宋光澤，陳秉耀，李永軍，李樹明，劉申，馮麗麗，韋興

航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049

多發(fā)性骨髓瘤常見于60歲以上的老年人，出血、貧血、骨髓瘤骨病、神經(jīng)癥狀、感染、腎功能減退等是臨床常見的并發(fā)癥[1-2]。多發(fā)性骨髓瘤患者因重力、輕微暴力等因素較容易出現(xiàn)椎體病理性骨折，脊柱穩(wěn)定性下降，患者常產(chǎn)生劇烈疼痛，不能直腰、站立及行走，極大可能會(huì)產(chǎn)生抑郁、煩躁等一系列精神癥狀，甚至導(dǎo)致癱瘓，對(duì)患者預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響[3-4]。多發(fā)性骨髓瘤骨病造成的椎體病理性骨折的常用治療方法為手術(shù)治療，能夠緩解患者疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，防止骨折椎體進(jìn)一步塌陷，但也會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥[5-6]。因此，尋找積極有效的臨床治療方法迫在眉睫。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療脊柱繼發(fā)腫瘤的常用手術(shù)方式，對(duì)胸腰椎病理性骨折患者具有較好的治療效果，但無(wú)法有效清除腫瘤細(xì)胞。經(jīng)皮微波消融術(shù)是近年來(lái)興起的一種治療脊柱腫瘤的手術(shù)方式，可通過(guò)熱效應(yīng)有效殺滅腫瘤細(xì)胞，具有一定的治療效果，其與經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于臨床的報(bào)道較少。本研究探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)治療多發(fā)性骨髓瘤致胸腰椎病理性骨折的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2021年1月航天中心醫(yī)院收治的多發(fā)性骨髓瘤致胸腰椎病理性骨折患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015修訂）》[7]中多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤，且合并胸腰椎病理性骨折；③持續(xù)疼痛，藥物、物理治療后無(wú)明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)不耐受；②病歷資料不全；③合并重度骨質(zhì)疏松或椎體轉(zhuǎn)移癌；④合并椎體感染。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入60例患者。按照手術(shù)方式的不同將患者分為對(duì)照組（n=33）和觀察組（n=27），對(duì)照組患者進(jìn)行單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)，觀察組患者進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)。對(duì)照組中，男16例，女17例；平均年齡（62.56±8.23）歲；胸椎骨折15例，腰椎骨折18例。觀察組中，男12例，女15例，平均年齡（65.65±5.87）歲；胸椎骨折13例，腰椎骨折14例。兩組患者的性別、年齡、骨折位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

觀察組患者進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)。患者取俯臥位，X線透視下定位病變椎體，消毒鋪單。1%利多卡因局部麻醉，麻醉滿意后，應(yīng)用8G骨活檢針，C臂引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根入路穿刺，當(dāng)針尖靠近腫瘤區(qū)域時(shí)，撤出內(nèi)芯，繼續(xù)進(jìn)針2～3 cm，應(yīng)用刮匙連同外套筒一并旋轉(zhuǎn)360°，退出刮匙后將所取標(biāo)本組織應(yīng)用福爾馬林溶液固定后送病理檢查。再經(jīng)活檢針外套筒通道置入微波消融針至擬消融靶區(qū)，功率為30 W，密切觀察術(shù)中有無(wú)下肢感覺活動(dòng)異常情況。消融完成后退出微波消融針，待椎體內(nèi)溫度逐漸冷卻至正常時(shí)，推注骨水泥，C臂監(jiān)視下避免出現(xiàn)骨水泥滲漏。骨水泥注射結(jié)束后拔出穿刺針，局部壓迫止血。術(shù)后平臥6 h，密切觀察病情變化。所有操作均由一名具有至少5年骨腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

對(duì)照組患者進(jìn)行單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)?；颊呷「┡P位，X線透視下定位病變椎體，消毒鋪單。1%利多卡因局部麻醉，麻醉滿意后，應(yīng)用8G骨活檢針，C臂引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根入路穿刺，當(dāng)針尖靠近腫瘤區(qū)域時(shí)，撤出內(nèi)芯，繼續(xù)進(jìn)針2～3 cm，應(yīng)用刮匙連同外套筒一并旋轉(zhuǎn)360°，退出刮匙后將所取標(biāo)本組織應(yīng)用福爾馬林溶液固定后送病理檢查。經(jīng)活檢針通道推注骨水泥，C臂監(jiān)視下避免出現(xiàn)骨水泥滲漏。骨水泥注射結(jié)束后拔出穿刺針，局部壓迫止血。術(shù)后平臥6 h，密切觀察病情變化。所有操作均由一名具有至少5年骨腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[8]評(píng)價(jià)手術(shù)前后兩組患者的疼痛程度，評(píng)分越高表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。②采用Barthel指數(shù)評(píng)分表[9]評(píng)價(jià)手術(shù)前后兩組患者的日常生活活動(dòng)能力，評(píng)分高表明患者的日常生活活動(dòng)能力良好，評(píng)分低表明患者的日常生活活動(dòng)能力較差。③應(yīng)用統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)在X線上測(cè)量手術(shù)前后病變椎體前緣高度、中部高度。④比較兩組患者的治療有效率。顯效：患者疼痛感明顯減輕，日常活動(dòng)能力得到明顯改善，椎體前緣增高顯著；有效：患者存在較輕的疼痛感，日?；顒?dòng)能力有所改善，椎體前緣增高不顯著；無(wú)效：患者有較重的疼痛感，日?；顒?dòng)仍存在不便，椎體前緣無(wú)變化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分的比較

手術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者的VAS評(píng)分均低于本組手術(shù)前，Barthel指數(shù)評(píng)分均高于本組手術(shù)前，且觀察組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者VAS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分的比較

2.2 病變椎體高度的比較

手術(shù)前，兩組患者的病變椎體前緣高度、中部高度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者的病變椎體前緣高度、中部高度均高于本組手術(shù)前，且觀察組患者的病變椎體前緣高度、中部高度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者病變椎體高度的比較

2.3 治療效果的比較

觀察組患者的治療有效率為92.59%（25/27），高于對(duì)照組患者的72.73%（24/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.881，P=0.015）。（表3）

表3 兩組患者的治療效果[n（%）]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為11.11%（3/27），與對(duì)照組患者的12.12%（4/33）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.080，P=0.777）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤的溶骨性破壞與椎體病理性骨折引起的脊柱穩(wěn)定性下降均可導(dǎo)致機(jī)械性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[10-11]。因此，及時(shí)有效地對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行治療具有重要意義。VAS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均是評(píng)價(jià)多發(fā)性骨髓瘤臨床治療效果的常用指標(biāo)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后，兩組患者的VAS評(píng)分均低于本組手術(shù)前，Barthel指數(shù)評(píng)分均高于本組手術(shù)前，且觀察組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床研究顯示，手術(shù)治療能夠提高多發(fā)性骨髓瘤患者的病變椎體高度[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上增加對(duì)病變椎體的微波消融術(shù)可更好地提高患者的病變椎體高度，可能是由于微波消融后對(duì)腫瘤滅活可產(chǎn)生更大的骨水泥填充空間，獲得更好的塌陷椎體復(fù)位效果。

多發(fā)性骨髓瘤骨病致椎體病理性骨折后，患者的脊柱穩(wěn)定性下降，且會(huì)出現(xiàn)機(jī)械性疼痛，經(jīng)過(guò)臥床休息以及服用藥物后疼痛得不到改善[16-17]。臨床調(diào)查顯示，使用椎體成形術(shù)、微波消融術(shù)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行治療均具有一定的治療效果，但單獨(dú)使用時(shí)效果一般[18-19]。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)、微波消融術(shù)聯(lián)合治療具有穩(wěn)定脊柱和止痛的效果，且能夠預(yù)防椎體塌陷，由此可見，二者聯(lián)合具有較好的治療效果[20-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見二者聯(lián)合治療能夠改善臨床癥狀且具有較好的安全性。

綜上所述，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤致胸腰椎病理性骨折患者進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合微波消融術(shù)治療，有利于降低患者疼痛程度，提高患者的日常生活活動(dòng)能力及病變椎體高度，具有較好的治療效果，且不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣。