自知力缺乏是精神分裂癥病人普遍存在的癥狀。中國(guó)精神分裂癥病人自知力缺乏的發(fā)生率約為43.4%

。自知力與病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療依從性、臨床癥狀、精神殘疾、生活質(zhì)量等密切相關(guān)

，是精神分裂癥病人診斷和臨床預(yù)后的一項(xiàng)重要依據(jù)，因此，對(duì)精神分裂癥病人自知力進(jìn)行研究并找到有效的社會(huì)心理干預(yù)措施具有十分重要的臨床意義。過往研究多采用臨床自知力量表評(píng)估病人的自知力，但臨床自知力經(jīng)常受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人反復(fù)進(jìn)行的健康教育等影響，并不能反映出病人自知力的真實(shí)水平?；诖?，Beck等

提出“認(rèn)知自知力”的概念，并編制了貝克認(rèn)知自知力量表(Beck Cognitive Insight Scale,BCIS)。認(rèn)知自知力主要是指病人評(píng)估和糾正扭曲信念和誤解的能力。目前自知力的治療主要以藥物治療為主，但抗精神病藥物對(duì)于自知力的改善效果并不理想。越來越多的學(xué)者開始探索可以改善病人自知力的心理干預(yù)措施。認(rèn)知自知力被認(rèn)為是元認(rèn)知的核心要素

，與病人的認(rèn)知功能顯著相關(guān)

，精神分裂癥病人的元認(rèn)知能力較健康人差，這可能與精神分裂癥病人的自知力受損有關(guān)，研究表明元認(rèn)知訓(xùn)練能夠改善精神分裂癥病人的認(rèn)知功能

，提示關(guān)注以元認(rèn)知為導(dǎo)向的干預(yù)是否可以提高自知力。元認(rèn)知訓(xùn)練(metacognitive training，MCT)是由Moritz等

在認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上研發(fā)，以元認(rèn)知為導(dǎo)向，用于改善精神分裂癥病人認(rèn)知偏倚的團(tuán)體治療方法。已有醫(yī)護(hù)人員開始通過隨機(jī)對(duì)照研究來明確MCT對(duì)精神分裂癥病人的影響。MCT被證明可以顯著改善精神分裂癥病人的妄想癥狀，但現(xiàn)有的有關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)改善精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的研究結(jié)果不一致，廖榮園等

的研究顯示MCT可以顯著改善精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力，而Ishikawa等

的研究顯示MCT對(duì)認(rèn)知自知力的療效不顯著。所以有必要通過Meta分析來明確MCT對(duì)精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：RCT；②研究對(duì)象：成年的精神分裂癥病人；③干預(yù)措施：MCT組的干預(yù)措施為MCT或個(gè)性化元認(rèn)知訓(xùn)練(MCT +)；對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，或采取其他干預(yù)措施(認(rèn)知矯正、神經(jīng)心理學(xué)訓(xùn)練、心理教育等)；④結(jié)局指標(biāo)：認(rèn)知自知力，采用貝克認(rèn)知自制力量表(BCIS)測(cè)量。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)中沒有明確交代研究類型；②無法從文獻(xiàn)中提取所需的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)；③采用同一數(shù)據(jù)發(fā)表的文章；④無法獲取全文；⑤研究的樣本量少于10例。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

首先，在建立權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告編制制度的時(shí)候要始終以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)，為編制綜合財(cái)務(wù)報(bào)告提供真實(shí)可靠的財(cái)務(wù)信息；其次就是要對(duì)權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告編制中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行解決，不斷提高制度的適應(yīng)性。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

初篩獲得文獻(xiàn)223篇，通過相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)，獲得8篇。經(jīng)EndNote剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得130篇文獻(xiàn)；通過閱讀題目和摘要剔除文獻(xiàn)87篇，剩余43篇；通過閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn)剔除35篇，最終納入文獻(xiàn)8篇

，其中英文文獻(xiàn)7篇

，中文文獻(xiàn)1篇

。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

這些人哪里明白在中山先生看來，書比面包更重要得多。他以前說過：“我一生的嗜好，除了革命之外，只有好讀書。我一天不讀書，便不能夠生活?！?/p>

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用 RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)于連續(xù)性資料且采用相同測(cè)量工具的數(shù)據(jù)，選擇加權(quán)均方差(weighted mean difference,MD)進(jìn)行描述，否則選擇標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)。本研究所選結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性數(shù)據(jù)，且均采用BCIS作為評(píng)估工具,因此選擇加權(quán)均方差和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)進(jìn)行描述分析。同時(shí)采用Cochrane

檢驗(yàn)和

檢驗(yàn)各研究間是否存在異質(zhì)性，滿足同質(zhì)性(

>0.1且

<50%)的數(shù)據(jù)應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不滿足同質(zhì)性(

≤0.1且

≥50%)的數(shù)據(jù)則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源。

于是，大腦又開始自動(dòng)走神，這一次可能要比之前更久，因?yàn)榇竽X早已“證明”過自己“游刃有余”。而當(dāng)再次歸來之時(shí)，大腦也許還會(huì)“印證”自己并未錯(cuò)過什么。于是，走神的次數(shù)越來越多，時(shí)間越來越長(zhǎng)。如此這般下去，終究會(huì)出現(xiàn)真正錯(cuò)過重要信息的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2名研究者分別對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，按Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具

(包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源)對(duì)選取的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量高低評(píng)為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)。

納入的8篇

文獻(xiàn)均報(bào)道了MCT對(duì)自我反思評(píng)分的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：

=0.03，

=56%，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量為MD=2.40，95%CI(1.39，3.40)，

=4.69，

<0.000 01。見圖4。為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析查找異質(zhì)性原因，結(jié)果顯示異質(zhì)性可能是Ochoa等

的研究導(dǎo)致，去除此研究后，再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)之間異質(zhì)性可接受(

=0.24，

=25%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量顯示：MD=3.05，95%CI(2.41，3.69)，

=9.36，

<0.000 01，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MCT可以提高精神分裂癥病人的自我反思能力。

檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)數(shù)據(jù)庫(kù)已發(fā)表的中文文獻(xiàn)，檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)已發(fā)表的外文文獻(xiàn)。采用主題詞和自由相結(jié)合的檢索方法，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年4月1日。中文檢索策略為：“精神分裂癥”和(“元認(rèn)知訓(xùn)練”或“元認(rèn)知干預(yù)”或“元認(rèn)知”或“MCT”)和(“隨機(jī)對(duì)照研究”或“隨機(jī)”或“RCT”)。英文檢索策略為：(“schizophrenia”O(jiān)R“schizophr*”O(jiān)R“psychot*”O(jiān)R“psychos*”) AND(“metacognitive training”O(jiān)R“metacognitive therapy”O(jiān)R“metacognitive intervention”O(jiān)R“MCT”) AND(“randomized controlled trail”O(jiān)R“randomized”O(jiān)R“RCT”) AND(“insight”O(jiān)R“awareness”O(jiān)R“consciousness”)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，若存在不同意見，則咨詢通訊作者，并由其決定是否納入。提取納入文獻(xiàn)的基本信息，主要包括作者、國(guó)家、年份、樣本量、干預(yù)措施、精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間、干預(yù)療程及結(jié)局指標(biāo)等。

2.2 納入研究的基本特征

納入的8篇

文獻(xiàn)全部為RCT，共614例精神分裂癥病人，其中305例病人接受MCT，309例病人接受對(duì)照干預(yù)措施，5篇

文獻(xiàn)報(bào)告的干預(yù)措施為MCT，2篇

文獻(xiàn)報(bào)告的干預(yù)措施為MCT+常規(guī)治療，1篇

文獻(xiàn)為MCT+奧氮平治療。本研究所選結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性數(shù)據(jù)，且所有研究均采用BCIS作為評(píng)估工具，因此選擇加權(quán)均方差進(jìn)行描述。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，納入的8篇

RCT中，2項(xiàng)研究

的質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)，6項(xiàng)研究

的質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)；5項(xiàng)研究

描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，4項(xiàng)研究

報(bào)道了分配隱藏的方法，6項(xiàng)研究

測(cè)評(píng)者盲法實(shí)施完善。納入研究的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

本研究納入的8篇

文獻(xiàn)中，有3篇

文獻(xiàn)報(bào)告了自我反思和自我確定評(píng)分，MCT對(duì)認(rèn)知自知力綜合指數(shù)的影響納入5篇

文獻(xiàn)，結(jié)果顯示MCT可顯著改善認(rèn)知自知力，與張騰等

的研究結(jié)果一致。精神分裂癥病人通常有輕率下結(jié)論偏倚、歸因偏倚、心理理論缺陷、對(duì)錯(cuò)誤的過分自信等認(rèn)知偏倚，但精神分裂癥病人對(duì)這些認(rèn)知偏見的認(rèn)知較差，MCT 旨在通過提高病人對(duì)這些認(rèn)知偏見的元認(rèn)知意識(shí)，鼓勵(lì)病人重新審視自己潛在的不正確思維方式和推理策略，糾正病人快速得出結(jié)論、對(duì)錯(cuò)誤過度自信等認(rèn)知偏倚，提高病人的自我反思能力，降低自我確定，進(jìn)而改善病人的認(rèn)知自知力。這與Van Oosterhout等

的研究結(jié)果不一致，Van Oosterhout等

的研究結(jié)果顯示，MCT并不能改善精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力，主要原因可能是他們納入的研究對(duì)象大部分為門診病人，而本研究納入的研究中大部分為住院病人，門診病人缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，并且在干預(yù)后缺乏與其他病人的溝通，可能影響MCT的治療效果。

納入研究中有5篇

文獻(xiàn)報(bào)道了MCT對(duì)認(rèn)知自知力綜合評(píng)分的效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：

=0.05，

=57%，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量顯示：MD=4.22，95%CI(2.54，5.90)，

=4.93，

<0.000 01。見圖3。為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析查找異質(zhì)性原因，結(jié)果顯示異質(zhì)性可能是Ochoa等

的研究導(dǎo)致，去除此研究后，再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示數(shù)據(jù)之間異質(zhì)性可接受(

=0.58，

=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量顯示：MD=5.17，95%CI(4.17，6.16)，

=10.14，

<0.000 01，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MCT可以提高精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力綜合指數(shù)。

(9) 加載采用液壓泵+千斤頂進(jìn)行加載，通過帶顯示器的荷載傳感器進(jìn)行控制，每一級(jí)荷載為2 kN(10 kPa)。

2.4.3 MCT對(duì)自我確定的干預(yù)效果

納入的8篇

文獻(xiàn)均報(bào)道了MCT對(duì)自我確定的效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：

=0.25，

=22%，提示納入文獻(xiàn)之間異質(zhì)性可接受，固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量MD=-0.90，95%CI(-1.32，-0.48),

=4.16，

<0.000 1，合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MCT可以降低精神分裂癥病人的自我確定。見圖5。

3 討論

本研究采用BCIS量表評(píng)估病人的認(rèn)知自知力，BCIS量表分為自我反思(self-reflectivity，SR)和自我確定(self-certainity，SC)2個(gè)分量表。自我反思是指病人反饋、察覺的能力，而自我確定則是對(duì)現(xiàn)有妄想信念過度自信的表現(xiàn)。認(rèn)知自知力綜合指數(shù)為自我反思與自我確定評(píng)分之差，病人認(rèn)知自知力綜合指數(shù)和自我反思評(píng)分越高，病人自知力越好，干預(yù)旨在提高病人自我反思能力和降低自我確定性。本研究通過Meta分析方法，對(duì)納入的8篇

文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估和分析，以明確MCT對(duì)精神分裂癥病人認(rèn)知自知力綜合指數(shù)及自我反思和自我確定的影響。結(jié)果表明，MCT可以改善精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力綜合指數(shù)，提高病人自我反思能力及降低自我確定。本研究的結(jié)果與Lopez-Morinigo等

的研究結(jié)果部分一致，他們的研究結(jié)果顯示：MCT可改善精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力，MCT對(duì)自我反思有中等影響，但MCT對(duì)自我確定的影響很小。不一致的原因可能是他們僅納入6項(xiàng)研究，納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，本文共納入8項(xiàng)研究

可能是樣本量增多導(dǎo)致效應(yīng)量發(fā)生改變。

2.4.1 MCT對(duì)認(rèn)知自知力綜合指數(shù)的影響

近年來，出現(xiàn)了很多針對(duì)具有可配置緩沖器的電路的時(shí)序分析和優(yōu)化方法.文獻(xiàn)[5]提出了針對(duì)芯片良率分析，基于蒙特卡羅算法的框架模型.文獻(xiàn)[6]分析了不同存儲(chǔ)器在電路流片中對(duì)延時(shí)、面積和功耗等方面的影響.文獻(xiàn)[7]在文獻(xiàn)[6]的基礎(chǔ)上建立了靜態(tài)時(shí)序電路的分析模型，并基于蒙特卡羅算法與實(shí)際電路比較.文獻(xiàn)[8]提出了一種插入緩沖器以提高電路時(shí)序穩(wěn)定性的方法，最高可以減少87.3%的時(shí)鐘抖動(dòng).

例如，在教學(xué)完《解簡(jiǎn)易方程》這部分內(nèi)容后，我在給學(xué)生布置課后任務(wù)時(shí)給學(xué)生提出了不同的要求，對(duì)于那些基礎(chǔ)較好的學(xué)生，我開始讓他們將方程應(yīng)用于實(shí)際問題的解決當(dāng)中，而對(duì)于學(xué)困生，我要求他們?cè)購(gòu)?fù)習(xí)一遍方程的意義、等式的性質(zhì)等內(nèi)容，然后給他們布置了幾個(gè)比較基礎(chǔ)的解方程題目。最終，由于學(xué)習(xí)任務(wù)比較符合學(xué)生的實(shí)際水平，所以學(xué)生都比較出色地完成了任務(wù)。

MCT可顯著提高病人的自我反思能力，可能是由于MCT通過給病人展示輕率下結(jié)論會(huì)增加錯(cuò)誤概率，帶來嚴(yán)重的后果，甚至?xí)?dǎo)致妄想信念的產(chǎn)生，進(jìn)而增加病人的元認(rèn)知，并且鼓勵(lì)病人學(xué)會(huì)自我反思。但Ochoa等

的研究結(jié)果顯示MCT干預(yù)后病人的自我反思改善不顯著，隨訪時(shí)的自我反思明顯改善，主要原因可能是Ochoa等

的研究中對(duì)照組采取了心理教育，對(duì)照組采取的積極治療計(jì)劃可能掩蓋了MCT的干預(yù)效果。MCT可顯著降低病人的自我確定，可能是MCT通過改善認(rèn)知偏見，嘗試減少病人對(duì)現(xiàn)有妄想信念的過度自信，即“播下懷疑的種子”，使病人的自我確定降低

。目前僅有很少的研究進(jìn)行了干預(yù)后的長(zhǎng)期隨訪，因此，仍需更多長(zhǎng)期試驗(yàn)以確定精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的改善是否會(huì)隨著時(shí)間的推移而維持。

本研究的局限性包括：目前MCT對(duì)認(rèn)知自知力療效研究的文獻(xiàn)較少，而且部分研究雖然符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但因無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)而被排除，可能影響Meta分析的結(jié)果；本研究納入的文獻(xiàn)中，2篇研究在發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行，其他研究均在發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)行，基于文化及經(jīng)濟(jì)水平的差異，本研究存在一定的選擇偏倚；本研究納入的文獻(xiàn)不足，因此無法做漏斗圖分析發(fā)表偏移；目前進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的研究較少，因此本研究?jī)H分析了干預(yù)后的療效，無法確定MCT對(duì)精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的長(zhǎng)期效果；原始研究中由于干預(yù)的頻率、時(shí)間等的不同，增加了結(jié)果評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，關(guān)于MCT的研究主要集中在其對(duì)精神分裂癥病人妄想癥狀的影響

，國(guó)內(nèi)外關(guān)于MCT對(duì)精神分裂癥病人認(rèn)知自知力影響的研究均較少。自知力與精神分裂癥病人預(yù)后密切相關(guān)，未來應(yīng)更加關(guān)注MCT對(duì)精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的療效。一項(xiàng)葡萄牙的研究

評(píng)估了由精神衛(wèi)生專業(yè)的護(hù)士為精神分裂癥病人實(shí)施MCT的功效和可行性，結(jié)果顯示由護(hù)士實(shí)施的MCT不僅病人參與度高(92.86%)，而且干預(yù)后及隨訪時(shí)病人的精神病性癥狀、社會(huì)功能、認(rèn)知自知力等指標(biāo)均有所改善。該研究證明精神科護(hù)士可以成功地實(shí)施MCT。因此，未來可在精神科護(hù)士中教授MCT，由護(hù)士進(jìn)行的MCT 應(yīng)成為精神疾病病人社會(huì)心理康復(fù)計(jì)劃的一部分。

4 小結(jié)

綜上所述，元認(rèn)知訓(xùn)練可以顯著改善精神分裂癥病人的認(rèn)知自知力綜合指數(shù)，提高病人自我反思能力,降低病人自我確定，未來應(yīng)更加關(guān)注MCT對(duì)精神分裂癥病人認(rèn)知自知力的療效。但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

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