巴曉梅，張肖林，王延飛，陳 軍

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，山東濱州 256600）

分泌性中耳炎是一種中耳非化膿性炎癥類(lèi)疾病，其主要特征為傳導(dǎo)性耳聾、中耳鼓室積液及聽(tīng)力下降。臨床認(rèn)為，分泌性中耳炎是由感冒遷延不愈、鼻竇炎等疾病誘發(fā)，從而使得咽鼓管功能產(chǎn)生障礙，進(jìn)而使中耳內(nèi)形成負(fù)壓、周?chē)芟蛑卸划a(chǎn)生漏出液[1]。該病主要患病人群為兒童，兒童與成年人相比，其抵抗力更差，且咽鼓管較成年人更短、平、寬。分泌性中耳炎會(huì)導(dǎo)致兒童鼓膜生理解剖改變，聽(tīng)力下降，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)腦膜炎、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，甚至有一定致命風(fēng)險(xiǎn)，因此及時(shí)治療尤為重要。有研究顯示，兒童分泌性中耳炎發(fā)病率呈增加趨勢(shì)，尋找安全、有效的治療該病的方法成為研究熱點(diǎn)[2]。鼓膜置管術(shù)是治療分泌性中耳炎常用手段，但存在恢復(fù)時(shí)間慢、易脫管，且單一使用療效不佳的缺點(diǎn)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大也是誘發(fā)分泌性中耳炎原因之一，故鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除可成為該病治療方案，且此術(shù)可在直視下操作，可避免對(duì)咽鼓管咽口的損傷[4]。基于此，本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管治療對(duì)分泌性中耳炎患兒臨床療效、炎癥因子及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年3月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的126例分泌性中耳炎患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對(duì)照組，各63例。研究組中男患兒34例，女患兒29例；年齡2~13歲，平均年齡（6.25±0.81）歲；病程4~18個(gè)月，平均病程（9.97±0.96）個(gè)月；參照《分泌性中耳炎臨床應(yīng)用指南（2004 版修訂）》[5]對(duì)患兒病情進(jìn)行分期，其中：Ⅰ度12例，Ⅱ度36例，Ⅲ度15例。對(duì)照組中男患兒37例，女患兒26例；年齡2~12歲，平均年齡（5.97±0.73）歲；病程5~18個(gè)月，平均病程（10.16±1.03）個(gè)月；分期：Ⅰ度11例，Ⅱ度34例，Ⅲ度18例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《分泌性中耳炎臨床應(yīng)用指南（2004版修訂）》[5]中分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)鼓氣電耳鏡檢測(cè)、聲導(dǎo)抗等檢查確診；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并遺傳性疾病者；②合并其他并發(fā)癥者；③存在交流障礙者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患兒行鼓膜置管術(shù)。給予患兒全身麻醉或局部麻醉，完成后，采用耳鏡（上海朗逸醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)： EJ-IIB型）暴露鼓膜，可看見(jiàn)鼓膜內(nèi)有積液。采用耳內(nèi)刀在鼓膜拉傷部位作一個(gè)小切口，將中耳腔內(nèi)的液體完全吸出，使用導(dǎo)尿裝置將管子放置中耳腔內(nèi)。如管口有分泌物，需將分泌物或血液吸出完成導(dǎo)尿。研究組患兒行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)。首先采用鼻內(nèi)鏡（佛山市軒科醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：7230AA）下腺樣體切除術(shù)，給予患兒氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，進(jìn)行鼻腔沖洗。完成后采用吸引器（北京若水合科技有限公司，型號(hào)：wi8411）將鼻腔分泌物吸出，應(yīng)用鼻腔鏡（江蘇泰德醫(yī)藥有限公司，型號(hào)：20162140003）放置鼻腔內(nèi)，直視操作下采用彎電動(dòng)切割器（寧波維爾凱迪醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：20182220148）將腺樣體切除，經(jīng)口咽從下向上直至遞到鼻咽頂部。手術(shù)完成后止血，如有出血可采用雙擊電凝進(jìn)行止血。然后使用鼓膜置管術(shù)，操作過(guò)程與對(duì)照組一致。治療后3 d內(nèi)為預(yù)防感染發(fā)生可使用常規(guī)抗生素，治療后3個(gè)月拔除鼓膜通氣管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒臨床療效。6月齡至2.5歲的患兒采用視覺(jué)強(qiáng)度化測(cè)聽(tīng)法(VRA)進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)試。2.5歲至6歲的患兒，采用游戲測(cè)聽(tīng)法(PA)測(cè)試聽(tīng)閾。6歲以上患兒采用聲阻抗-導(dǎo)納測(cè)試法確認(rèn)聽(tīng)力恢復(fù)程度。痊愈：患兒接受治療后完全愈合，鼓膜穿刺無(wú)液體產(chǎn)生，聽(tīng)力完全恢復(fù)；顯效：患兒接受治療后耳悶現(xiàn)象、鼓膜動(dòng)度進(jìn)一步恢復(fù)，聽(tīng)力改善；進(jìn)步：患兒接受治療后耳悶現(xiàn)象、鼓膜動(dòng)度稍微改善，但鼓膜穿刺仍有液體產(chǎn)生；無(wú)效：治療后，患兒聽(tīng)力無(wú)好轉(zhuǎn)，且持續(xù)下降[6]?？傆行?（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患兒治療前后炎癥因子水平變化。分別于治療前后抽取患兒肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)（長(zhǎng)沙英泰儀器有限公司，型號(hào)：TGL20MC）以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，取上清液，并放置-40 ℃冰箱冷藏待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素（IL）-2（IL-2）、IL-10水平。③比較兩組患兒治療前后免疫功能。分別于治療前后抽取患兒外周血5 mL，采用流式細(xì)胞檢測(cè)儀器（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BriCyte E6），使用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)患兒的CD8+百分比、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作；正常范圍值：CD8+百分比為15%~44%，CD4+百分比為27%~51%，CD4+/CD8+：0.71~2.87。④比較兩組患兒治療前后生活質(zhì)量。應(yīng)用中耳炎兒童生活質(zhì)量問(wèn)卷（OM-6）[7]評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，包括軀體病痛、聽(tīng)力損失、言語(yǔ)障礙、情感障礙、活動(dòng)限制和家長(zhǎng)擔(dān)憂，評(píng)分越低，說(shuō)明生活質(zhì)量越好。⑤比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥包括中耳感染、聽(tīng)力減退、鼓室硬化癥等，隨訪1年統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 研究組患兒治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患兒治療前后炎癥因子水平比較 治療后，兩組患兒CRP、IL-2、IL-10水平低于治療前，研究組患兒CRP、IL-10水平低于對(duì)照組，IL-2水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后炎癥因子水平比較（ng/L，）

表2 兩組患兒治療前后炎癥因子水平比較（ng/L，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-2：白細(xì)胞介素-2；IL-10：白細(xì)胞介素-10。

組別 例數(shù) CRP IL-2 IL-10治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 63 19.12±3.19 7.28±1.27* 42.18±5.19 35.29±3.63* 1.88±0.81 1.17±0.14*對(duì)照組 63 18.76±3.17 9.67±2.82* 43.26±5.27 30.53±2.78* 2.09±0.86 1.56±0.54*t值 0.635 6.133 1.158 8.263 1.410 5.549 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒治療前后免疫功能比較 治療后，兩組患兒CD8+百分比均降低，CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均升高，且研究組患兒CD8+百分比低于對(duì)照組，CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后免疫功能比較（）

表3 兩組患兒治療前后免疫功能比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD8+(%) CD4+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 63 32.69±4.07 24.83±2.18* 32.94±3.33 45.63±4.86* 1.14±0.13 1.97±0.86*對(duì)照組 63 33.29±4.12 30.76±3.53* 33.89±3.41 41.19±4.27* 1.18±0.19 1.33±0.16*t值 0.822 11.344 1.582 5.447 1.379 5.807 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒治療前后OM-6評(píng)分比較 治療后兩組患兒在軀體病痛、聽(tīng)力損失、言語(yǔ)障礙、情感障礙、活動(dòng)限制和家長(zhǎng)擔(dān)憂等方面的OM-6評(píng)分均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療前后OM-6評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患兒治療前后OM-6評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。OM-6：中耳炎兒童生活質(zhì)量問(wèn)卷。

組別 例數(shù) 軀體病痛 聽(tīng)力損失 言語(yǔ)障礙治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 63 3.17±1.54 1.42±0.56* 3.06±1.46 1.26±0.48* 0.51±0.25 0.06±0.01*對(duì)照組 63 3.67±1.65 2.52±1.15* 3.46±1.59 2.73±1.08* 0.59±0.26 0.29±0.11*t值 1.758 6.825 1.470 9.872 1.760 16.527 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 情感障礙 活動(dòng)限制 家長(zhǎng)擔(dān)憂治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 63 3.43±1.52 1.43±0.83* 1.53±0.86 0.58±0.18* 3.76±1.36 1.37±0.52*對(duì)照組 63 3.96±1.62 2.67±1.02* 1.68±0.93 1.07±0.59* 3.99±1.47 2.43±1.01*t值 1.893 7.484 0.939 6.305 0.911 7.406 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患兒：中耳感染發(fā)生1例，聽(tīng)力減退發(fā)生1例，鼓室硬化癥2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4例（6.35%），復(fù)發(fā)率7例（14.58%）；研究組患兒：中耳感染發(fā)生1例，聽(tīng)力減退發(fā)生0例，鼓室硬化癥1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2例（3.17%），復(fù)發(fā)率1例（1.72%）。兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.700，P=0.402）；研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.805，P=0.028）。

3 討論

中耳作為一個(gè)獨(dú)立的免疫防御系統(tǒng)，在兒童時(shí)期該系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，故分泌性中耳炎是兒童常見(jiàn)疾病之一。分泌性中耳炎治療原則為改善患兒咽鼓管功能、免疫功能及切除腺樣體[8]。分泌性中耳炎具有一定治愈性，但只限于小部分人群，且該病如致病因素未消除，會(huì)頻繁發(fā)作。

目前該病治療主要分為藥物治療和手術(shù)治療，但是單純的藥物治療難以通過(guò)抗菌、排膿實(shí)現(xiàn)穿孔的愈合，難以根治中耳炎，故多行手術(shù)治療。其中鼓膜置管術(shù)因易清除鼓室和咽鼓管鼓口病變組織，停止流膿，從而達(dá)到干耳的目的，成為該病常用手段，但其缺點(diǎn)無(wú)法達(dá)到清除病灶的目的，復(fù)發(fā)率極高[9]。有研究提出，腺樣體肥大也是引發(fā)分泌性中耳炎原因，可利用鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管治療該病[10]。本研究中研究組患兒應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管，發(fā)現(xiàn)研究組患兒臨床療效高于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，說(shuō)明兩者聯(lián)合臨床療效優(yōu)于單一應(yīng)用鼓膜置管術(shù)，降低復(fù)發(fā)率。推測(cè)原因是鼻內(nèi)鏡下腺樣體通過(guò)直觀操作，可直接觀察到其病變部位和解剖結(jié)構(gòu)，方便及時(shí)切除腺樣體，且通過(guò)改善鼓咽關(guān)機(jī)械性壓迫可彌補(bǔ)鼓膜置管術(shù)缺點(diǎn)。另一方面，有學(xué)者認(rèn)為，腺樣體肥大會(huì)對(duì)咽鼓管口造成堵塞、感染，從而引發(fā)炎癥[11]。炎癥因子是炎癥反應(yīng)的主要介質(zhì)，在體內(nèi)的炎癥反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用[12]。CRP是反映各種感染性疾病和非感染性疾病的敏感性指標(biāo)，其水平上升意味著治療后感染率增加；IL-2作為臨床常見(jiàn)的免疫調(diào)節(jié)劑，通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T細(xì)胞增殖，有利于維持細(xì)胞的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；IL-10是一種參與炎癥和免疫抑制的細(xì)胞因子，在人體免疫介導(dǎo)中發(fā)揮重要作用[13]。本研究中研究組患兒CRP、IL-10水平低于對(duì)照組，IL-2水平高于對(duì)照組，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)未對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，有利于改善炎癥反應(yīng)。分析原因如下，在內(nèi)鏡輔助下，腺樣體切除術(shù)可擴(kuò)大手術(shù)視野，有利于鼓管圓枕和鼻孔周?chē)南贅芋w被完全去除，有效去除細(xì)菌、病毒等物質(zhì)，從而減少炎癥介質(zhì)的釋放，減弱局部炎癥反應(yīng)，保護(hù)患者咽鼓管、咽口等組織。同時(shí)，免疫功能減低也是分泌性中耳炎的原因之一，T淋巴細(xì)胞亞群作為判斷細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)之一，其表達(dá)水平失衡也提示著機(jī)體免疫功能處于混亂狀態(tài)[14]。其中CD4+作為免疫系統(tǒng)的主要細(xì)胞，中耳受到一定侵襲時(shí)，該細(xì)胞水平下降；CD8+可扼制B淋巴細(xì)胞和抗體產(chǎn)生，如機(jī)體免疫功能處于失衡狀態(tài)，CD8＋表現(xiàn)為異常升高[15]。本研究研究組患兒CD8+百分比低于對(duì)照組，CD4+百分比、CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)可改善中耳免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，可能是因?yàn)閮烧呗?lián)合既快速有效清楚鼓室積液、咽鼓管圓枕邊腺樣體，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中未對(duì)咽鼓管造成損傷，維持了咽鼓管功能。

綜上，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管治療對(duì)分泌性中耳炎患兒臨床療效顯著，有利于改善其炎癥因子及免疫功能，且復(fù)發(fā)率低。