張二寧，劉雙鋒，郭偉，張舒，朱鷙翔

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院1放射科，2磁共振室，3普外科，4病理科，5介入科，河南 開封 475001

原發(fā)性肝癌是指初始發(fā)生于肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞的一種惡性腫瘤[1-2]。肝癌具有早期多無典型表現(xiàn)、惡性程度高、病死率高等特點(diǎn)，其5年生存率不足5%[3-4]。肝硬化是各種原因?qū)е碌穆詮浡愿螕p害，可見廣泛肝細(xì)胞壞死，殘存的肝細(xì)胞亦可見結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生以及纖維隔形成[5-7]。由于肝癌早期時(shí)多無典型、明顯表現(xiàn)，確診時(shí)多已進(jìn)展至中晚期，給治療造成較大困難。因此肝癌的早期診斷對(duì)于臨床治療與改善預(yù)后具有重要意義。肝癌與肝硬化在一定階段內(nèi)臨床癥狀具有一定相似性，易發(fā)生混淆。目前病理結(jié)果為肝癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因肝臟的生理解剖位置位于腹腔內(nèi)部，病理活檢取材困難，重復(fù)性不佳?，F(xiàn)階段肝癌的診斷主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查[8-9]。CT為肝癌檢查的一項(xiàng)主要醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法，特別是增強(qiáng)CT，圖像清晰且分辨率高，既能夠依據(jù)各種數(shù)字模型分析肝組織的灌注情況，也可依據(jù)肝癌病灶的血流灌注特征進(jìn)行準(zhǔn)確度較高的鑒別診斷，為更清晰、全面、多層面、全方位分析患者肝臟情況提供了必要支持。MRI具有空間分辨率高及多切面、多角度三維立體成像等優(yōu)勢(shì)，可提供肝臟組織功能與生理信息。其中MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)減影聯(lián)合時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線分析，能夠盡早檢出肝癌早期微小病灶，從而為肝癌的早期診斷提供良好基礎(chǔ)。本研究探討增強(qiáng)CT與MRI對(duì)原發(fā)性肝癌與肝硬化的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月至2021年5月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌與肝硬化患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受增強(qiáng)CT、MRI檢查；②經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性肝癌或肝硬化；③相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他肝臟疾?。虎廴焉锲?、哺乳期女性；④合并嚴(yán)重心臟疾?。虎莶±砦茨苊鞔_診斷；⑥因躁動(dòng)、幽閉空間恐懼癥等原因無法完成增強(qiáng)CT、MRI檢查。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入152例患者，其中原發(fā)性肝癌患者76例，肝硬化患者76例。原發(fā)性肝癌與肝硬化患者性別、年齡、飲酒史、吸煙史及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總 膽 紅 素（total bilirubin，TBIL）、非結(jié)合膽紅素（unconjugated bilirubin，UCB）、結(jié)合膽紅素（conjugated bilirubin，CB）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 原發(fā)性肝癌與肝硬化患者的臨床特征

1.2 檢查方法

1.2.1 增強(qiáng)CT檢查 使用64層螺旋CT檢查?；颊哂诮邮軝z查前6～12 h禁食?；颊呷⊙雠P位，使用雙筒高壓注射器，囑患者深吸氣，使用腹帶加壓固定患者腹部，進(jìn)入肝臟灌注掃描模式。給予碘濃度為350 mg/ml的碘海醇40 ml，生理鹽水40 ml，流速為5 ml/s。CT參數(shù)設(shè)置：掃描范圍為16 cm，掃描速度為每圈0.5 s，管電流為100 mA，管電壓為100 kV。掃描完成后獲得相關(guān)數(shù)據(jù)并傳輸至后處理工作站。標(biāo)記感興趣區(qū)（region of interest，ROI），記錄肝動(dòng)脈血流灌注量（hepatic arterialflow，HAF）、肝動(dòng)脈灌注指數(shù)（hepatic artery perfusion index，HPI）、門靜脈血流灌注量（hepatic portal flow，HPF）。

1.2.2 MRI檢查 患者于檢查前4 h禁食。使用超導(dǎo)型MRI檢查設(shè)備，囑患者進(jìn)行呼吸配合；選用體部相控陣線圈，掃描參數(shù)設(shè)置：層厚為1.9 mm，矩陣為256×256，回波時(shí)間為66 ms，視野為100 mm×80 mm。記錄MRI的峰值時(shí)間、信號(hào)增強(qiáng)比率。

1.2.3 閱片 增強(qiáng)CT診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)：①HAF、HPI、HPF異常降低；②可見腔靜脈影，肝實(shí)質(zhì)無或輕微強(qiáng)化，肝癌病灶可見明顯強(qiáng)化；③肝癌病灶邊界清晰，病灶內(nèi)部可見動(dòng)靜脈分流；④門脈血管扭曲且有濃密影；⑤病灶內(nèi)部可見增粗且豐富的血供。MRI診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)：①T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）序列呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；②肝癌病灶早期、動(dòng)脈期可見明顯強(qiáng)化；③病灶表現(xiàn)為不均勻、分房狀強(qiáng)化、有包膜；④可見肝血管破壞；⑤病灶周圍可見單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)影；⑥峰值時(shí)間、信號(hào)增強(qiáng)比率顯著降低。全部增強(qiáng)CT與MRI結(jié)果均由河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院兩名影像科主治醫(yī)師及以上年資醫(yī)師依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱片得到診斷結(jié)果，如診斷結(jié)果不一致時(shí)由兩名醫(yī)師協(xié)商達(dá)成一致診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用 Wilcoxon Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，0.8＜Kappa≤1.0為優(yōu)，0.6＜Kappa≤0.8為良，0.4≤Kappa≤0.6為中，Kappa＜0.4為差；診斷價(jià)值分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線中的曲線下面積（area un-der the curve，AUC）進(jìn)行分析，AUC＞0.9為較高價(jià)值，0.7＜AUC≤0.9為中等價(jià)值，0.5≤AUC≤0.7為較低價(jià)值，AUC＜0.5為基本無價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 增強(qiáng)CT參數(shù)的比較

原發(fā)性肝癌患者HPI、HAF、HPF均明顯低于肝硬化患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 原發(fā)性肝癌患者和肝硬化患者增強(qiáng)CT參數(shù)的比較（±s）

表2 原發(fā)性肝癌患者和肝硬化患者增強(qiáng)CT參數(shù)的比較（±s）

疾病肝硬化（n=76）原發(fā)性肝癌（n=76）t值P值82.32±7.23 77.66±11.24 3.040 0.003 203.86±20.50 105.10±13.09 35.393 0.000 39.06±3.82 37.50±3.19 2.744 0.007 HPI（%）HAF[ml/（min·100ml）]HPF[ml/（min·100ml）]

2.2 MRI參數(shù)的比較

原發(fā)性肝癌患者峰值時(shí)間、信號(hào)增強(qiáng)比率均明顯低于肝硬化患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 3）

表3 原發(fā)性肝癌患者和肝硬化患者M(jìn)RI參數(shù)的比較

2.3 診斷效能與一致性分析

MRI診斷原發(fā)性肝癌的準(zhǔn)確度為98.03%，靈敏度為97.37%，特異度為98.68%；增強(qiáng)CT診斷原發(fā)性肝癌的準(zhǔn)確度為96.71%，靈敏度為96.05%，特異度為97.37%；MRI與增強(qiáng)CT對(duì)肝癌與肝硬化的鑒別診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)間均具有較高一致性（Kappa=0.961、0.934）。（表4）

表4 MRI、增強(qiáng)CT診斷原發(fā)性肝癌與病理結(jié)果的對(duì)照

2.4 ROC曲線分析

MRI、增強(qiáng)CT對(duì)肝癌與肝硬化均具有較高鑒別診斷價(jià)值，MRI鑒別診斷價(jià)值高于增強(qiáng)CT。（表5、圖1）

圖1 MRI、增強(qiáng)CT鑒別診斷原發(fā)性肝癌與肝硬化的ROC曲線

表5 MRI與增強(qiáng)CT對(duì)原發(fā)性肝癌與肝硬化的鑒別診斷價(jià)值分析

3 討論

肝癌為臨床上一種常見的惡性腫瘤，中國為肝癌發(fā)病率較高的國家之一[10]。肝癌早期癥狀較為隱匿，且臨床表現(xiàn)易與肝硬化等其他肝臟疾病混淆。因此臨床確診時(shí)多數(shù)患者的病情已經(jīng)進(jìn)展至中晚期，導(dǎo)致肝癌的臨床病死率較高[11-13]。部分肝癌是由肝硬化進(jìn)展形成的，且多種肝臟疾病、肝損傷均可進(jìn)展為肝硬化，因此二者在疾病早期時(shí)表現(xiàn)較相似，給臨床鑒別診斷造成了一定困難[14-16]。肝癌形成過程十分復(fù)雜，盡早診斷、盡早治療能夠有效提高肝癌的治療水平，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

肝癌與肝硬化的鑒別診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查[17]。但肝臟位于腹腔內(nèi)部，病理檢查取材困難，重復(fù)性差，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。實(shí)驗(yàn)室檢查主要依靠檢測(cè)血清甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）水平進(jìn)行診斷，但部分患者在疾病早期甚至是中期時(shí)AFP均未見明顯升高，且部分肝硬化患者亦可見AFP升高，因此AFP對(duì)肝癌與肝硬化的鑒別診斷具有一定的局限性。目前醫(yī)學(xué)影像學(xué)為肝癌與肝硬化鑒別診斷的重要依據(jù)，特別是增強(qiáng)CT與MRI，均為臨床上常用的醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法[18-19]。肝臟為雙重供血器官，當(dāng)肝實(shí)質(zhì)發(fā)生性質(zhì)改變時(shí)，其血供亦隨之出現(xiàn)相應(yīng)改變。增強(qiáng)CT通過靜脈注射碘造影劑后，對(duì)肝臟開展連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，觀察肝臟正常組織與腫瘤病灶的血流情況，能夠發(fā)現(xiàn)患者肝癌病灶內(nèi)部的微血管密度變化情況。因此增強(qiáng)CT作為非創(chuàng)傷性影像學(xué)方法在肝癌與肝硬化的鑒別診斷中具有更為廣泛的適用范圍，且重復(fù)性理想。MRI是一種無創(chuàng)影像學(xué)方法，具有重復(fù)性好且軟組織分辨率與空間分辨率均較高等優(yōu)勢(shì)。MRI在分子成像方面優(yōu)勢(shì)更為突出，尤其是MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)減影與時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線能夠發(fā)現(xiàn)肝臟微小病變，在肝癌的早期診斷方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。MRI能夠定量評(píng)估肝癌病理學(xué)改變，且能夠應(yīng)用于肝癌病情進(jìn)展、療效評(píng)估等諸多領(lǐng)域。

本研究結(jié)果表明，肝癌與肝硬化患者的臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純依靠患者的臨床特征難以對(duì)二者進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別。本研究結(jié)果表明，肝癌患者HAF、HPF、HPI均明顯低于肝硬化患者。主要是由于肝癌病灶內(nèi)部的新生血管較豐富，腫瘤細(xì)胞合成的血管活性因子具有促進(jìn)門靜脈收縮的作用，而致HAF、HPF、HPI出現(xiàn)顯著降低。肝硬化患者病變肝組織的血竇可與肝動(dòng)脈直接相連，從而導(dǎo)致肝硬化的增強(qiáng)CT參數(shù)出現(xiàn)顯著升高。肝癌患者M(jìn)RI參數(shù)峰值時(shí)間、信號(hào)增強(qiáng)比率均明顯低于肝硬化患者，提示MRI下肝癌與肝硬化可見顯著差異。經(jīng)計(jì)算分析，MRI診斷原發(fā)性肝癌的準(zhǔn)確度為98.03%，增強(qiáng)CT診斷原發(fā)性肝癌的準(zhǔn)確度為96.71%，MRI與增強(qiáng)CT對(duì)肝癌與肝硬化的鑒別診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)均具有較高一致性；提示MRI與增強(qiáng)CT均可為肝癌與肝硬化鑒別診斷提供準(zhǔn)確參考，但MRI一致性、診斷準(zhǔn)確度均更高。經(jīng)ROC曲線分析，MRI、增強(qiáng)CT對(duì)肝癌與肝硬化均具有較高鑒別診斷價(jià)值，MRI鑒別診斷價(jià)值高于增強(qiáng)CT；提示MRI在肝癌與肝硬化鑒別診斷中具有更高的應(yīng)用價(jià)值。這一研究結(jié)果與范傳朝等[20]研究結(jié)論相符。增強(qiáng)CT與MRI具備不同的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇或聯(lián)合應(yīng)用兩種影像學(xué)方法。

綜上所述，增強(qiáng)CT與MRI對(duì)原發(fā)性肝癌與肝硬化均具有較高診斷價(jià)值，MRI的鑒別診斷價(jià)值更高，臨床應(yīng)用中可根據(jù)患者具體情況選取增強(qiáng)CT、MRI或聯(lián)合二者進(jìn)行鑒別診斷。鑒于本次研究納入病例數(shù)較少，研究數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步大樣本量數(shù)據(jù)校正。