。上述結(jié)果表明，通過(guò)側(cè)支循環(huán)檢測(cè)，可以使患者循環(huán)系統(tǒng)功能逐漸恢復(fù)，避免患者出現(xiàn)神經(jīng)功能持續(xù)損傷。就兩組患者終點(diǎn)事件發(fā)生概率而言，良好組低于不良組，證實(shí)患者側(cè)支循環(huán)良好對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義。

綜上所述，良好的腦灌注狀態(tài)和側(cè)支循環(huán)對(duì)大腦中動(dòng)脈重度狹窄及閉塞患者病情改善有重要價(jià)值，大腦中動(dòng)脈閉重側(cè)支循環(huán)不良，會(huì)導(dǎo)致患者血流灌注受到嚴(yán)重影響，不利于患者疾病恢復(fù)，采用CTA能夠監(jiān)測(cè)出患者側(cè)支循環(huán)形態(tài)，通過(guò)PWI可以觀察患者腦灌注情況，通過(guò)提供血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)信息，醫(yī)護(hù)人員能夠側(cè)面了解到腦組織側(cè)支循環(huán)概況，而相應(yīng)可以給予患者改善側(cè)支循環(huán)藥物，有利于患者疾病的早日康復(fù)。