吐爾洪江·斯地克

（新疆巴州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆庫爾勒 841000）

外部暴力導(dǎo)致的嚴(yán)重顱腦損傷直接或直接影響頭部，造成顱內(nèi)凈損傷。顱腦損傷的嚴(yán)重臨床癥狀包括惡心、頭痛、嘔吐、昏迷等。頭骨嚴(yán)重腦損傷的患者可能會出現(xiàn)鼻漏和頭骨下方的腦脊液耳漏。腦損傷會導(dǎo)致無意識或呼吸和通道障礙，嚴(yán)重疾病患者會出現(xiàn)疝氣，對患者的生命和健康造成嚴(yán)重?fù)p害[1]。重型顱腦損傷患者的治療主要側(cè)重于搶救，部分創(chuàng)傷需要及時(shí)清理，以防止感染、糾正休克為主要治療目的。在顱腦外傷的外科治療和術(shù)后監(jiān)護(hù)中，顱內(nèi)壓的監(jiān)測非常重要。顱內(nèi)壓的變化可以很大程度反映患者的病情，為臨床治療和預(yù)后提供相應(yīng)的指導(dǎo)。隨著有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用，該技術(shù)在評估腦損傷和反映腦水腫的變化方面具有寶貴的優(yōu)勢。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的價(jià)值也為臨床把握手術(shù)時(shí)機(jī)和積極參與有效的臨床護(hù)理提供了依據(jù)。它可以持續(xù)監(jiān)測患者的顱內(nèi)壓，并根據(jù)顱內(nèi)壓的變化制定治療計(jì)劃，有效減少患者的并發(fā)癥[2]。用測量儀器對顱內(nèi)壓增高（ICP）進(jìn)行連續(xù)檢測和記錄，可以有效地逆轉(zhuǎn)ICP的變化。相關(guān)研究表明，有創(chuàng)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測在嚴(yán)重顱內(nèi)損傷患者的治療中起到積極作用[3]?；诖耍狙芯刻接憰r(shí)序性有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測用于重型顱腦損傷術(shù)后的臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至12月新疆巴州人民醫(yī)院收治的40例重型顱腦損傷患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各20例。觀察組患者中男性16例，女性4例；年齡26~75歲，平均年齡（48.3±13.41）歲；致傷原因：高空墜落致傷8例，交通事故致傷11例，外界暴力毆打致傷1例。對照組患者中男性17例，女性3例；年齡21~77歲，平均年齡（42.4±12.11）歲；致傷原因：高空墜落致傷5例，交通事故致傷13例，外界暴力毆打致傷2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)新疆巴州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《顱腦創(chuàng)傷診斷與治療：臨床實(shí)踐與思考（精）》[4]中重癥顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者昏迷時(shí)間均＞6 h；②患者在接受治療前的顱內(nèi)收縮壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），格拉斯哥暈迷評分（GCS）為3~8分；③經(jīng)頭部CT檢測，所有患者均有腦水腫、腦挫裂傷或者顱內(nèi)血腫等反應(yīng)；④患者病歷資料完整；⑤經(jīng)病理檢測，無心肺疾病、器官衰竭者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；②凝血障礙者；③妊娠期或哺乳期女性；④有手術(shù)禁忌證者。

1.2 研究方法 對照組患者術(shù)后采用常規(guī)顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)病情行相應(yīng)的開顱術(shù)，術(shù)中未置入ICP探頭，常規(guī)使用脫水藥物即甘露醇注射液（陜西誠信制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61021061，規(guī)格：100 mL∶20 g），125 mL/次，2~3次/d，治療7~10 d。如果患者的各項(xiàng)指標(biāo)未出現(xiàn)異常，則可將CT的復(fù)查時(shí)間延遲為1次/周。觀察組患者術(shù)后采用時(shí)序性有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)病情行相應(yīng)的開顱術(shù)，置入ICP 探頭（淮安嘉可自動(dòng)化儀表有限公司，型號：IEPE/ICP），持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測并記錄，當(dāng)顱內(nèi)壓≥20 mmHg持續(xù)超過15 min時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)措施降低顱內(nèi)壓，包括鎮(zhèn)靜、輕度過度通氣、輕度脫水。并及時(shí)進(jìn)行CT檢查，必要時(shí)進(jìn)行二次開顱手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者甘露醇使用劑量、時(shí)間及住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。包括腎功能異常、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腦脊液漏等情況。③比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后。通過格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）[5]進(jìn)行評定。5分為預(yù)后良好，并且活動(dòng)能力良好者；4分為中度殘障，但可在輔助下獨(dú)立生活者；3分為重度殘障，日常生活需要看護(hù)者；2分為植物生存者；1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甘露醇使用劑量、時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組患者甘露醇使用劑量、時(shí)間及住院時(shí)間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者甘露醇使用劑量、時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

表1 兩組患者甘露醇使用劑量、時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

住院時(shí)間(d)觀察組 20 513.25±54.87 5.62±1.41 9.21±2.15對照組 20 1 753.32±153.21 8.63±1.81 16.52±3.48 t值 34.078 5.867 7.992 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 甘露醇使用劑量(g)甘露醇使用時(shí)間(d)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后腎功能異常、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腦脊液漏發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較 觀察組患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后比較 [例(%)]

3 討論

顱內(nèi)創(chuàng)傷是神經(jīng)外科最常見的創(chuàng)傷急癥之一，包括顱內(nèi)軟網(wǎng)絡(luò)損傷、腦損傷、顱骨骨折等。在顱內(nèi)創(chuàng)傷患者中，約20%的顱內(nèi)和顱內(nèi)損傷患者有嚴(yán)重的顱內(nèi)損傷[6]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年發(fā)生顱腦損傷個(gè)體在5 400萬~6 000萬之間，我國每年發(fā)生顱腦損傷者約60萬人，顱腦損傷患者在治療后的認(rèn)知能力方面都會受到一定的損傷[7]。研究中指出，“人體結(jié)構(gòu)損傷、人體功能損傷、活動(dòng)限制和參與限制”是由外部因素、原始損傷因素和某些特定的身體因素引起的[8]。重癥顱腦損傷有較高的致殘率與死亡率，這種疾病的惡化與嚴(yán)重的腦損傷、缺氧、血壓下降、中風(fēng)、出血等因素有關(guān)。重型顱腦損傷患者的治療主要是搶救，并及時(shí)清理部分創(chuàng)傷，治療的主要目的是防止感染和意外。當(dāng)患者的意外癥狀得到解決，生命體征穩(wěn)定后，可以將患者轉(zhuǎn)移到醫(yī)院。然而，如果患者伴有身體部分或其他器官損傷，則應(yīng)首先進(jìn)行治療，并在轉(zhuǎn)送途中時(shí)刻監(jiān)測患者的生命體征，對于患者的創(chuàng)傷狀況、瞳孔、意識與肢體活動(dòng)保持監(jiān)測，保證患者的呼吸道通暢。一般健康者的顱內(nèi)壓的水平維持在5~13.5 mmHg之間，當(dāng)顱內(nèi)壓的水平指數(shù)高于此數(shù)值時(shí)，表示顱內(nèi)壓增高。在嚴(yán)重顱內(nèi)損傷患者中，顱內(nèi)壓升高表明患者病情惡化。顱內(nèi)壓在嚴(yán)重顱內(nèi)損傷患者的監(jiān)護(hù)中起著重要作用。

近年來，隨著顱腦損傷機(jī)制的不斷深入研究，這為腦損傷的研究提供了更有力的理論依據(jù)。然而，由于疾病的識別和全身因素的影響，很多實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果無法轉(zhuǎn)化為有效的臨床治療。因此，從臨床角度對腦損傷進(jìn)行宏觀科學(xué)研究是一種積極的實(shí)踐[9]。顱內(nèi)壓的顯著升高會降低顱內(nèi)血流量，這使得許多學(xué)者將顱內(nèi)灌注壓作為進(jìn)一步研究的方向。目前，人們普遍認(rèn)為ICP＞20 mmHg范圍與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，這也導(dǎo)致出現(xiàn)了一種針對ICP和腦灌注壓（CPP）的現(xiàn)代強(qiáng)化神經(jīng)治療策略[10]。目前比較常見的觀測患者病情改善的方法是直接通過患者所出現(xiàn)的癥狀來判定，但是，上述方法大多是在出現(xiàn)繼發(fā)癥狀后進(jìn)行治療，極容易延誤治療。

基于光纖壓力測量的有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)，主要應(yīng)用于現(xiàn)代顱內(nèi)壓監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)測的目的是將顱內(nèi)壓傳感器放置在顱骨的前額和背部，并通過傳感器將顱內(nèi)壓波的形式移動(dòng)到工作站，以充分了解顱內(nèi)壓的變化。術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測傳感器位于硬膜外、硬膜下或腔室內(nèi)，可靈敏監(jiān)測顱內(nèi)壓，持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓[11]。通過分析顱內(nèi)壓的變化，可以評估患者的腦損傷和腦水腫，從而了解治療和估計(jì)預(yù)后。采用有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)患者顱內(nèi)壓的變化，科學(xué)合理地用藥（如甘露醇），合理調(diào)整用藥時(shí)間和劑量，避免治療的盲目性及一系列并發(fā)癥的發(fā)生[12]。ICP監(jiān)護(hù)儀能準(zhǔn)確反映通過顱腔的壓力，由于ICP可隨體位、叩背、攪動(dòng)、吸痰、鼻飼等護(hù)理操作而暫時(shí)波動(dòng)，因此在過程中床頭應(yīng)抬高30°，所有操作應(yīng)輕柔，避免外部干擾顱內(nèi)壓。

本研究探討重型顱腦損傷患者術(shù)后持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測及常規(guī)監(jiān)測（通過影像學(xué)檢查結(jié)果和雙側(cè)瞳孔變化等）預(yù)后的比較，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在治療過程中的甘露醇的使用劑量、使用時(shí)間和住院時(shí)間均少于對照組，患者術(shù)后腎功能異常、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腦脊液漏發(fā)生率少于對照組，殘障、植物生存和死亡例數(shù)少于對照組。這表明，與傳統(tǒng)的無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測相比，時(shí)序性有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測能更準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)壓的變化，科學(xué)合理地使用甘露醇降低血壓，能為患者提供更好的預(yù)后。但是，敏感的傳感器很容易通過患者身體姿勢、情緒愉悅、高燒、胸腹壓升高和其他因素的變化而受到影響，因此，有必要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確掌握顱內(nèi)壓值。顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用有幾個(gè)注意事項(xiàng)。第一，對于不寧患者，應(yīng)根據(jù)情況給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，因?yàn)榛颊卟粚幉粌H會影響真實(shí)ICP，還會導(dǎo)致連接ICP的導(dǎo)線斷裂。第二，GCS評分將滯后于ICP的變化，因此，GCS評分不能作為顱內(nèi)壓監(jiān)測的主要依據(jù)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測應(yīng)成為主流依據(jù)。第三，與ICP傳感器的連接必須保持干燥，否則會影響ICP值和測量的準(zhǔn)確度。高熱患者的大腦代謝通常減少甚至停止，從而加重腦水腫，增加ICP，因此，最好做到盡早發(fā)現(xiàn)并且及時(shí)對癥治療。

綜上所述，對于重型顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用時(shí)序性有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測效果明顯，能夠有效改善患者預(yù)后，使其生存率與生活質(zhì)量提高，減少致殘率，值得臨床應(yīng)用。