王恩智

（章丘區(qū)人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，山東濟(jì)南 250200）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femur fracture，IFF）在臨床十分常見(jiàn)，老年人受自身機(jī)體功能減退的影響，且易發(fā)生骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP），是IFF的高發(fā)群體[1]。目前，內(nèi)固定手術(shù)是治療老年IFF的首選方式，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)具有固定牢靠、主釘切出率低等優(yōu)勢(shì)，已在臨床得到了廣泛的應(yīng)用[2]。然而，老年人外側(cè)壁骨質(zhì)量偏低，能夠影響內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，加之此群體多伴有OP，降低了骨質(zhì)承受力與強(qiáng)度，極大程度干擾了骨折愈合進(jìn)程和預(yù)后效果[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，骨密度與年齡等危險(xiǎn)因素能夠?qū)е聝?nèi)固定術(shù)失敗[4-5]。因此，通過(guò)高效且安全的藥物聯(lián)合PFNA保障老年OP與IFF患者的康復(fù)效果十分必要。骨疏康膠囊具有活血益氣、補(bǔ)腎壯骨、疏通血脈等功效，適用于OP患者[6]。本研究探討PFNA內(nèi)固定聯(lián)合骨疏康膠囊治療老年OP合并IFF的效果及其對(duì)患者骨代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月章丘區(qū)人民醫(yī)院收治的92例老年OP合并IFF患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組46例。對(duì)照組患者中男性19例，女性27例；年齡60~76歲，平均年齡（68.65±2.45）歲；OP病程1~9年，平均OP病程（4.52±1.58）年；骨折分型（Evans分型）：Ⅰ型19例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例；骨折部位：左髖23例，右髖23例；致傷原因：摔跌傷22例，交通傷24例。研究組患者中男性20例，女性26例；年齡60~78歲，平均年齡（68.85±3.02）歲；OP病程1~9年，平均OP病程（4.50±1.49）年；Evans分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型12例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例；骨折部位：左髖22例，右髖24例；致傷原因：摔跌傷21例，交通傷25例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)章丘區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4版）》[7]中OP和IFF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI與骨密度檢測(cè)等證實(shí)；②患者生命體征平穩(wěn)且意識(shí)清晰；③年齡≥60歲；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)~Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷前存在肢體活動(dòng)功能障礙；②病理性骨折；免疫系統(tǒng)疾?。虎鄱喟l(fā)性骨髓瘤、骨軟化癥；④內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；⑤肝腎功能或心肺功能不全；⑥嚴(yán)重腦血管疾??；⑦惡性腫瘤；合并爆裂性骨折、胸腰椎壓縮性骨折；繼發(fā)性O(shè)P；⑧術(shù)前6個(gè)月內(nèi)服用過(guò)激素類藥物或影響骨代謝的藥物；⑨精神異常。

1.2 治療方法 兩組患者均行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。協(xié)助患者取仰臥體位，采用牽引床牽引，連續(xù)硬膜外麻醉。首先在C型臂X線下予以閉合復(fù)位，待取得滿意的復(fù)位效果后，在股骨大轉(zhuǎn)子尖近端開放手術(shù)切口，鈍性分離外展肌，之后在透視引導(dǎo)下將定位導(dǎo)針置入大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與后交界處。股骨髓腔置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，將防旋髓內(nèi)釘置入髓腔，拔出導(dǎo)針。采用鎖釘導(dǎo)向器（武漢德骼拜爾外科植入物有限公司，型號(hào)：PFNA）在關(guān)節(jié)軟骨面下方置入導(dǎo)釘，以C型臂X線觀察并測(cè)量長(zhǎng)度，擴(kuò)孔并沿導(dǎo)針孔置入螺旋刀片，確保髓內(nèi)釘與螺旋刀片位置良好，鎖定髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端交鎖孔，固定髓內(nèi)釘封尾帽。最后在C型臂X線下觀察復(fù)位與固定效果，若無(wú)異常沖洗術(shù)區(qū)，關(guān)閉切口，包扎敷料。術(shù)后患者取平臥體位，適當(dāng)抬高患肢，并予以抗感染治療，循序漸進(jìn)的開展功能康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組術(shù)后應(yīng)用阿法骨化醇軟膠囊（大連天宇?yuàn)W森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067903，規(guī)格：0.25 μg/粒）口服治療，0.5 μg/次，1次/d。連續(xù)治療10 d，之后調(diào)整用量為0.5 μg/次，隔日1次。研究組患者術(shù)后在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用骨疏康膠囊（遼寧沃華康辰醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060270，規(guī)格：0.32 g/粒）口服治療，1.28 g/次，2次/d。兩組患者持續(xù)用藥治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。根據(jù)髖關(guān)節(jié)評(píng)分（Harris）進(jìn)行評(píng)價(jià)，Harris評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、步態(tài)、行走、日常生活，分值0~100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[8]。顯效：評(píng)分提高＞80%；有效：評(píng)分提高50%~80%；無(wú)效：評(píng)分提高＜50%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者骨代謝指標(biāo)。分別于術(shù)前和術(shù)后12周采集患者空腹靜脈血3~5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)骨堿性磷酸酶（BALP），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)骨鈣素（OCN）。③比較兩組患者骨密度。分別于術(shù)前和術(shù)后12周采用骨密度檢測(cè)設(shè)備（深圳市艾克瑞電氣有限公司，型號(hào)：AKDX-09W-I）檢測(cè)患者骨股大粗隆與骨股頸的骨密度。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。包括內(nèi)固定松動(dòng)、壓力性損傷、髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓等。⑤比較兩組患者不良反應(yīng)。包括惡心、嘔吐、皮疹、頭暈、頭痛、腹痛、腹瀉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后12周骨代謝指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12周兩組患者BALP、OCN水平高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后12周骨代謝指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后12周骨代謝指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。BALP：骨堿性磷酸酶；OCN：骨鈣素。

組別 例數(shù) BALP(μg/mL) OCN(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周研究組 46 16.52±2.00 20.50±1.52* 14.65±3.00 20.45±3.02*對(duì)照組 46 16.50±1.85 18.00±1.05* 14.60±2.85 18.32±2.45*t值 0.050 9.178 0.082 3.715 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后12周骨密度比較 兩組患者術(shù)前骨股大粗隆與骨股頸的骨密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12周兩組患者骨股大粗隆與骨股頸的骨密度高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后12周骨密度比較（g/m2，）

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后12周骨密度比較（g/m2，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 骨股大粗隆 骨股頸術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周研究組 46 0.58±0.05 0.84±0.04* 0.70±0.06 0.88±0.04*對(duì)照組 46 0.59±0.04 0.73±0.03* 0.71±0.05 0.80±0.03*t值 1.059 14.921 0.868 10.852 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

IFF是指股骨小轉(zhuǎn)子水平以上至股骨頸基底的骨折，多見(jiàn)于老年群體，主要由低能量損傷所致[9]。目前，臨床針對(duì)老年IFF主要采用保守與手術(shù)治療兩種方式，其中保守治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，易增加壓力性損傷、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，整體效果并不理想[10]。目前，PFNA內(nèi)固定是IFF患者的首選外科治療技術(shù)，其在股骨近端加鎖髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上增加了螺旋刀片，能夠有效提高抗螺旋力，預(yù)防塌陷，減少骨量流失。同時(shí)，PFNA符合股骨解剖結(jié)構(gòu)，其憑借抗旋作用能夠彌補(bǔ)常規(guī)固定的物理缺失，杠桿力臂更小，利于快速傳遞剪切力，繼而提高骨折端穩(wěn)定性與強(qiáng)度，具有固定牢固、創(chuàng)傷小、利于術(shù)后功能訓(xùn)練等優(yōu)勢(shì)，較適用于身體功能逐漸減退的老年IFF患者[11]。然而，老年群體普遍存在OP問(wèn)題，且隨著年齡增長(zhǎng)、降鈣素分泌與機(jī)體儲(chǔ)備能力減退，骨量下降，在一定程度上影響了PFNA內(nèi)固定術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程[12]。因此，針對(duì)OP并IFF患者的治療除了考慮良好復(fù)位與內(nèi)固定外，還應(yīng)重視骨代謝、骨強(qiáng)度與骨量的提升，以便促進(jìn)骨折愈合。

中醫(yī)認(rèn)為，IFF屬于“骨折”范疇，而OP可納入“骨痹”“骨痿”的范疇，老年體質(zhì)虛弱，肝腎不足致使血運(yùn)無(wú)力、筋骨衰弱而成“骨痿”，在輕微外力作用下便可導(dǎo)致骨折[13]。骨疏康膠囊屬于補(bǔ)腎壯骨類中成藥物，主要由丹參、黃芪、淫羊藿、熟地黃、骨碎補(bǔ)等藥物組成，其中丹參逐淤止痛、活血通絡(luò)；黃芪升陽(yáng)補(bǔ)氣，生肌壯骨；淫羊藿壯陽(yáng)補(bǔ)腎，祛風(fēng)除濕；熟地黃填髓益精，行氣補(bǔ)血；骨碎補(bǔ)強(qiáng)骨補(bǔ)腎，止痛續(xù)筋，活血化瘀。全方藥物配伍共奏續(xù)筋強(qiáng)骨、化瘀活血、益髓填精、滋補(bǔ)肝腎的功效。有研究發(fā)現(xiàn)，骨疏康膠囊中藥物能夠縮短骨細(xì)胞形成周期，促進(jìn)骨細(xì)胞增殖[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組。OCN是反映骨轉(zhuǎn)換率的標(biāo)記物，主要由成骨細(xì)胞分泌；BALP是骨形成的特異性酶，能夠反映骨細(xì)胞成骨活性。本研究中，術(shù)后12周研究組患者BALP、OCN及骨股大粗隆與骨股頸的骨密度指標(biāo)均高于對(duì)照組，與相關(guān)研究一致[15-16]。提示老年OP并IFF患者在PFNA的基礎(chǔ)上應(yīng)用骨疏康膠囊治療，能夠抑制骨吸收，激活成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨形成，進(jìn)一步改善骨代謝指標(biāo)，增加骨密度，繼而保障髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果證實(shí)，在PFNA手術(shù)患者常規(guī)抗OP方案的基礎(chǔ)上應(yīng)用骨疏康膠囊并不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性較佳。

綜上所述，PFNA聯(lián)合骨疏康膠囊治療老年OP合并IFF患者效果較好，能夠有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且能有效改善骨代謝與骨密度指標(biāo)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。