梁明明，唐永梅，張 明，徐麗湘

（柳州市婦幼保健院/柳州市婦產(chǎn)醫(yī)院/柳州市兒童醫(yī)院生殖中心，廣西柳州 545001)

隨著醫(yī)學(xué)輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的不孕患者能夠獲得妊娠及生育的機(jī)會(huì)。然而，導(dǎo)致不孕的因素較多，特別是隨著高齡不孕患者的增多，明顯增加了輔助生殖技術(shù)的難度[1]。這類患者卵巢儲(chǔ)備功能下降，可獲取的卵子數(shù)≤3個(gè)，導(dǎo)致授精率降低，周期取消率升高，臨床妊娠率較低[2]。因此，提高獲卵數(shù)少的不孕患者授精成功率至關(guān)重要，選擇適宜的卵子授精方式最為關(guān)鍵。常規(guī)體外授精（IVF）及單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射（ICSI）是臨床主要的授精方式。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，5%~25%的患者在IVF周期發(fā)生受精失敗[3]。ICSI不僅對(duì)于男性不育有效，而且對(duì)前次受精率低的女性患者也有幫助，能夠降低多精受精率[4]。但臨床對(duì)ICSI能否提高胚胎種植率及胚胎質(zhì)量、對(duì)妊娠結(jié)局的改善作用等仍存在爭議[5]。本研究進(jìn)一步分析獲卵數(shù)少的患者采用不同授精方式對(duì)其妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月柳州市婦幼保健院生殖中心收治的720例獲卵數(shù)≤5個(gè)新鮮移植的不孕患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)胚胎移植個(gè)數(shù)和授精方式的不同分為常規(guī)體外授精-雙胚胎移植（IVF-DET）組（325例，325個(gè)周期）、精子卵漿內(nèi)注射技術(shù)-雙胚胎移植（ICSI-DET）組（70例，70個(gè)周期）、常規(guī)體外授精-單胚胎移植（IVF-SET）組（280例，280個(gè)周期）和精子卵漿內(nèi)注射技術(shù)-單胚胎移植（ICSI-SET）組（45例，45個(gè)周期）。IVF-DET組患者年齡23~39歲，平均年齡（34.35±3.64）歲；不孕年限1~10年，平均不孕年限（4.92±3.8）年；基礎(chǔ)促卵泡激素（FSH）2~11 U/L，平均基礎(chǔ)FSH（6.90±3.06）U/L；基礎(chǔ)黃體生成素（LH）1~6 U/L， 平 均 基 礎(chǔ) LH（3.18±1.68）U/L；基礎(chǔ)雌二醇（E2）20~80 pg/mL，平均基礎(chǔ)E2（46.04±77.03）pg/mL。ICSI-DET 組 患 者 年齡25~40歲， 平 均 年 齡（34.71±3.63） 歲； 不孕年限2~10年，平均不孕年限（6.04±4.51）年；基礎(chǔ)FSH 2~11 U/L，平均基礎(chǔ)FSH（6.45±3.40）U/L； 基 礎(chǔ)LH 1~7 U/L， 平 均 基 礎(chǔ)LH（3.00±1.69）U/L；基礎(chǔ)E222~84 pg/mL，平均基 礎(chǔ) E2（47.85±43.02）pg/mL。IVF-SET 組 患者年齡22~40歲，平均年齡（35.59±3.47）歲；不孕年限1~12年，平均不孕年限（5.50±4.28）年；基礎(chǔ)FSH 2~13 U/L，平均基礎(chǔ)FSH（7.57±4.36）U/L； 基 礎(chǔ)LH 1~6 U/L， 平 均 基 礎(chǔ)LH（3.50±2.41）U/L；基礎(chǔ)E222~82 pg/mL，平均基 礎(chǔ) E2（45.45±57.96）pg/mL。ICSI-SET 組 患者年齡24~39歲，平均年齡（36.07±2.71）歲；不孕年限2~12年，平均不孕年限（5.20±4.09）年；基礎(chǔ)FSH 2~12 U/L，平均基礎(chǔ)FSH（8.64±4.22）U/L；基礎(chǔ)LH 2~7 U/L，平均基礎(chǔ)LH（3.12±3.11）U/L；基礎(chǔ)E222~83 pg/mL，平均基礎(chǔ)E2（55.22±75.89）pg/mL。4組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)柳州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《不孕（育）癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及解讀》[6]中不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不孕病因包括盆腔及輸卵管因素、卵巢功能衰退、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、男方精子問題、不明原因不孕不育等；③經(jīng)促排后獲卵數(shù)≤5個(gè)；④授精方式為IVF及ICSI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①女方年齡≥40歲；②反復(fù)種植失敗的患者。

1.2 研究方法 ①促排卵方案。根據(jù)患者卵巢儲(chǔ)備情況選擇個(gè)體化促排方案，根據(jù)患者年齡、FSH、LH、E2及基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)等確定啟動(dòng)劑量。密切監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當(dāng)1個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm或2個(gè)優(yōu)勢卵泡直徑≥17 mm時(shí)，肌內(nèi)注射人體絨毛膜促性腺激素（HCG）10 000 U，等待34~36 h在陰道超聲（日立HITACHI，型號(hào)：F31）引導(dǎo)下取卵。②獲取精液。患者取卵當(dāng)天，丈夫獲取精液后，將之置入無菌取精杯。IVF者用梯度離心加上游法進(jìn)行精液處理，授精濃度在1×106/mL。ICSI者用上游法處理精液。③受精及胚胎評(píng)估。IVF在取卵后4~6 h進(jìn)行授精，IVF授精后4~6 h進(jìn)行顆粒細(xì)胞剝離，觀察第二極體排出情況，對(duì)于成熟卵子數(shù)≥30%，沒有排出第二極體的卵母細(xì)胞進(jìn)行早期ICSI補(bǔ)救。授精方式為ICSI的患者在取卵后2~4 h授精。授精后等待16~20 h觀察受精是否成功，正常受精可觀察到兩個(gè)原核（2PN）和兩個(gè)極體[7]。受精后 D3卵裂期評(píng)估胚胎，根據(jù)SART評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]判斷胚胎的優(yōu)劣?？梢浦才咛ィ杭?xì)胞數(shù)≥4個(gè)，卵裂球大小均勻，外形規(guī)整，碎片＜25%；優(yōu)質(zhì)胚胎：細(xì)胞數(shù)6~9個(gè)，卵裂球大小均勻，外形規(guī)整，或外形稍有不均勻，碎片≤10%。根據(jù)Gardner評(píng)分[9]評(píng)估第5~6天的囊胚情況，包括囊胚的擴(kuò)張狀態(tài)、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和外滋養(yǎng)外胚層的發(fā)育。第5~6天囊胚在3~6期、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和外滋養(yǎng)評(píng)分≥BB為優(yōu)質(zhì)囊胚。取卵后第3天或第5~6天行胚胎移植稱為新鮮周期移植，常規(guī)給予黃體支持。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)移植2個(gè)或1個(gè)day 3胚胎患者中不同受精方式的胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局，計(jì)算成熟卵子率（MII）、2PN率、1個(gè)原核（1PN）率、多個(gè)原核（MPN）率、退化率、可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率。②統(tǒng)計(jì)＜40歲患者不同受精方式的胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局。臨床妊娠判定標(biāo)準(zhǔn)：移植后12~14 d檢測尿、血HCG均陽性視為生化妊娠；6~7周B超下可見孕囊為臨床妊娠[10]。MII率=成熟卵子數(shù)/獲卵數(shù)×100%；2PN率= 2PN數(shù)/獲 卵 數(shù)×100%；MPN率=≥3PN數(shù)/獲卵數(shù)×100%；退化率=退化卵子數(shù)/獲卵數(shù)×100%；可利用胚胎率=（Ⅰ級(jí)胚胎+Ⅱ級(jí)胚胎+Ⅲ級(jí)胚胎）/2PN卵裂數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=（Ⅰ級(jí)胚胎+Ⅱ級(jí)胚胎）/2PN卵裂數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。I級(jí)胚胎：細(xì)胞大小均等，胞質(zhì)無顆粒，透亮，碎片在0%~5%之間；Ⅱ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小稍有不均，胞質(zhì)有顆粒，碎片在6%~20%之間；Ⅲ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小明顯不均，胞質(zhì)顆粒明顯，碎片達(dá)21%~50%[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組雙胚胎移植患者的胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局比較 兩組雙胚胎移植患者M(jìn)II率、2PN率、1PN率、退化率、可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ICSI-DET組的MPN率顯著低于IVF-DET組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組雙胚胎移植患者的胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局比較（%）

2.2 兩組單胚胎移植患者的胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局比較 兩組單胚胎移植患者M(jìn)II率、2PN率、1PN率、退化率、可利用胚胎率和優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ICSI-SET組的MPN率和臨床妊娠率顯著低于IVF-SET組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組單胚胎移植患者的胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局比較（%）

3 討論

授精是一個(gè)復(fù)雜的過程，任何一個(gè)步驟發(fā)生錯(cuò)誤均可導(dǎo)致授精失敗。臨床導(dǎo)致不孕的因素較多，既可與女性生殖系統(tǒng)疾病、卵子異常等有關(guān)，也可與男性精子異常有關(guān)。若伴有精子核染色質(zhì)異常、透明帶-頂體反應(yīng)缺陷等情況，可增加IVF授精失敗的風(fēng)險(xiǎn)。ICSI主要用于男性不育的不孕癥，國外也有將ICSI用于非男性因素的不孕癥。朱家紅等[12]研究認(rèn)為，ICSI不能改善高齡非男性因素不孕患者胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局。而對(duì)于女方卵巢低反應(yīng)患者，ICSI能提高正常受精率和胚胎質(zhì)量，但對(duì)妊娠結(jié)局的改善作用有限，臨床妊娠率仍較低。本研究旨在分析采用不同授精方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響，特別對(duì)于獲卵數(shù)較少的患者，如何提高臨床妊娠率，是需要解決的問題。

對(duì)于獲卵數(shù)較少的患者，臨床可能傾向于選擇ICSI，有助于提高卵子利用率及受精率，而IVF可能造成的受精失敗或多精受精，不利于形成胚胎。但實(shí)施ICSI也存在一些需注意的問題：第一，顯微操作可能影響卵子質(zhì)量，造成卵子退化；第二，操作時(shí)卵子可能并未處于最佳成熟狀態(tài)，導(dǎo)致受精卵質(zhì)量下降；第三，ICSI可能存在安全隱患，操作中需使用聚乙烯吡咯烷酮，可能影響卵子和胚胎質(zhì)量；第四，ICSI的技術(shù)要求更高[13]。而IVF獲取的卵子在體外授精后自然選擇精子，有助于獲得高質(zhì)量的受精卵。但有研究顯示，無論采用IVF或是ICSI，其子代出生后近期安全性較好，且兩種方法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。

在對(duì)比IVF和ICSI兩種不同授精方式的研究中，當(dāng)卵子數(shù)較少時(shí)，ICSI可以提高受精率，但是無法改善妊娠結(jié)局。張秀冰等[15]對(duì)525例僅獲得單個(gè)卵母細(xì)胞的取卵周期分析結(jié)果顯示，無論使用何種受精方法或配偶的精液質(zhì)量如何，使用ICSI和IVF的可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在只有一個(gè)卵母細(xì)胞的情況下，結(jié)合患者的既往病史，受精方法的選擇主要基于男方精液質(zhì)量。

本研究結(jié)果，與IVF相比，ICSI能顯著降低MPN率，而2PN率和優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙胚胎移植患者中，ICSI組和IVF組的臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明因男性因素如嚴(yán)重少、弱、死精和畸形精等，ICSI可以減少多精受精，并取得與IVF類似的正常受精和胚胎發(fā)育和妊娠結(jié)局。但單胚胎移植患者中ICSI的臨床妊娠率顯著低于IVF，可能與ICSI-SET組樣本量較少有關(guān)，需要加大樣本量及長期隨訪進(jìn)一步研究。另一方面，ICSI沒有提高正常受精率和胚胎質(zhì)量和臨床妊娠率，且ICSI治療時(shí)間較長，其安全性仍存在爭議，應(yīng)該嚴(yán)格把控治療指征。

綜上，對(duì)于獲卵少的患者，ICSI能夠顯著降低多精受精率，但不能顯著改善胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局，臨床應(yīng)結(jié)合男方精液質(zhì)量及過往病因來選擇適宜的受精方式。