覃天賜，梁武新，韋治遠(yuǎn)，梁小青

（桂平市人民醫(yī)院普通外科三區(qū)，廣西桂平 537200）

痔是一類臨床常見疾病，臨床研究指出，痔的形成與久坐久立、便秘、酗酒等因素有關(guān)[1]。隨著人們?nèi)粘Ｉ罘绞降牟粩喔淖儯ぷ魅找娣泵?，久坐于辦公室內(nèi)的工作人群逐漸增多，導(dǎo)致痔的發(fā)生率顯著上漲?，F(xiàn)階段，關(guān)于痔的發(fā)生機(jī)制研究，學(xué)者們提出肛墊下移學(xué)說與靜脈曲張學(xué)說[2-3]。而關(guān)于痔的病理類型，臨床基于齒狀線進(jìn)行區(qū)分，將痔分為內(nèi)痔、外痔及混合痔?；旌现袒颊呒膊“Y狀更加突出，治療過程更為復(fù)雜[4]。傳統(tǒng)混合痔治療采取的方式是痔切除術(shù)，技術(shù)發(fā)展至今已十分成熟，具備良好的操作便捷性，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，會(huì)對(duì)肛墊組織造成較大破壞，

術(shù)后疼痛、肛門失禁等預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低治療效果[5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，痔的外科治療有越來越多新術(shù)式不斷出現(xiàn)，為混合痔的治療提供了更多選擇。自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)（RPH），是在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)中研究得出的一種新型技術(shù)，通過借助膠圈套，阻止痔核血供情況，促使痔能夠自然萎縮[6]。但該項(xiàng)技術(shù)主要針對(duì)內(nèi)痔，混合痔患者的外痔問題仍舊需要依賴外科手段切除處理。本研究探討RPH雙層套扎聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年9月桂平市人民醫(yī)院收治的100例混合痔患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（采用RPH雙層套扎聯(lián)合外痔切除術(shù)）和對(duì)照組（采用傳統(tǒng)痔切除術(shù)），各50例。觀察組患者中男性24例，女性26例；年齡18~60歲，平均年齡（38.36±11.76）歲；病程5~80個(gè)月，平均病程（41.73±11.49）個(gè)月。對(duì)照組患者中男性22例，女性28例；年齡18~60歲，平均年齡（40.88±11.98）歲；病程3~82個(gè)月，平均病程（41.06±11.35）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)桂平市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[7]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②一般資料與病歷資料完整；③無器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴原發(fā)性嚴(yán)重疾?。虎诰窕蛘J(rèn)知障礙者；③伴有其他肛門疾病者；④術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)合并其他疾病。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者予以傳統(tǒng)痔切除術(shù)治療。手術(shù)當(dāng)天清晨6：00，以恒溫37 ℃的肥皂水（500 mL）灌腸，術(shù)前6~8 h禁食禁水。體位選擇折刀位，年長者按截石位；待硬膜外麻醉成功后，行肛管、直腸下段常規(guī)消毒干預(yù)，在突出的外痔處鉗夾，作V型切口，切開分離至齒狀線上3 mm，后鉗夾痔核基底部，以7號(hào)絲線結(jié)扎，切除痔核。同理切除其余外痔。觀察組患者予以RPH雙層套扎聯(lián)合外痔切除術(shù)治療?；A(chǔ)干預(yù)措施與對(duì)照組一致。硬膜外麻醉成功后，常規(guī)消毒肛管及直腸下段，擴(kuò)張肛門，置入肛內(nèi)窺鏡（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司，型號(hào)：GMJ-I），暴露齒狀線及直腸黏膜，掌握病灶各項(xiàng)情況，制訂手術(shù)細(xì)節(jié)方案；在距齒狀線4~5 cm，截石位三、七、十一點(diǎn)，同一層面套扎直腸黏膜[廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2660998號(hào)，型號(hào)：ZDFR-TZQ-05A]，負(fù)壓值0.08 MPa~0.1 MPa，轉(zhuǎn)動(dòng)閥門，激發(fā)膠圈后松解閥門，檢查套扎質(zhì)量；隨后在齒狀線0.3 cm處雙層套扎增大的痔核；最后切除比較明顯的外痔及皮贅。術(shù)后加強(qiáng)用藥、飲食、心理等護(hù)理，高錳酸鉀外用片（濟(jì)南康福生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022233，規(guī)格：0.1 g/片），每次將2 000 mL開水倒入干凈的坐浴盆內(nèi)，置入一片高錳酸鉀外用片，使其完全溶于水，待水溫合適（約40 ℃）后，再將肛門坐入藥水中約15 min，2次/d。坐浴直至創(chuàng)口愈合。所有患者手術(shù)均由同組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)切口數(shù)量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)中失血量、排尿恢復(fù)時(shí)間。②比較兩組患者治療總有效率。顯效：疼痛、便血以及脫出等臨床癥狀全部消失，痔核消失；有效：臨床癥狀得到一定改善，痔核縮小則；無效：未見上述好轉(zhuǎn)跡象，痔核并未縮小[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組患者預(yù)后情況。并發(fā)癥包括創(chuàng)面出血、肛門狹窄和肛門不適感。創(chuàng)面出血：以術(shù)后存在出血狀況，觀察時(shí)限為術(shù)后30 d內(nèi)，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率；肛門狹窄：以術(shù)后存在肛門狹窄無法順暢排便狀況且需臨床干預(yù)為“狹窄”標(biāo)準(zhǔn)，觀察時(shí)限為術(shù)后30 d內(nèi)，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率；肛門不適感：以術(shù)后患者主訴存在肛門不適感為標(biāo)準(zhǔn)，觀察肛門不適感存在時(shí)間。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）[9]評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，滿分10分，分值與患者疼痛程度呈正比。以內(nèi)痔復(fù)發(fā)且需接受手術(shù)治療為“復(fù)發(fā)”標(biāo)準(zhǔn)，觀察時(shí)限為術(shù)后90 d內(nèi)，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。④比較兩組患者生活質(zhì)量。采用健康狀況調(diào)查表（SF-36）[10]評(píng)定患者生活質(zhì)量，包括社會(huì)功能、角色功能、情緒功能以及軀體功能等項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目滿分為100分，評(píng)分結(jié)果與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、排尿恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量、創(chuàng)面切口數(shù)量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者治療指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中失血量(mL) 創(chuàng)面切口數(shù)量(個(gè)) 創(chuàng)面愈合時(shí)間(d) 排尿恢復(fù)時(shí)間(h)觀察組 50 30.58±4.52 20.94±5.17 2.16±0.28 19.19±5.41 1.08±0.15對(duì)照組 50 39.45±5.68 33.18±6.47 5.04±0.53 28.12±5.08 2.24±0.17 t值 8.640 10.450 33.974 8.509 36.179 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、VAS評(píng)分、疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較

2.4 兩組患者SF-36評(píng)分比較 治療前，兩組患者SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者SF-36評(píng)分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。SF-36：健康狀況調(diào)查表。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 50 75.14±5.34 88.35±4.65*對(duì)照組 50 75.21±5.11 77.46±4.46*t值 0.067 11.951 P值 0.947 0.001

3 討論

混合痔在臨床中具有較高的發(fā)病率，其典型病理表現(xiàn)主要包括患處出血、疼痛，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。臨床有關(guān)痔的形成，絕大多數(shù)學(xué)者相對(duì)支持肛墊下移學(xué)說。肛墊主要由肛管內(nèi)壁以及纖維支持結(jié)構(gòu)組成，維持肛門自制能力是其主要的生理作用，但肛墊發(fā)生病理性改變，便會(huì)誘發(fā)痔。該學(xué)說強(qiáng)調(diào)，在治療痔時(shí)，需同步考慮下移肛墊的修復(fù)[11]。

本研究中對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)痔切除術(shù)，手術(shù)原理是將內(nèi)括約肌痔核剝離，手術(shù)創(chuàng)傷性大，過程中易致肛墊醫(yī)源性受損，導(dǎo)致患者術(shù)后不適感加重，并誘發(fā)各類并發(fā)癥如肛管狹窄、水腫、滲漏、失禁等，整體應(yīng)用效果難令臨床滿意。胡立強(qiáng)等[12]研究表明，傳統(tǒng)痔切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%，高于RPH聯(lián)合外痔切除術(shù)的2.08%；與本研究結(jié)果相似。

隨后臨床研發(fā)出膠圈套扎術(shù)，技術(shù)本身憑借膠圈的機(jī)械壓力，實(shí)現(xiàn)痔核的血液斷供目的，促痔核萎縮脫落，手術(shù)微創(chuàng)、便捷、高效、安全，在臨床獲得廣泛應(yīng)用。但隨著技術(shù)應(yīng)用與臨床研究的不斷深入，學(xué)者們意識(shí)到膠圈套扎術(shù)的不足，如術(shù)后疼痛、易老化、摩擦力小、收縮力仍不夠理想等。在此基礎(chǔ)上，學(xué)者們研究出一種自動(dòng)彈力線套扎器，有效解決了上述膠圈套扎術(shù)存在的問題，但不建議套扎超過3個(gè)以上的膠圈，以規(guī)避肛門狹窄問題[13]。本研究選擇雙層套扎，最終觀察組患者肛門狹窄發(fā)生率為2%，安全性較好。

RPH設(shè)備本身具備良好的極限收縮力，套扎緊固，因此痔核萎縮脫落后創(chuàng)面小，理論上失血量更少，安全性更佳；RPH依托于半自動(dòng)化設(shè)備，操作便捷，因此手術(shù)用時(shí)更短；加之內(nèi)痔神經(jīng)是內(nèi)臟神經(jīng)，套扎無痛；借助套扎的物理作用，作用于直腸黏膜起到提升肛墊的效果，響應(yīng)肛墊下移學(xué)說，治療更加徹底；套扎下母痔痔動(dòng)脈流通受阻，令痔核缺血性萎縮，自然脫落，不會(huì)遺留任何異物；而套扎點(diǎn)間為直腸黏膜，因此避免了肛門狹窄問題，并使外痔明顯縮??；加以切除，根治徹底，患者術(shù)后不易復(fù)發(fā)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)果。

綜上，RPH雙層套扎聯(lián)合外痔切除，不僅能夠提升臨床整體治療效果，還能夠提升日常生活質(zhì)量，減少切口數(shù)量，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，并縮短創(chuàng)面愈合用時(shí)，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，患者術(shù)后恢復(fù)良好，值得臨床應(yīng)用。