劉玲玲

（七臺河市人民醫(yī)院藥劑科，黑龍江七臺河 154600）

具有抗精神病作用的氯氮平對急性精神分裂癥、慢性精神分裂癥及相應亞型均具有顯著的臨床療效，既可以有效減輕陰性及陽性癥狀，又可以對精神分裂癥相關焦慮、抑郁等情感癥狀產生顯著改善效果[1]。然而不可忽視的是，氯氮平雖然療效顯著，但安全性卻不甚理想，患者用藥后容易出現抗膽堿能反應、癲癇、血糖升高、尿失禁、肥胖、心律失常、惡性綜合征等不良反應，不僅使氯氮平的臨床應用價值受到限制，還有可能危及患者生命[2]。對于這種情況，臨床需要了解哪些因素可以引發(fā)不良反應，進而給予針對性干預，以降低不良反應的發(fā)生風險。本研究觀察精神病患者服用氯氮平后所出現的心臟不良反應情況，分析引發(fā)心臟不良反應的危險因素，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2022年2月七臺河市人民醫(yī)院接受氯氮平治療的100例精神性疾病患者為研究對象進行回顧性分析，根據患者是否發(fā)生心臟不良反應分為發(fā)生組（20例）和未發(fā)生組（80例）。發(fā)生組患者中男性13例，女性7例；年齡29~69歲，平均年齡（49.87±13.16）歲；病程8個月~3年，平均病程（1.64±0.57）年；疾病類型：精神分裂癥14例，躁狂癥4例，雙相情感障礙2例；吸煙史12例；同時患有糖尿病者9例，同時患有高血壓者6例。未發(fā)生組患者中男性43例，女性37例；年齡28~70歲，平均年齡（49.79±13.28）歲；病程9個月~3年，平均病程（1.67±0.53）年；疾病類型：精神分裂癥48例，躁狂癥21例，雙相情感障礙11例；吸煙史48例；同時患有糖尿病者32例，同時患有高血壓者16例。兩組患者年齡、病程、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經七臺河市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《成年精神病與精神分裂癥患者的管理：NICE最新指南概要》[3]中躁狂癥、精神分裂癥等精神性疾病的診斷標準，并經臨床檢查確診；②對氯氮平無過敏史；③同種疾病患者氯氮平使用方法相同；④臨床資料完整；⑤非高齡患者。排除標準：①肝、心、腎、肺、脾功能異常；②因甲狀腺功能亢進等其他疾病導致心臟功能異常者；③同時使用β受體阻滯劑等藥物者；④患有神經性疾??；⑤患有惡性腫瘤等嚴重疾??；⑥中途退出研究者。

1.2 研究方法 ①評估患者心臟不良反應發(fā)生情況，心臟毒性反應高低可結合心臟超聲檢查左室射血分數的結果，世界衛(wèi)生組織對心臟不良反應的等級劃分標準。具體為：Ⅰ級：癥狀表現無異常但心臟征象不正常；Ⅱ級：心功能不足問題存在但多為短暫出現，不必治療；Ⅲ級：患者有明顯癥狀表現、心功能不足但經過治療可顯著緩解；Ⅳ級：心功能不足且癥狀明顯，治療后無明顯改善[4]。心臟節(jié)律正常為0級；休息時發(fā)生竇性心動過速、心室率達到100次/min則心臟節(jié)律為Ⅰ級；發(fā)生房性心律失常且單灶有室性期外收縮則心臟節(jié)律為Ⅱ級；發(fā)生多灶室性期外收縮則心臟節(jié)律為Ⅲ級[5]。②將發(fā)生心臟不良反應和未發(fā)生心臟不良反應的患者分別納入發(fā)生組和未發(fā)生組，比較一般資料，如年齡、性別、基礎性疾病合并情況、吸煙史等；比較氯氮平的用法、用量、血藥濃度高低，氯氮平給藥前是否已服用過其他抗精神病藥物、應用氯氮平的是否同時使用其他心血管病藥物或抗精神病藥物，分析引發(fā)心臟不良反應的原因。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計心臟不良反應的類型。②分析引發(fā)心臟不良反應的原因。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，相關因素分析采用多因素Logistic分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心臟不良反應類型 20例患者中有傳導阻滯7例（35%），室性期前收縮13例（65%）。

2.2 氯氮平治療精神性疾病所致心臟不良反應的單因素分析 發(fā)生組血藥濃度為350~ 600 μg/L和600 μg/L以上的患者占比高于未發(fā)生組，服藥劑量為401~600 mg/d和600 mg/d以上的患者占比高于未發(fā)生組，聯用其他抗精神病藥物、治療前已用其他抗精神病藥物的患者占比高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、病程、聯用其他心血管藥物比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 氯氮平治療精神性疾病所致心臟不良反應的單因素分析

2.3 氯氮平治療精神性疾病所致心臟不良反應的多因素Logistic分析 多因素Logistic分析結果顯示，血藥濃度超標、過量服用氯氮平、多種抗精神病藥物、使用氯氮平前已采取抗精神病治療是導致心臟不良反應發(fā)生的危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 氯氮平治療精神性疾病所致心臟不良反應的多因素Logistic分析結果

3 討論

作為代表性的抗精神病藥物，氯氮平可以阻滯神經細胞中的多巴胺受體及5-羥色胺受體，從而達到減輕患者興奮躁動、改善患者妄想和幻覺癥狀的目的[6]。臨床雖然將其應用于躁郁癥、雙向情感障礙、精神分裂癥等精神病的治療，但其安全性一直存在爭議，許多臨床工作者都認為氯氮平引起的不良反應較多且明顯，不適合在臨床上推廣應用[7]。氯氮平常見的不良反應主要有血糖升高、癲癇、肥胖、尿失禁、心律失常等，以往的研究中，最常出現的不良反應是粒細胞缺乏癥，但近年越來越多的研究顯示，心臟不良反應的發(fā)生率不斷升高[8]。研究結果指出，出現的心臟不良反應的20例病患中有傳導阻滯7例，室性期前收縮13例?？梢娐鹊剿滦呐K不良反應中，傳導阻滯和室性期前收縮造成的結果是最嚴重的[9]。心律波動不僅可以用于心臟不良反應的評估，還能用于藥物潛在危險的評估。氯氮平具備的抗膽堿作用能夠使自主神經功能紊亂，使心律波動出現異常，導致心動過速的發(fā)生，而心動過速是常見的心臟不良反應，若是程度過于嚴重，將有可能提高心肌缺血患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死甚至是心力衰竭的風險，嚴重情況下甚至危及患者生命[10]。氯氮平可以對心肌細胞中的α1-腎上腺受體進行抑制，引發(fā)奎尼丁樣復極障礙，導致傳導阻滯的發(fā)生[11]。

本研究顯示，發(fā)生組患者血藥濃度為350~600 μg/L血藥濃度和600 μg/L以上血藥濃度的患者占比、服藥劑量為401~600 mg/d和600 mg/d以上的患者占比、聯用多種抗精神病藥物、使用氯氮平前已采取抗精神病治療的患者占比均高于未發(fā)生組；多因素Logistic分析顯示，血藥濃度超標、過量服用氯氮平、聯用多種抗精神病藥物、使用氯氮平前已采取抗精神病治療是氯氮平所致心臟不良反應的主要危險因素。其中，隨著血藥濃度升高，氯氮平與血漿蛋白發(fā)生反應、在血漿中游離的量就越高，而血藥濃度高通常意味著服藥劑量大，正常情況下，氯氮平的使用劑量應控制在男性400 mg/d和女性300 mg/d以內，若是服藥量較大，會增加不良反應的發(fā)生風險；若聯用多種抗精神病藥物，或在使用 氯氮平前患者已經接受抗精神病治療，則會使心臟負擔進一步增加，進而提高心臟不良反應的發(fā)生風險。

綜上，血藥濃度超標、過量服用氯氮平、聯用多種抗精神病藥物、使用氯氮平前已采取抗精神病治療均可使精神病患者有更高的概率發(fā)生心臟不良反應，因此，臨床應加強對氯氮平用藥的管理，以提高用藥安全性。