李海波

（深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科，廣東深圳 518104）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）屬進(jìn)行性風(fēng)濕性疾病，AS發(fā)生早期多表現(xiàn)為晨僵和腰骶部鈍痛，并可累及脊柱關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，降低患者生活質(zhì)量[1]。近年研究顯示，多數(shù)AS患者可伴有骨量減少，而骨量減少的AS患者將顯著增加骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前臨床對(duì)于骨量減少的AS多主張聯(lián)合用藥，其中柳氮磺吡啶可減輕AS患者肌腱末端病和外周關(guān)節(jié)炎癥狀，已成為AS一線治療藥物[3]。近年來，非甾體類抗炎藥在AS中也得到推廣應(yīng)用，但目前有關(guān)骨量減少的AS患者治療方案仍未形成規(guī)范。另外，近年有關(guān)維生素D與AS的關(guān)系被逐漸報(bào)道[4]，維生素D可通過疫調(diào)節(jié)，影響AS疾病活動(dòng)度。因此，補(bǔ)充活性維生素D可能有助于骨量減少AS患者的治療。本研究收集60例骨量減少的AS患者作為研究對(duì)象，通過對(duì)比研究，探討活性維生素D的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60例骨量減少的AS患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組患者中男性21例，女性9例；年齡22~45歲，平均年齡（30.19±5.84）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18~23 kg/m2，平均BMI（20.86±1.44）kg/m2；病程 2~8年，平均病程（5.91±1.37）年。對(duì)照組患者中男性23例，女性7例；年齡21~47歲，平均年齡（29.81±6.02）歲；BMI 17~25 kg/m2， 平 均 BMI（20.49±1.60）kg/m2；病程2~9年，平均病程（5.83±1.35）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療骨科專家共識(shí)》[5]中強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全或有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；②合并惡性腫瘤或有血液系統(tǒng)疾病者；③合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨性關(guān)節(jié)炎及感染性關(guān)節(jié)炎者；④正在服用激素藥物者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥對(duì)本研究藥物過敏者。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，包括口服柳氮磺吡啶（上海福達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020840，規(guī)格：0.25 g/片），1 g/次，2次/d；口服美洛昔康（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020217，規(guī)格：7.5 mg/片），7.5 mg/次，2次/d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用骨化三醇膠丸（井田國(guó)際醫(yī)藥廠股份有限公司，注冊(cè)證號(hào)J20190014，規(guī)格：0.25 μg/粒），0.25 μg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果。分別在治療前及治療6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛程度、晨僵程度、外周關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、腰椎活動(dòng)度試驗(yàn)（Schober）、強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)（BASDAI）及Bath AS功能指數(shù)（BASFI）。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）記錄[6]，晨僵指起床至晨僵消失時(shí)間，采用簡(jiǎn)化28關(guān)節(jié)計(jì)算關(guān)節(jié)腫脹情況，Schober試驗(yàn)為脊柱的一項(xiàng)物理檢查，檢查時(shí)患者直立，以兩髂后上棘連線中點(diǎn)為起點(diǎn)（A點(diǎn)），向上10 cm處標(biāo)記（B點(diǎn)）。囑患者伸直雙膝，最大程度彎曲腰部，測(cè)量AB距離，以AB距離＜5 cm為脊柱活動(dòng)度下降[7]。BASDAI包括過去1周疲勞，頸背部或髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，肌腱附著點(diǎn)壓痛，晨僵持續(xù)時(shí)間及程度，共6項(xiàng)，以評(píng)分≤4分為疾病穩(wěn)定。BASFI共10個(gè)問題，每個(gè)問題0~10分，得分越高，功能損害越嚴(yán)重[8]。顯效：上述6項(xiàng)中有5項(xiàng)改善≥50%；有效：上述6項(xiàng)中有3~4項(xiàng)改善≥50%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[9]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。分別在治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)（長(zhǎng)沙湘智離心機(jī)儀器有限公司，湘長(zhǎng)械備20140072號(hào)，型號(hào)：TDZ5-WS）以3 000 r/min離心10 min，取上清液送檢，采用溫氏法和免疫散射比濁法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）和血清C反應(yīng)蛋白（CRP），記錄BASDAI評(píng)分。③比較兩組患者骨代謝指標(biāo)。抽取患者血液方法同②，取上清液送檢，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組患者血清25-羥維生素D3[25-(OH)D3]、血清骨堿性磷酸酶（BALP）及抗酒石酸酸性磷酸酶異構(gòu)體-5b（TRACP-5b）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者整體療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前兩組患者ESR、CRP及BASDAI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組患者ESR、CRP及BASDAI評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。ESR：紅細(xì)胞沉降率；CRP：C反應(yīng)蛋白；BASDAI：強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)。

組別 例數(shù) ESR(mm/h) CRP(mg/L) BASDAI(分)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 48.74±9.12 22.97±6.76* 26.52±6.30 14.06±5.36* 5.91±1.37 3.21±1.12*對(duì)照組 30 50.12±10.09 26.81±7.34* 25.92±5.50 18.13±4.83* 5.86±1.50 4.06±1.34*t值 0.556 2.108 0.393 3.090 0.135 2.666 P值 0.581 0.039 0.696 0.003 0.893 0.010

2.3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較 治療前兩組患者血清25-(OH)D3、BALP及TRACP-5b水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組患者血清25-(OH)D3、BALP水平均高于治療前，TRACP-5b均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后觀察組血清25-(OH)D3和血清BALP顯著高于對(duì)照組，血清TRACP-b顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。25-(OH)D3：25-羥維生素D3；BALP：骨堿性磷酸酶；TRACP-5b：抗酒石酸酸性磷酸酶異構(gòu)體-5b。

組別 例數(shù) 血清25-(OH)D3(μg/L) BALP(μg/L) TRACP-5b(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 10.94±4.04 18.82±5.25* 3.91±1.06 4.76±0.85* 78.27±12.08 59.78±10.31*對(duì)照組 30 11.03±3.83 14.34±4.17* 3.84±0.98 4.27±0.93* 76.88±14.30 65.52±9.86*t值 0.089 3.660 0.266 2.130 0.407 2.204 P值 0.930 0.001 0.792 0.037 0.686 0.032

3 討論

AS好發(fā)于中青年男性，具有家族聚集性，隨著病情進(jìn)展，AS可引起關(guān)節(jié)疼痛變形，并累及心肺和神經(jīng)系統(tǒng)，造成心肌炎、肺炎及神經(jīng)根性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在AS病理進(jìn)程過程中，骨吸收逐漸增加，骨量丟失、減少，使骨脆性增加，增加骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生率。柳氮磺吡啶可通過5-氨基水楊酸基團(tuán)發(fā)揮免疫抑制和抗炎作用，減輕臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展。美洛昔康屬烯醇酰胺類非甾體抗炎藥，可選擇性抑制環(huán)氧化酶-2和前列腺素的合成，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛目的[10]。既往研究也證實(shí)，柳氮磺吡啶和美洛昔康對(duì)AS具有良好的治療作用[11]。因此，本研究將柳氮磺吡啶與美洛昔康作為基礎(chǔ)治療藥物進(jìn)行研究。

活性維生素D有助于加快骨形成，并抑制骨吸收，從而減輕骨量丟失。研究表明，活性維生素D具有雙向調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)骨鈣素、骨橋蛋白的合成，進(jìn)而誘導(dǎo)骨髓干細(xì)胞的分化，參與破骨細(xì)胞的形成[12]。骨化三醇是1，25-(OH)2D3重要的活性代謝物，是臨床常用的活性維生素D，口服后經(jīng)腸道吸收，糾正血鈣，減輕骨與肌肉疼痛，促進(jìn)骨骼膠原的成熟，加快骨質(zhì)礦化[13]。另外，有研究還顯示，骨化三醇可促進(jìn)細(xì)胞增殖分化，并通過調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞、共刺激分子及趨化因子，與骨細(xì)胞相互作用，參與骨代謝過程[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者整體療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，且血清25-(OH)D3水平顯著高于對(duì)照組，證實(shí)活性維生素D的應(yīng)用有助于改善骨量丟失，提高療效。

BALP是由成骨細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，在骨轉(zhuǎn)換、形成過程中發(fā)揮重要作用，與成骨細(xì)胞的活性密切相關(guān)。TRACP-5b主要由破骨細(xì)胞分泌，能反映骨吸收水平，與AS病情程度呈顯著相關(guān)性[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者BALP顯著高于對(duì)照組，而TRACP-5b低于對(duì)照組，說明活性維生素D的應(yīng)用有助于改善骨代謝水平，糾正骨量丟失狀態(tài)。另外，本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組患者ESR、CRP及BASDAI水平均低于對(duì)照組，提示骨化三醇可抑制AS炎性反應(yīng)，減輕疾病活動(dòng)度。

綜上，活性維生素D用于骨量減少的AS患者有助于提高臨床療效，改善骨代謝水平，減輕疾病活動(dòng)度，具有較高的臨床價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。