海嘯，王琦，洪云飛

鄭州市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷外科，鄭州 450051

目前骨肉瘤（osteosarcoma，OS）的治療主要以化療、放療、外科手術(shù)等綜合治療為主，有研究報(bào)道，治療后OS患者的生存率可達(dá)50%～71%，但化療藥物相關(guān)不良反應(yīng)會(huì)損傷正常組織，且患者可能出現(xiàn)化療耐藥，導(dǎo)致其臨床療效較難顯著提高[1]。免疫治療是通過(guò)刺激宿主的免疫反應(yīng)，增加細(xì)胞殺傷毒性及機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，如干擾素、白細(xì)胞介素-2等可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫監(jiān)視，放大特異性細(xì)胞的殺傷毒性。靶向治療是在分子水平上通過(guò)抑制腫瘤生長(zhǎng)所必需的重要通路，促進(jìn)T細(xì)胞清除，加速細(xì)胞凋亡，如貝伐珠單抗可抑制腫瘤新生血管生成及細(xì)胞增殖，促進(jìn)凋亡基因的表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)，在靶向治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫抑制劑治療OS患者，可激活宿主反應(yīng)，增強(qiáng)免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷效應(yīng)，從而提高抗腫瘤免疫應(yīng)答和患者的整體獲益[2]。但免疫靶向治療期間，仍有諸多因素可能會(huì)影響治療效果，不利于OS患者預(yù)后[3]。現(xiàn)階段臨床評(píng)估惡性腫瘤療效多依據(jù)病灶體積變化，此評(píng)估方法雖然可為后續(xù)調(diào)整治療方案提供依據(jù)，但難以評(píng)估患者的治療效果，其應(yīng)用具有一定的局限性[4]。因此，尋找OS患者免疫靶向治療效果的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)調(diào)整治療方案、改善患者預(yù)后具有積極意義。腫瘤特異性生長(zhǎng)因子（tumor specific growth factor，TSGF）是一種腫瘤細(xì)胞分泌的因子，具有促進(jìn)腫瘤四周毛細(xì)血管增生、加速腫瘤細(xì)胞增殖的作用[5]。巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）作為一種促炎因子，可參與免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)等多種病理過(guò)程，還可促進(jìn)細(xì)胞增殖，且其在多種惡性腫瘤中表達(dá)[6]。結(jié)合TSGF、MIF的促腫瘤生長(zhǎng)機(jī)制，猜測(cè)二者可能與OS患者的免疫靶向治療效果有關(guān)，但目前相關(guān)研究較少。本研究通過(guò)檢測(cè)OS患者的血清TSGF、MIF水平，分析其對(duì)OS患者免疫靶向治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月至2020年3月于鄭州市骨科醫(yī)院接受免疫靶向治療的72例OS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《經(jīng)典型骨肉瘤臨床診療專家共識(shí)》[7]中OS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診為OS；②預(yù)期生存期＞3個(gè)月；③經(jīng)規(guī)范性化療后臨床評(píng)估患者不再受益，首次接受免疫靶向治療；④卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分[8]≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌、肺癌等其他惡性腫瘤；②合并心肌炎、腎衰竭等重要臟器疾??；③接受手術(shù)治療，或既往有免疫靶向治療史；④合并免疫系統(tǒng)疾病；⑤具有免疫治療禁忌證；⑥合并認(rèn)知功能障礙或精神障礙。72例患者中，男41例，女31例；年齡16～23歲，平均（19.42±1.12）歲；病程2～11個(gè)月，平均（6.35±1.07）個(gè)月；發(fā)病部位：脛骨17例，股骨26例，肱骨24例，其他5例；Enneking分期：ⅡA期29例，ⅡB期32例，Ⅲ期11例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均接受免疫靶向治療，具體方法：皮下注射α-干擾素900 MIU，每3周1次；靜脈滴注貝伐珠單抗10 mg/kg，每2周1次，共治療12周。對(duì)于治療期間因自然病程死亡提前或被迫中止治療的患者，療效評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)等數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計(jì)。

1.3 療效評(píng)估

治療結(jié)束后，采用修訂的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumour，RECIST）[9]評(píng)估患者的療效。完全緩解：全部病灶消失，各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平恢復(fù)正常，至少維持4周；部分緩解：病灶最長(zhǎng)徑總和減少≥30%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定：病灶最長(zhǎng)徑總和減少＜30%或增加＜20%；疾病進(jìn)展：病灶最長(zhǎng)徑總和增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。將完全緩解和部分緩解患者納入有效組，疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展患者納入無(wú)效組。

1.4 血清TSGF、MIF檢測(cè)

分別于治療前、治療12周結(jié)束時(shí)采集患者空腹肘靜脈血5 ml，采用低速離心機(jī)3000 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm，取上層血清，采用免疫比濁法檢測(cè)TSGF水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)MIF水平。檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海臻科生物科技有限公司，檢驗(yàn)流程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.5 其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

治療前采集患者空腹肘靜脈血5 ml，分別置于2支肝素抗凝管內(nèi)，其中一支3000 r/min離心10 min，取上層血清，采用磷酸苯二鈉比色法檢測(cè)堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平；另一支采用全自動(dòng)細(xì)胞分析儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞中CD3+、CD4+水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析OS患者免疫靶向治療效果的影響因素；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），分析血清TSGF、MIF對(duì)OS患者免疫靶向治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC＞0.90表示預(yù)測(cè)價(jià)值較高，0.71～0.90表示有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，0.50～0.70表示預(yù)測(cè)價(jià)值較低；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清TSGF、MIF水平的比較

治療12周結(jié)束時(shí)，OS患者的血清TSGF、MIF水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 72例OS患者治療前后血清TSGF、MIF水平的比較[M（P25，P75）]

2.2 治療效果

治療期間無(wú)死亡或終止治療情況。72例患者中，治療有效53例（73.61%），其中完全緩解17例（23.61%），部分緩解36例（50.00%）；治療無(wú)效19例（26.39%），其中疾病穩(wěn)定16例（22.22%），疾病進(jìn)展3例（4.17%）。

2.3 無(wú)效組和有效組OS患者基線特征的比較

無(wú)效組OS患者治療前ALP、TSGF、MIF水平均明顯高于有效組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。無(wú)效組和有效組OS患者的性別、年齡、病程、發(fā)病部位、Enneking分期及治療前CD3+、CD4+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 無(wú)效組和有效組OS患者基線特征的比較

2.4 OS患者免疫靶向治療效果影響因素的多因素分析

以2.3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素ALP、TSGF、MIF作為自變量，以O(shè)S患者免疫靶向治療效果作為因變量（有效=0，無(wú)效=1），進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，治療前血清ALP、TSGF、MIF水平均是OS患者免疫靶向治療效果的影響因素（P＜0.01）。（表3）

表3 OS患者免疫靶向治療效果影響因素的多因素分析

2.5 血清TSGF、MIF對(duì)OS患者免疫靶向治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值

血清TSGF、MIF單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)OS患者免疫靶向治療效果的AUC分別為0.825、0.805、0.914，聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值高于單獨(dú)檢測(cè)。（圖1、表4）

表4 血清TSGF、MIF對(duì)OS患者免疫靶向治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血清TSGF、MIF單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)OS患者免疫靶向治療效果的ROC曲線

3 討論

OS多發(fā)于青少年群體，具有生長(zhǎng)速度快、惡性程度高等特點(diǎn)，據(jù)報(bào)道，OS約占全身骨腫瘤的10%，且近年來(lái)發(fā)病率不斷升高[10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升和免疫靶向治療的應(yīng)用，OS患者的5年生存率已從20%左右提高至60%以上，但仍有部分患者治療效果不佳，預(yù)后不良[11]。因此，探索OS患者免疫靶向治療效果的相關(guān)指標(biāo)，有助于早期預(yù)測(cè)治療效果，指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案，提高患者整體獲益。

TSGF是腫瘤細(xì)胞分泌的一類特殊蛋白，該蛋白可為腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)提供所需物質(zhì)，而且可以促進(jìn)腫瘤新生血管生成，加速腫瘤細(xì)胞增殖[12]。研究指出，TSGF表達(dá)水平越高，說(shuō)明腫瘤細(xì)胞增殖速度越快，目前TSGF已在臨床中作為評(píng)估惡性腫瘤生長(zhǎng)的廣譜指標(biāo)之一[13]。另有研究顯示，TSGF表達(dá)可能與惡性腫瘤的侵襲性有關(guān)，其過(guò)表達(dá)提示腫瘤侵襲性強(qiáng)，治療難度高[14]。陳海華[15]的研究表明，膀胱癌患者的血清TSGF高表達(dá)，但術(shù)后TSGF水平顯著降低，說(shuō)明TSGF表達(dá)與臨床治療效果有關(guān)。MIF是一種T淋巴細(xì)胞活化因子，該因子可促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，且研究發(fā)現(xiàn)，MIF在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中也具有重要作用[16]。據(jù)報(bào)道，在腫瘤發(fā)展過(guò)程中，MIF可抑制p53蛋白，加速腫瘤細(xì)胞增殖，且可增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的分化功能，促進(jìn)腫瘤新生血管生成，從而增加腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[17]。目前，MIF已被證實(shí)在結(jié)腸癌、肝癌等多種惡性腫瘤中表達(dá)，且與腫瘤細(xì)胞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及分化程度等有關(guān)[18]。蔡滕等[19]研究發(fā)現(xiàn)，OS組織中MIF陽(yáng)性表達(dá)率高于癌旁組織，且MIF表達(dá)與OS患者肺轉(zhuǎn)移有關(guān)，可評(píng)估患者預(yù)后。結(jié)合上述TSGF、MIF促腫瘤生長(zhǎng)機(jī)制及評(píng)估惡性腫瘤患者預(yù)后的價(jià)值，猜測(cè)二者可用于預(yù)測(cè)OS患者的免疫靶向治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療12周結(jié)束時(shí)，OS患者的血清TSGF、MIF水平均明顯低于治療前，說(shuō)明TSGF、MIF可能參與了OS的發(fā)生發(fā)展，隨著治療的實(shí)施，患者TSGF、MIF水平發(fā)生變化。本研究比較免疫靶向治療有效和無(wú)效OS患者的基線特征，然后進(jìn)行二元Logistic回歸分析，并建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，治療前血清ALP、TSGF、MIF水平均是OS患者免疫靶向治療效果的影響因素，OS患者免疫靶向治療無(wú)效可能與TSGF、MIF表達(dá)水平高有關(guān)；進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，治療前血清TSGF、MIF水平均對(duì)OS患者免疫靶向治療效果具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)二者的cut-off值分別為88.595 U/ml、1.785 ng/ml時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值，隨著二者表達(dá)水平的升高，治療無(wú)效風(fēng)險(xiǎn)增加。根據(jù)此結(jié)果對(duì)未來(lái)OS患者的免疫靶向治療給出建議，對(duì)于免疫靶向治療前血清TSGF、MIF水平較高的OS患者，臨床應(yīng)增加其他治療手段，如放射治療、聯(lián)合使用其他免疫抑制劑等，并定期檢測(cè)血清TSGF、MIF水平，合理調(diào)整治療方案。本研究發(fā)現(xiàn)，TSGF、MIF聯(lián)合檢測(cè)對(duì)OS患者免疫靶向治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值高于單獨(dú)檢測(cè)，考慮未來(lái)將兩者結(jié)合，以提高患者獲益。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ALP表達(dá)水平也與OS患者免疫靶向治療效果有關(guān)。ALP是由肝臟、骨骼組織分泌的糖蛋白，該蛋白在機(jī)體成骨過(guò)程中可水解磷酸酯及焦磷酸鹽，為骨細(xì)胞增生提供條件[20]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，OS患者腫瘤細(xì)胞增殖過(guò)程中會(huì)生成大量ALP，而ALP表達(dá)水平升高可能會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和疾病進(jìn)展，從而影響治療效果，且ALP已被證實(shí)是反映OS病情的標(biāo)志物之一[21]。經(jīng)二元Logistic回歸分析后建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，ALP表達(dá)水平升高造成的影響不及TSGF、MIF，因此本研究并未將其作為主要分析指標(biāo)，且未探討ALP對(duì)OS患者免疫靶向治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值，研究結(jié)果存在局限性；同時(shí)可能還有更多的指標(biāo)與OS患者免疫靶向治療效果存在關(guān)系，未來(lái)仍需加大樣本量進(jìn)行前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，部分OS患者經(jīng)免疫靶向治療無(wú)效，可能與患者治療前血清TSGF、MIF水平較高有關(guān)，考慮未來(lái)可將TSGF、MIF作為輔助評(píng)估OS患者免疫靶向治療效果的重要指標(biāo)。