吳汝暖，李盛綠，潘 寧，溫 超，王震生

（欽州寶順醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)科，廣西欽州 535000）

腕、指關(guān)節(jié)拘攣是腦卒中偏癱后遺癥的臨床表現(xiàn)之一，手主要以精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能為主，如抓握、拿放、持?jǐn)Q等，且完成這些動(dòng)作大多數(shù)都需要腕、指關(guān)節(jié)的配合。腦卒中后部分患者由于出現(xiàn)腕、指關(guān)節(jié)拘攣狀態(tài)，肌張力增高，主動(dòng)腕背屈和指伸活動(dòng)度嚴(yán)重受限，從而導(dǎo)致手功能部分或完全喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。腦功能區(qū)中，上肢所占腦面積比下肢所占區(qū)域大，一旦腦部發(fā)生損傷，上肢運(yùn)動(dòng)功能損傷的概率和程度均高于下肢。且上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙通常比下肢恢復(fù)要慢，尤其是腕、指關(guān)節(jié)康復(fù)難度遠(yuǎn)大于下肢和上肢臂部康復(fù)[2]。本研究采用銀質(zhì)針依次松解松解岡下肌群、屈肌總腱及旋前圓肌、旋前方肌，以降低腕、指關(guān)節(jié)拘攣狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年6月欽州寶順醫(yī)院收治的48例腦卒中后腕、指關(guān)節(jié)拘攣患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。觀察組患者中男性15例，女性9例；年齡31~58歲，平均年齡（42.01±10.82）歲；病程64 d~5年，平均病程（2.84±0.91）年。對(duì)照組患者中男性17例，女性7例；年齡33~60歲，平均年齡（43.23±11.21）歲；病程70 d~4年，平均病程（2.31±0.66）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)欽州寶順醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中腦卒中后腕、指關(guān)節(jié)拘攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②病情穩(wěn)定、神志清楚；③伴有腕、雙關(guān)節(jié)拘攣；④病程15 d~2年；⑤改良運(yùn)動(dòng)功能（Ashworth）評(píng)分評(píng)等級(jí)為 Ⅰ級(jí)~Ⅳ級(jí)；⑥未注射過肉毒素肌肉松弛劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有皮膚病或皮膚破損者；②癌癥、腫瘤患者；③自身免疫性疾病、外傷等導(dǎo)致腕、指關(guān)節(jié)拘攣者；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；⑤暈針、慎針、體弱、孕婦及16歲以下者、60歲以上者；⑥注射過肉毒素肌肉松弛劑者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，治療1個(gè)月。藥物治療：參照《中國腦血管病防治指南（節(jié)選）》[4]，根據(jù)患者個(gè)人身體各項(xiàng)基本情況制定用藥方案，以保證治療期間患者血壓、血糖、血脂等指數(shù)處于穩(wěn)定狀態(tài)?？祻?fù)訓(xùn)練：采用神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)術(shù)（PNF）操作，根據(jù)患者個(gè)體化制定康復(fù)計(jì)劃，在肌肉收縮階段，治療師與患者互相配合，仔細(xì)選擇肌肉順序收縮的最佳形式，以保證每塊肌肉在全程運(yùn)動(dòng)中經(jīng)歷最大長度的收縮。注意主縮肌和拮抗肌之間的張力平衡，適時(shí)運(yùn)用語言的鼓勵(lì)強(qiáng)化患者感覺。治療時(shí)盡量達(dá)到抑制松弛痙攣肌的作用。也可給患者最大抗阻，運(yùn)動(dòng)達(dá)全范圍或維持到等長收縮。阻力引起弱肌群的活動(dòng)，起到肌肉興奮的泛化作用。觀察組患者給予壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針針刺技術(shù)治療，根據(jù)生物力學(xué)平衡肌肉分布定點(diǎn)依次為岡下肌群、屈肌總腱、旋前圓肌、旋前方肌。操作方式：龍膽紫定位筆標(biāo)出，見圖1。操作：采用含銀量85%的銀質(zhì)針，用雙手夾持進(jìn)針法從定位點(diǎn)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，突破深層肌肉達(dá)到骨面后，小幅度提插4~5次留針30 min。隨后在針體頂端加持燃燒的艾柱，待艾柱燃盡后祛針，皮膚消毒處理。依次做完上述4個(gè)部位，每次僅操作一個(gè)部位，每5天治療1次，5 d為1個(gè)療程，共治療8個(gè)療程。對(duì)照組患者采用針灸治療，選穴：后溪、魚際、內(nèi)關(guān)、尺澤、合谷，辯證加減。操作：先取雙側(cè)患側(cè)內(nèi)關(guān)，采用毫針（30號(hào)，0.30毫米）進(jìn)針1寸并捻轉(zhuǎn)提插瀉法，以患者眼球濕潤或流淚為度；其余進(jìn)針0.5~1寸，提插瀉法，以局部酸脹為度。留針30 min，1次/d，5次/周，3周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

圖1 壓痛點(diǎn)密集型銀質(zhì)針針刺治療靶區(qū)

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后各量表評(píng)分。入組當(dāng)天，治療2、3、4、5周，療程結(jié)束比較兩組患者Ashworth評(píng)分、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（AROM）、上肢運(yùn)動(dòng)功能（FMA-f）評(píng)分[6]。Ashworth量表共有6個(gè)等級(jí)（0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)），在治療前后使用該量表評(píng)估患者腕部痙攣狀況，等級(jí)越低代表痙攣程度越輕，差值越大代表治療越有效。AROM：患者主動(dòng)背伸腕關(guān)節(jié)到最大值，此時(shí)用量角器測(cè)量度數(shù)并記錄，度數(shù)越大代表其關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好，治療前后分別測(cè)量，差值越大代表治療越有效。FMA-f運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)量表共33個(gè)項(xiàng)目，共0~66分，分值越高上肢功能越好。②入組當(dāng)天、療程結(jié)束時(shí)評(píng)估兩組患者日常生活能力量表（MBI），評(píng)分越高表示日常生活能力越好[6]。③治療后評(píng)價(jià)兩組患者總有效率。治愈：病殘等級(jí)為0級(jí)，手功能缺損的評(píng)分減少91%~100%；顯效：病殘等級(jí)為1~3級(jí)，手功能缺損的評(píng)分減少5l%~90%；好轉(zhuǎn)：手功能缺損的評(píng)分減少15%~50%；無效：手功能缺損的評(píng)分減少小于15%或癥狀加重者[7]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后Ashworth評(píng)分、AROM、FMA-f評(píng)分比較 入組當(dāng)天兩組患者改良Ashworth評(píng)分、AROM、FMA-f評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2、3、4、5周、療程結(jié)束兩組患者改良Ashworth評(píng)分、AROM、FMA-f評(píng)分均優(yōu)于入組當(dāng)天，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2、表3。

表1 兩組患者治療前后改良Ashworth評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后改良Ashworth評(píng)分比較（分，）

注：與同組入組當(dāng)天比較，*P＜0.05。Ashworth：改良運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。

組別 例數(shù) 入組當(dāng)天 治療2周 治療3周 治療4周 治療5周 療程結(jié)束觀察組 24 3.23±1.11 3.08±0.15* 2.85±0.15* 2.44±0.15* 2.26±0.12* 2.15±0.10*對(duì)照組 24 3.46±1.26 3.36±0.45* 3.14±0.15* 3.06±0.15* 2.88±0.25* 2.62±0.14*F時(shí)間，P時(shí)間 230.103，0.001 F組間，P組間 131.081，0.001 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 8.635，0.001

表2 兩組患者治療前后腕AROM比較（°，）

表2 兩組患者治療前后腕AROM比較（°，）

注：與同組入組當(dāng)天比較，*P＜0.05。AROM：關(guān)節(jié)伸活動(dòng)度。

組別 例數(shù) 入組當(dāng)天 治療2周 治療3周 治療4周 治療5周 療程結(jié)束觀察組 24 8.54±3.24 15.25±5.24* 21.45±3.45* 25.48±2.31* 27.45±1.29* 28.25±1.51*對(duì)照組 24 8.41±3.14 11.45±5.45* 16.25±4.22* 20.05±3.81* 24.51±3.36* 24.12±2.11*F時(shí)間，P時(shí)間 595.141，0.001 F組間，P組間 19 398.042，0.001 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 237.803，0.001

表3 兩組患者治療前后FMA-f評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后FMA-f評(píng)分比較（分，）

注：與同組入組當(dāng)天比較，*P＜0.05。FMA-f：上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。

組別 例數(shù) 入組當(dāng)天 治療2周 治療3周 治療4周 治療5周 療程結(jié)束觀察組 24 4.14±1.39 8.46±2.45* 9.10±2.17* 10.32±1.07* 11.06±1.12* 11.45±1.05*對(duì)照組 24 4.11±1.24 6.23±2.63* 8.34±2.48* 9.51±1.22* 10.54±1.35* 10.84±1.06*F時(shí)間，P時(shí)間 4 102.431，0.001 F組間，P組間 69 206.441，0.001 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 1 147.382，0.001

2.2 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較 入組當(dāng)天兩組患者的MBI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），療程結(jié)束時(shí)兩組患者M(jìn)BI評(píng)分高于入組當(dāng)天，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較（分，）

注：與同組入組當(dāng)天比較，*P＜0.05。MBI：日常生活能力量表。

組別 例數(shù) 入組當(dāng)天 療程結(jié)束觀察組 24 18.31±5.39 64.26±4.50*對(duì)照組 24 17.81±6.08 58.87±5.54*t值 0.185 2.212 P值 0.855 0.035

2.3 兩組患者治療有效率比較 觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療有效率比較 [例(%)]

3 討論

腦卒中后腕、指關(guān)節(jié)拘攣是腦卒中后常見的癥狀之一，屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“經(jīng)筋病”范疇?！吨T病源候論》在論及“風(fēng)四肢拘攣不得屈伸候”中曰：“此由體虛腠理開，風(fēng)邪在于筋故也[8]。腦卒中后影響了腦部的功能，從而引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的特征性運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)之一為肌張隨肌肉牽張反射的速度增加而增高，伴隨著由于牽張反射過度興奮導(dǎo)致的鍵反射亢進(jìn)[9]。

目前，西醫(yī)對(duì)于腦卒中后腕、指關(guān)節(jié)拘攣常用的治療方法有藥物、器械固定、康復(fù)訓(xùn)練，中醫(yī)對(duì)于相關(guān)癥狀則是以針灸、電刺激療法、中醫(yī)推拿、艾灸等為主。由于效果短暫，隨后應(yīng)立即開始肌肉牽伸和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。手指拘攣的銀質(zhì)針治療的順序?yàn)閷录∪?、屈肌總腱、旋前圓肌、旋前方肌[10]。腦卒中后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去控制，牽張反射亢進(jìn)，軀體不能保持平衡，脊柱在運(yùn)動(dòng)模式改變影響下發(fā)生扭轉(zhuǎn)，從而牽拉岡下肌群導(dǎo)致岡下肌群肌張力增高，銀質(zhì)針可以降低岡下肌群肌張力，減少上肢在脊柱扭轉(zhuǎn)狀態(tài)下的代償。岡下肌群的銀質(zhì)針治療選取肩胛骨背面肩胛岡以下的骨面和骨骼邊緣進(jìn)針，治療部位包括斜方肌的下半部，岡下肌、小圓肌、大圓肌。銀質(zhì)針?biāo)山馇】傠?、旋前圓肌、旋前方肌是為了幫助改善上肢屈肌肌張力增高和上肢屈肌攣縮的狀態(tài)。分別選取肱骨內(nèi)髁骨性突起周圍，旋前圓肌、旋前方肌起止點(diǎn)腱梭作為進(jìn)針點(diǎn)。與傳統(tǒng)治療方法不同的是，銀質(zhì)針治療腕、指關(guān)節(jié)拘攣選取屈肌肌腱作為進(jìn)針點(diǎn)，可以更好地減輕攣縮肌腱的肌張力，釋放因屈肌肌腱攣縮導(dǎo)致的上肢關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，給腕、指關(guān)節(jié)提供更多的背伸空間。銀質(zhì)針的特殊加熱功能也能幫助局部組織加速代謝速率，調(diào)整攣縮部位的血漿滲透壓，改善局部血液循環(huán)，降低周圍神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)攣縮的腕、指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。針灸具有通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理臟腑等作用，對(duì)于卒中后關(guān)節(jié)拘攣效果十分顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者改良Ashworth評(píng)分、AROM、FMA-f評(píng)分、MBI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，說明銀質(zhì)針在舒解拘攣的作用上起到了相對(duì)效應(yīng)，增加患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但對(duì)于對(duì)手指拘攣痙攣狀態(tài)患者，只有具備腕、指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能患者在通過銀質(zhì)針治療降低肌張力和肌肉之間應(yīng)力平衡后，通過康復(fù)訓(xùn)練加強(qiáng)，才會(huì)有較為明顯的治療拘攣改善；因此，銀質(zhì)針雖然無法作為解決腕、指關(guān)節(jié)拘攣的新方法，但可以作為短期快速降低腕、指關(guān)節(jié)拘攣情況的一種新的治療方式，有助于為后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，銀質(zhì)針雖然無法作為根治腕、指關(guān)節(jié)拘攣的新方法，但可以作為短期快速降低腕、指關(guān)節(jié)拘攣情況的一種新的治療方式，有助于為后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。