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        肺腺癌中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療

        2022-08-10 08:59:38胡珂左賦興孔建新萬(wàn)經(jīng)海
        癌癥進(jìn)展 2022年12期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)研究

        胡珂,左賦興,孔建新,萬(wàn)經(jīng)海

        國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100021

        肺癌腦轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)的腦轉(zhuǎn)移瘤,其中中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤并不少見(jiàn)。中央?yún)^(qū)是重要的功能區(qū),傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)時(shí)易損傷中央?yún)^(qū),加重神經(jīng)功能障礙,中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤推薦放療,不建議手術(shù)治療[1-2],關(guān)于中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)研究也較少[3-10]。近年來(lái)隨著多模態(tài)影像神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展,使中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療成為可能。肺腺癌是肺癌中常見(jiàn)的病理類(lèi)型,本研究首次總結(jié)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治的肺腺癌中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料和治療結(jié)果,并對(duì)其手術(shù)治療策略進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集2015年12月至2019年12月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科收治的肺腺癌中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理檢查證實(shí)為肺腺癌中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移;具有頭痛、乏力等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):顱外腫瘤病灶控制不佳;合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病,包括心臟、肺或腎臟功能不全等。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入23例患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò),所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

        1.2 觀察指標(biāo)

        記錄患者的臨床資料、手術(shù)結(jié)果、術(shù)后綜合治療方法及隨訪結(jié)果。

        1.3 隨訪

        所有患者術(shù)后均通過(guò)電話(huà)、門(mén)診復(fù)查等方式隨訪,隨訪內(nèi)容包括術(shù)后治療方案、是否復(fù)發(fā)、后續(xù)治療情況、死亡時(shí)間和死因等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床資料

        共納入23例患者,其中男12例,女11例;年齡42~78歲,平均60歲。其中9例患者首先發(fā)現(xiàn)肺癌,并已進(jìn)行肺癌治療;14例患者首發(fā)癥狀由腦部病變引起,進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)肺癌。臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體乏力19例,頭痛、頭暈、惡心9例,淺感覺(jué)減弱、麻木7例,失語(yǔ)或言語(yǔ)不利5例,癲癇4例,聽(tīng)力、嗅覺(jué)下降1例。所有患者術(shù)前均行頭顱CT和MRI檢查,其中顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤6例,顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤17例。行傳導(dǎo)束成像明確腫瘤與傳導(dǎo)束的關(guān)系,行電生理監(jiān)測(cè)判斷中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤的位置。影像學(xué)檢查顯示腫瘤多為類(lèi)圓形,T1呈低信號(hào),T2呈高信號(hào),周?chē)笃[,增強(qiáng)掃描為不均勻強(qiáng)化。腫瘤最大徑為1~6 cm,平均3.35 cm。

        2.2 手術(shù)結(jié)果

        23例患者均行開(kāi)顱中央?yún)^(qū)腫瘤切除術(shù),其中22例患者位于中央?yún)^(qū)的轉(zhuǎn)移瘤全切除,1例部分切除。手術(shù)入路包括中央溝入路、對(duì)側(cè)縱裂經(jīng)大腦鐮入路等,在多模態(tài)影像的指導(dǎo)下準(zhǔn)確定位腫瘤、中央?yún)^(qū)、傳導(dǎo)束,并尋找供瘤動(dòng)脈,切斷供瘤動(dòng)脈后,沿瘤周水腫帶螺旋形游離切除腫瘤。手術(shù)病理:3例為低分化腺癌,2例為中-低分化腺癌,其余為腺癌,無(wú)分化程度。術(shù)后1例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)硬膜外血腫,予保守治療,后出現(xiàn)切口壞死裂開(kāi),行切口清創(chuàng)加骨瓣去除術(shù)。1例患者因術(shù)區(qū)包裹性積液進(jìn)行保守治療。1例患者出現(xiàn)貧血、低白蛋白血癥。

        2.3 術(shù)后綜合治療方法

        術(shù)后經(jīng)放療科、腫瘤內(nèi)科、病理科等多學(xué)科會(huì)診討論后續(xù)治療方案。放療主要為伽馬刀治療及全腦放療,化療藥物包括培美曲塞、卡鉑、順鉑、奈達(dá)鉑、吉西他濱、替莫唑胺等,靶向藥物和免疫治療藥物包括貝伐珠單抗、??颂婺?、克唑替尼、吉非替尼、奧希替尼、波奇替尼、帕博利珠單抗等。

        2.4 隨訪結(jié)果

        術(shù)后隨訪0~51.4個(gè)月,死亡12例,中位總生存期為30.3個(gè)月,中位無(wú)進(jìn)展生存期為22.0個(gè)月(圖1、圖2)。術(shù)后復(fù)查頭顱MRI提示腫瘤切除滿(mǎn)意(圖3)。術(shù)后1周患者肌力好轉(zhuǎn)11例,肌力無(wú)明顯變化7例,肌力輕度下降5例(2例患者肌力由4級(jí)下降至2級(jí),2例患者肌力由5級(jí)下降至4級(jí),1例患者肌力由4級(jí)下降至3級(jí));術(shù)后1個(gè)月5例肌力輕度下降的患者中3例肌力恢復(fù)至5級(jí),即術(shù)后1個(gè)月僅有2例患者肌力下降,肌力好轉(zhuǎn)14例,肌力無(wú)變化7例,后面肌力保持穩(wěn)定。

        圖1 肺腺癌中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者的總生存曲線

        圖2 肺腺癌中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者的無(wú)進(jìn)展生存曲線

        圖3 手術(shù)前后肺腺癌中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者的頭顱MRI

        3 討論

        中央?yún)^(qū)分為中央前回、中央后回和中央旁小葉,是重要的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)中樞,本研究中,肺腺癌中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床表現(xiàn)包括一側(cè)肢體乏力(83%)、麻木(30%),乏力、麻木的發(fā)生率很高。隨著臨床技術(shù)的逐漸發(fā)展,中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者的生存時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng),但中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤對(duì)生活質(zhì)量有較大的影響。中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤是否需要手術(shù)存在爭(zhēng)議,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腫瘤轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)不建議手術(shù),應(yīng)該直接行伽馬刀或局部放療等治療[1-2],但放療的劑量一般較大,難以避免損傷正常的皮層靜脈,尤其是中央溝靜脈,從而影響血液回流,易誘發(fā)癲癇、加重?zé)o力等。

        本研究主張多數(shù)情況下中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤需要手術(shù),原因如下:①顯微鏡可將手術(shù)視野明顯放大,所有血管均可直視,通過(guò)仔細(xì)操作一般可避免損傷血管。②中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤多為膨脹性生長(zhǎng),推開(kāi)傳導(dǎo)束,圍繞瘤周水腫帶、避開(kāi)傳導(dǎo)束來(lái)游離和切除腫瘤對(duì)整體功能的影響小。手術(shù)可以快速減瘤,從而減輕壓迫、水腫和占位效應(yīng),能夠更好地保護(hù)神經(jīng)功能[11]。③中央?yún)^(qū)腫瘤位置一般比較表淺,容易全切。④研究表明,53%的腦轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤相比存在基因變異,其組織學(xué)特征和分子表型與原發(fā)腫瘤可能有諸多不同[12],這就需要通過(guò)手術(shù)取得腦部標(biāo)本,進(jìn)行病理檢查及基因檢測(cè),為后續(xù)治療提供依據(jù)。⑤術(shù)后再行放療,劑量往往不需較大,從而減少對(duì)血管及正常組織的損傷。本研究的23例患者術(shù)后1周僅有5例肌力輕度下降,考慮可能與一過(guò)性腦水腫有關(guān),術(shù)后1個(gè)月肌力好轉(zhuǎn)14例,考慮是由于腫瘤減壓、水腫緩解,肌力無(wú)明顯變化7例,肌力下降僅2例,進(jìn)一步表明手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)作用較好。鑒于以上原因,本研究認(rèn)為中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)指征可適當(dāng)放寬:①具有相應(yīng)中央?yún)^(qū)受損的癥狀;②中央?yún)^(qū)腫瘤或原發(fā)腫瘤無(wú)病理診斷;③原發(fā)腫瘤無(wú)靶向藥物,尤其是原發(fā)腫瘤與中央?yún)^(qū)腫瘤間隔時(shí)間較長(zhǎng)時(shí);④顱內(nèi)外病灶控制良好。

        中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)在多模態(tài)影像指導(dǎo)下設(shè)計(jì)手術(shù)入路,運(yùn)用術(shù)前傳導(dǎo)束成像、術(shù)中超聲、電生理監(jiān)測(cè)、導(dǎo)航、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)甚至術(shù)中喚醒技術(shù)等準(zhǔn)確定位腫瘤、傳導(dǎo)束及中央溝的位置,最大程度地減少對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的損傷[13-14]。手術(shù)入路包括腦溝入路、對(duì)側(cè)縱裂經(jīng)大腦鐮入路等。腦溝入路是利用大腦的自然縫隙,最大限度地減少皮層損傷。當(dāng)腫瘤靠近大腦鐮的深面時(shí),可選取側(cè)臥位,利用大腦的重力,自然下垂,從對(duì)側(cè)經(jīng)大腦鐮切除腫瘤,減少牽拉和損傷。若腫瘤不大,盡量整塊切除腫瘤,避免腫瘤細(xì)胞播散;若腫瘤較大,可先瘤內(nèi)減壓,待體積減小后再沿瘤周分離切除。應(yīng)注意仔細(xì)操作,辨別供瘤血管,避免損傷中央溝靜脈、引流靜脈或其他正常血管,這對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)尤其重要。

        術(shù)后建議瘤床行局部放療或伽馬刀治療[15-16],根據(jù)病理檢查及基因檢測(cè)結(jié)果,考慮行化療、靶向治療或免疫治療[17-21]。本研究中,患者的中位總生存期為30.3個(gè)月,高于Sanmillan等[4]研究的24.4個(gè)月,提示綜合治療的療效較好。

        綜上所述,肺腺癌中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤可開(kāi)展手術(shù)切除為主的綜合治療。運(yùn)用多模態(tài)影像神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)有利于保護(hù)重要神經(jīng)功能,多學(xué)科綜合治療有利于改善肺腺癌中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后。然而本研究中患者例數(shù)較少,統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能有所偏倚,有待以后更大規(guī)模的研究。

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