徐遠(yuǎn)，曲智鋒，王培，王鑫

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心靜脈置管門(mén)診，河南 洛陽(yáng) 471000

宮頸癌是原發(fā)于宮頸上皮的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，數(shù)據(jù)顯示，全球?qū)m頸癌的發(fā)病率（6.6%）、病死率（7.5%）均較高，每年約50萬(wàn)新增病例和24萬(wàn)死亡病例，在中國(guó)每年約10萬(wàn)新增病例，占全世界新增病例總數(shù)的1/5[1-3]。近年來(lái)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)早期宮頸細(xì)胞學(xué)篩查使宮頸癌發(fā)病率有所下降，但國(guó)內(nèi)和其他發(fā)展中國(guó)家宮頸癌的發(fā)病率卻持續(xù)上升，且趨向年輕化，給國(guó)家和家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。持續(xù)高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宮頸癌的主要病因，其他病因還包括長(zhǎng)期口服避孕藥、人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染所致免疫缺陷、吸煙等，中國(guó)常見(jiàn)的HPV感染類(lèi)型包括HPV16、18、31、33等[5-8]。近年來(lái)，宮頸癌的治療方法發(fā)展較快，如手術(shù)治療、放療和化療，其中化療是宮頸癌綜合治療的一部分，常與手術(shù)、放療聯(lián)合應(yīng)用或序貫應(yīng)用，在提高宮頸癌患者的療效、生存率、生活質(zhì)量方面有重要意義[9-12]。臨床化療通過(guò)常規(guī)靜脈滴注給藥需反復(fù)進(jìn)行穿刺，易導(dǎo)致靜脈炎，給患者帶來(lái)明顯的痛苦，經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管可以反復(fù)給藥無(wú)需反復(fù)穿刺?；诖耍狙芯刻接懡?jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管在宮頸癌化療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年8月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2012宮頸癌臨床實(shí)踐指南》[13]中宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診為宮頸癌；③無(wú)溝通障礙或精神疾?。虎芘R床分期為Ⅲ、Ⅳ期，需長(zhǎng)期接受宮頸癌化療；⑤依從性好；⑥18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；②合并精神疾病，不能正常溝通交流；③外周淺靜脈不易穿刺成功，穿刺部位有感染、損傷或有手術(shù)史、外傷史、放療史；④合并不可控制的內(nèi)科疾病或有其他腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入104例宮頸癌患者，依據(jù)給藥方式的不同分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=54），對(duì)照組患者采用常規(guī)靜脈滴注給藥方式，觀察組患者采用經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管給藥方式。對(duì)照組患者年齡（54.43±7.38）歲；病理類(lèi)型：鱗狀細(xì)胞癌22例，腺癌18例，腺鱗癌10例；TNM分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期24例；重新置管次數(shù)（1.78±0.58）次；留置時(shí)間（3.55±0.41）個(gè)月。觀察組患者年齡（55.12±7.71）歲；病理類(lèi)型：鱗狀細(xì)胞癌27例，腺癌16例，腺鱗癌11例；TNM分期：Ⅲ期28例，Ⅳ期26例；重新置管次數(shù)（1.81±0.59）次；留置時(shí)間（3.57±0.39）個(gè)月。兩組患者年齡、病理類(lèi)型、TNM分期、重新置管次數(shù)、留置時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 給藥方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)靜脈滴注方式給藥，順鉑50～100 mg/m2，單次或分3天給藥，每3周用藥1次，用藥前使用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液溶解。

觀察組患者采用經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管方式給藥，藥物及用法用量與對(duì)照組相同，置管由專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行，采用美國(guó)BCR公司的外周置入中心靜脈導(dǎo)管由患者肘部正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等較大的血管在外科消毒和局部麻醉后在超聲誘導(dǎo)下穿刺，將導(dǎo)管尖端放置于上腔靜脈，回抽血液，采用0.9%生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管，再用肝素鹽水（2～3 ml）正壓封管，無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，采用X線(xiàn)檢查導(dǎo)管位置是否合適，采用彈性繃帶加壓包扎2 h后即完成操作，此后每周進(jìn)行1次沖管和換膜，日常做好相關(guān)護(hù)理。兩組患者均治療4個(gè)月，治療期做好門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)工作。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用病理學(xué)Miller-Payne分級(jí)（Miller-Payne degree system，MP）評(píng)估兩組患者的臨床療效，取化療前后的穿刺標(biāo)本，觀察化療后殘留腫瘤細(xì)胞的豐富程度，共分為5級(jí)：5級(jí)，無(wú)明顯腫瘤細(xì)胞殘留；4級(jí)，腫瘤細(xì)胞總數(shù)減少＞90%，殘存散在的小簇狀或單個(gè)腫瘤細(xì)胞；3級(jí)，腫瘤細(xì)胞減少30%～90%；2級(jí)，腫瘤細(xì)胞輕微減少，整體偏高（＜30%）；1級(jí)，腫瘤細(xì)胞數(shù)無(wú)改變或極少改變。4～5級(jí)為顯效，3級(jí)為有效，1～2級(jí)為無(wú)效[14]?？傆行?（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②化療前和化療第4次結(jié)束后，采用心理痛苦溫度計(jì)（distress thermometer，DT）評(píng)估兩組患者的痛苦程度，評(píng)分0～10分，0分表示無(wú)痛苦，10分表示痛苦難以忍受，評(píng)分越高表示痛苦程度越強(qiáng)[15]。③比較兩組患者治療期間的藥物不良反應(yīng)，包括嘔吐、耳鳴、聽(tīng)力下降、肢端感覺(jué)異常、肌痛、骨髓抑制、血尿素氮或肌酐增高、低鈣血癥、氣喘、顏面水腫。④比較兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染/疼痛、穿刺點(diǎn)滲血、血栓、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管移位、藥液外滲性損傷、血腫、穿刺失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率為85.19%（46/54），與對(duì)照組患者的84.00%（42/50）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.028，P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 痛苦程度的比較

治療前，兩組患者DT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者DT評(píng)分均明顯高于本組治療前，但觀察組患者DT評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 治療前后兩組患者DT評(píng)分的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者DT評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.01

治療后4.99±1.08*6.01±1.92*3.371 0.001觀察組（n=54）對(duì)照組（n=50）t值P值3.25±1.01 3.14±1.03 0.550 0.584組別 治療前

2.3 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者的藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率為44.44%（24/54），與對(duì)照組患者的58.00%（29/50）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.909，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為20.37%（11/54），低于對(duì)照組患者的38.00%（19/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.931，P=0.047）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

化療是最常用的抗腫瘤治療方法之一，適用于中晚期惡性腫瘤的治療，或作為手術(shù)、放療的輔助治療?；熆蓪?dǎo)致明顯的不良反應(yīng)，化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損傷正常組織器官，會(huì)對(duì)患者的身體造成嚴(yán)重影響；此外，部分給藥途徑也會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥，進(jìn)一步加劇患者的痛苦程度[16-18]。早期宮頸癌一般采用根治性手術(shù)治療，少數(shù)無(wú)法進(jìn)行根治性切除的患者需進(jìn)行化療；而中晚期宮頸癌患者多采用化療治療，與手術(shù)或放療聯(lián)合應(yīng)用，或行序貫化療[19-20]。靜脈用藥是常用的宮頸癌化療給藥途徑，如靜脈注射、靜脈滴注、經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管等，其他途徑還包括口服、腔內(nèi)注射、鞘內(nèi)注射、動(dòng)脈插管栓塞化療等，這些給藥途徑的不同可能會(huì)對(duì)藥物的利用率和療效產(chǎn)生影響，臨床給藥途徑的選擇不僅需要考慮藥物的利用率，還需結(jié)合患者的實(shí)際情況。靜脈滴注需反復(fù)穿刺，易造成注射部位疼痛、硬結(jié)、靜脈炎等，長(zhǎng)期使用很可能影響患者的治療依從性，經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管則無(wú)需反復(fù)穿刺，但需要做好導(dǎo)管的日常護(hù)理（如更換敷料、沖管），防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的臨床療效、藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率均無(wú)明顯差異，表明常規(guī)靜脈滴注和經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管對(duì)化療藥物的療效和不良反應(yīng)無(wú)明顯影響。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的DT評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明與常規(guī)靜脈滴注相比，經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管給藥方式給患者帶來(lái)的痛苦更小。這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)靜脈滴注需要反復(fù)穿刺，且化療藥物對(duì)血管的刺激較大，易引起注射部位疼痛、感染、靜脈炎等；經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管利用導(dǎo)管從外周手臂的大靜脈穿刺，避免了化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，且大靜脈的血流速度快，可以迅速稀釋化療藥物，減少了化療藥物對(duì)血管的刺激，從而有效保護(hù)患者的上肢靜脈，且留置的導(dǎo)管可以反復(fù)應(yīng)用給藥，明顯降低了因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦[21-22]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，與齊紅瑩等[14]的研究結(jié)果相似，表明經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管相對(duì)于常規(guī)靜脈滴注更有優(yōu)勢(shì)，在不影響療效的前提下，采用并發(fā)癥更少的給藥途徑可以增加用藥安全性、降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管相比于常規(guī)靜脈滴注對(duì)并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)是否存在年齡上的差異尚未完全清晰，希望在以后的研究中加以證實(shí)。

綜上所述，與常規(guī)靜脈滴注相比，經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管的給藥方式可以減輕化療患者的痛苦程度，并發(fā)癥總發(fā)生率相對(duì)較低，更具有優(yōu)勢(shì)。