黃葉青

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005)

目前，受醫(yī)藥企業(yè)的委托，許多醫(yī)院對某些患者進(jìn)行新型藥物臨床試驗。但在試驗過程中，申辦方或者研究者有可能為了避免麻煩和糾紛，存在誘導(dǎo)或誤導(dǎo)受試者、未使受試者完全知情同意及低估試驗風(fēng)險等情況[1]。為了保護(hù)受試者的安全和切身權(quán)益，我國出臺了《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》和《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》(以下簡稱GCP)，旨在從規(guī)范準(zhǔn)則上加強(qiáng)對藥物臨床試驗受試者的保護(hù)。

1 藥物臨床試驗審查中存在的問題

1.1 倫理審查委員會獨立性與業(yè)務(wù)素養(yǎng)不足

大部分有資質(zhì)從事藥物臨床試驗的醫(yī)院都設(shè)有倫理審查委員會(以下簡稱委員會)，由1名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員擔(dān)任會長，委員由其他若干班子成員及數(shù)名從事臨床工作的醫(yī)師構(gòu)成。有些藥物臨床試驗由臨床醫(yī)師與申辦方共同發(fā)起，該醫(yī)師在倫理審查中的獨立性難以保持。

委員會下設(shè)倫理審查委員會辦公室(以下簡稱辦公室)，負(fù)責(zé)倫理審查的日常工作。委員會中的領(lǐng)導(dǎo)班子成員大多公務(wù)繁忙、醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)繁多，因此，倫理審查的大部分日常工作便由辦公室人員完成。所以，倫理審查的工作效果往往在很大程度上取決于辦公室人員的專業(yè)能力與職業(yè)素養(yǎng)。而藥物臨床試驗日益增多，以及申辦方支付的倫理審查評審費等原因很可能使倫理審查趨于形式化。通常情況下，醫(yī)院配置的辦公室人員素質(zhì)和權(quán)力有限，在發(fā)生不良事件時，辦公室人員基本上沒有權(quán)力暫停試驗并及時安排救治，而需要上報委員會審議決策，委員會的召開一般是定期或需要籌備組織，往往耗時較長，使不良事件不能得到及時有效處理。在這些情況下,受試者的安全和權(quán)益難以得到保障。

1.2 受試者知情同意不充分

目前，絕大部分的藥物臨床試驗都是針對醫(yī)院住院患者進(jìn)行，有些是神志不清、昏迷以及休克的患者[2]，甚至是一些尚無健全認(rèn)知能力的嬰幼兒。另外一部分是醫(yī)院的門診患者，有的是在已經(jīng)用藥或進(jìn)行了其他檢查后，在其精神不清醒狀態(tài)下被告知。還有一些藥物臨床試驗的階段性成效需要進(jìn)行損傷性(如穿刺檢查等)或者放射性(如介入、CT等)檢查[3]，這些情況經(jīng)常在試驗前并未向受試者告知。

1.3 嚴(yán)重不良事件審查力度不夠

在藥物臨床試驗過程中，無法完全避開不良事件的發(fā)生。但大部分醫(yī)院沒有建立尋找導(dǎo)致不良事件起因的機(jī)制，有些具備審查機(jī)制的醫(yī)院卻缺乏執(zhí)行力度。委員會及辦公室也沒有幫助受試者找到原因,甚至有些醫(yī)院根本不具備內(nèi)設(shè)委員會的條件。

1.4 傳統(tǒng)倫理審查工作效率低下

近年來，藥物臨床試驗井噴式地增長，傳統(tǒng)的紙質(zhì)、線下辦公模式已經(jīng)不能滿足藥物臨床試驗發(fā)展的需要。委員會成員大多繁忙，因此需要辦公室人員花費大量的協(xié)調(diào)成本，委員會會議方可召開。同時，倫理審查、試驗過程記錄均需進(jìn)行歸檔，而傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案會增加辦公室人員整理成本，影響工作效率和效果。

1.5 社會招募缺乏監(jiān)管

除了對在院患者進(jìn)行藥物臨床試驗，近幾年還出現(xiàn)了申辦方通過網(wǎng)絡(luò)招募受試者的形式。網(wǎng)絡(luò)招募面向更廣大的受眾群體，最常見的網(wǎng)絡(luò)招募形式是將招募信息掛在醫(yī)院的官方網(wǎng)站(微信公眾號等)，患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號時，便可看到招募信息。在此類招募信息中，申辦方往往會夸大試驗藥物帶來的好處，加上信息是掛靠在醫(yī)院官方的平臺上，極其容易對公眾造成誤導(dǎo)。有些申辦方甚至越過醫(yī)院，自行在各類網(wǎng)站上招募受試者，有些通過微信公眾號發(fā)布文章進(jìn)行宣傳，由于標(biāo)題具有誤導(dǎo)性，使該招募文章常常被大眾轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，傳播速度非常之快，卻沒有經(jīng)過相關(guān)專業(yè)的倫理審查，這顯然不符合GCP的要求，存在較大的風(fēng)險。

2 加強(qiáng)受試者保護(hù)的對策建議

2.1 強(qiáng)化委員會的獨立地位與業(yè)務(wù)素養(yǎng)

委員會作為審查與監(jiān)督藥物臨床試驗的重要內(nèi)設(shè)職能部門，其獨立性與業(yè)務(wù)素養(yǎng)對保護(hù)受試者的安全和權(quán)益發(fā)揮著十分重要的作用。目前醫(yī)院的委員會部分成員是由臨床醫(yī)師構(gòu)成，而這些醫(yī)師也可能是某項藥物臨床試驗的研究者，在這項試驗的倫理審查中，該醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)遵循回避原則，不參與此項目的審查，保持審查的獨立性。

目前的倫理審查費大多是由申辦方支付，在一定程度上也會影響審查的客觀性。若委員會中有上級主管部門(如醫(yī)管委、衛(wèi)健委等)派駐的委員，或有委員是從專家?guī)熘信R時抽調(diào)參與本次的倫理審查會議，也會從一定程度上加強(qiáng)委員會的獨立性。

倫理審查工作專業(yè)性較強(qiáng)，除了應(yīng)有具備必要醫(yī)學(xué)知識的醫(yī)師參加，各委員會成員均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行CGP和必要的責(zé)任意識培訓(xùn)。受試者或其監(jiān)護(hù)人員也應(yīng)當(dāng)參與倫理審查的討論，這樣受試者會更加清晰地了解試驗過程和風(fēng)險，從而更好地維護(hù)自身權(quán)益。

試驗過程中，應(yīng)當(dāng)賦予辦公室審查與追蹤試驗過程的權(quán)力與責(zé)任。在發(fā)現(xiàn)研究者未按照GCP等相關(guān)法律法規(guī)或試驗方案實施試驗，因而給受試者的安全和權(quán)益帶來損害，或者在出現(xiàn)了預(yù)期之外的事件而影響受試者的安全和權(quán)益時，辦公室有權(quán)暫停試驗，在上報委員會通過后中止試驗，并要求研究者及時實施救助，申辦方提供相應(yīng)賠償。

一些藥物臨床試驗周期持續(xù)較長，有的需要幾年甚至十年的試驗期間，這更需要委員會介入，定期對試驗的風(fēng)險與受試者情況等方面進(jìn)行評估考量，判斷試驗是否在既定的方案計劃下正常進(jìn)行，繼續(xù)進(jìn)行的風(fēng)險情況，是否可以繼續(xù)進(jìn)行。

2.2 受試者真正知情同意

由于參與藥物臨床試驗的受試者大多是沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的社會民眾，所以知情同意書應(yīng)當(dāng)盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，而應(yīng)該使用淺顯易懂的白話文本，對藥物臨床試驗有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)闡述，不得使用一些模棱兩可的字眼誤導(dǎo)受試者。知情同意的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括向受試者闡明藥物試驗的過程以及試驗潛在的所有風(fēng)險。知情同意書中還應(yīng)當(dāng)說明有關(guān)于受試者補償?shù)男畔?，包括受試者參加藥物臨床試驗可獲得的補償(如受試者交通補貼、采血補助及營養(yǎng)補貼等)、獲取補償?shù)姆绞?、補償?shù)臄?shù)額和補償支付的方式[2]，以及受試者在發(fā)生了藥物試驗相關(guān)損害時，可以獲得的賠償或者治療方案。知情同意的形式應(yīng)當(dāng)以研究者與受試者談話為主，同時形成知情同意過程記錄，并且在談話結(jié)束、受試者完全了解藥物臨床試驗相關(guān)風(fēng)險點后簽字確認(rèn)。

2.3 加強(qiáng)不良事件審查力度

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在辦公室中設(shè)置若干名不良事件管理員，負(fù)責(zé)跟蹤、監(jiān)督和報告不良事件的處理情況。在不良事件發(fā)生時，醫(yī)院應(yīng)該立即對患者實施救治。住院受試者由相應(yīng)的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)救治，門診受試者由首診急診醫(yī)生進(jìn)行救治，不良事件管理員立即通知臨床試驗的研究者和申辦方[4]，及時上報委員會和辦公室等相關(guān)管理部門。另外，醫(yī)院應(yīng)該從制度層面規(guī)范對不良事件的審查，出臺相應(yīng)的制度流程，對不良事件調(diào)查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理，嚴(yán)重者，則移交相關(guān)司法機(jī)關(guān)處理。

2.4 加強(qiáng)信息化平臺建設(shè)

通過應(yīng)用信息化平臺，實現(xiàn)了受試者、申辦方、研究者及倫理委員會成員與辦公室人員等信息高效交互。倫理審查會議召開前，申辦方、研究者等各方在平臺召開線上會議確定試驗方案后，平臺將方案推送給委員會成員審閱。全體委員審閱通過后召開倫理審查會，會議通過CA電子簽名[5]形式留痕，會議紀(jì)要通過電子形式歸檔，方便隨時調(diào)閱。信息化流程節(jié)約了各方線下溝通協(xié)調(diào)的成本，會議的召開也不受時間和空間的限制，盡可能實現(xiàn)按期舉行，為藥物臨床試驗的推進(jìn)節(jié)約了寶貴時間。

倫理審查通過后，研究者通過信息化平臺將相關(guān)知情同意書發(fā)送給準(zhǔn)入組的受試者，待受試者對試驗的過程、風(fēng)險了解后，與研究者的溝通便主要以答疑的形式進(jìn)行，并通過信息化平臺對告知的過程進(jìn)行記錄存檔，減少溝通時間，提高溝通效率和效果。

在試驗過程中，研究者將試驗過程記錄上傳至平臺，降低了紙質(zhì)材料丟失的風(fēng)險，實時存檔也省去了后期整理的繁瑣工作。此外，委員會等監(jiān)管方也可以通過平臺對試驗過程進(jìn)行實時監(jiān)督和追蹤，快速發(fā)現(xiàn)試驗中出現(xiàn)的問題，及時要求整改，加強(qiáng)對試驗過程的監(jiān)管，控制試驗風(fēng)險。

2.5 加強(qiáng)法律法規(guī)的監(jiān)管力度，增強(qiáng)對公眾的宣傳教育

由于公開招募受試者的形式愈發(fā)復(fù)雜多樣，承載信息的各平臺有責(zé)任對招募信息的內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格地審核，確保對公眾負(fù)責(zé)。另外，需要加強(qiáng)相關(guān)立法保護(hù)，在GCP的基礎(chǔ)上增加一些強(qiáng)制性的法律法規(guī)，賦予相關(guān)政府職能部門或區(qū)域倫理委員會等對網(wǎng)絡(luò)招募進(jìn)行嚴(yán)格審查的職責(zé)，切實將保護(hù)人的生命倫理問題納入法律監(jiān)管的范圍。

目前多數(shù)藥物臨床試驗均在醫(yī)院開展，因此醫(yī)院對于受試者入院宣教起到首要作用。醫(yī)院作為國家公益性質(zhì)的事業(yè)單位，理應(yīng)承擔(dān)起對公眾的宣傳教育義務(wù)，對入院患者進(jìn)行藥物臨床試驗的有關(guān)風(fēng)險及如何保護(hù)自身安全和權(quán)益開展宣傳教育。

此外，還應(yīng)該發(fā)揮主流媒體的作用，增加科普藥物臨床試驗相關(guān)刊物和文章，特別是具有普遍教育指導(dǎo)意義文章的發(fā)表，加強(qiáng)臨床試驗科普教育。尤其對網(wǎng)絡(luò)招募受試者等文章需要嚴(yán)格審核，甚至提交政府有關(guān)監(jiān)管部門審查通過后再予以發(fā)表，避免對公眾造成誤導(dǎo)。

3 結(jié)束語

藥物臨床試驗促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但也帶來了一系列問題，尤其是對受試者的保護(hù)問題，加強(qiáng)對受試者安全和權(quán)益的保護(hù)不容忽視。本文提出以下建議：充分發(fā)揮倫理委員會作用，做好各類倫理審查工作，在試驗過程中追蹤審查，發(fā)現(xiàn)問題及時有效解決，對申辦方和研究者提出行之有效的建議和措施，從而保護(hù)受試者的安全和權(quán)益；真正做到受試者知情同意，讓受試者了解與自己切身利益有關(guān)的風(fēng)險事項，從而更好地維護(hù)自身權(quán)益；充分利用信息化方式，提高申辦方、研究者及倫理委員會工作效率和效果；加強(qiáng)立法監(jiān)管和擴(kuò)大主流媒體宣傳等方法，促使倫理審查工作不斷完善，從而最大限度地保護(hù)受試者的安全和權(quán)益。