顧曉蓉 倪平 徐杰瓊 瞿勇強(qiáng) 管詠梅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心胸外科（上海 200127）

先天性氣管狹窄（congenital tracheal stenosis，CTS）是一種罕見的先天性阻塞性氣道病變[1-2]。在1941年，Wolman首次報(bào)道此類疾病[3]，描述為完全性氣管軟骨環(huán)存在所導(dǎo)致的不同長(zhǎng)度及程度的氣管狹窄，其發(fā)生率約占所有喉部及氣管支氣管狹窄的0.3%～1.0%。在先天性心臟病患兒中，大約有1.0%～1.5%的患兒合并有CTS，是一種嚴(yán)重威脅生命的疾病[4]。氣管狹窄按其狹窄段長(zhǎng)度可分為：短段狹窄，狹窄段＜30%總氣管長(zhǎng)度；長(zhǎng)段狹窄，狹窄段≥30.0%總氣管長(zhǎng)度[4]。CTS 的治療手段，有氣管鏡下擴(kuò)張術(shù)、激光治療、支架治療和喉氣管重建術(shù)等，病死率約在7.0%～45.0%，但是長(zhǎng)段氣管狹窄病死率最高。本中心于2001年在國(guó)內(nèi)率先采用了slide成形術(shù)治療兒童長(zhǎng)段氣管狹窄[5]，取得滿意的手術(shù)結(jié)果，并在CTS的診療過(guò)程中積累了一定經(jīng)驗(yàn)。2018年，本中心對(duì)slide手術(shù)圍手術(shù)期患兒進(jìn)行全過(guò)程管控，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的氣道管理方案，有效減少了術(shù)后的多種并發(fā)癥，改善患兒的預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015—2020年在上海兒童醫(yī)學(xué)中心胸外科實(shí)施氣管slide成形術(shù)的CTS患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～24個(gè)月；②患兒在術(shù)前1年內(nèi)出現(xiàn)＞2 次的反復(fù)呼吸道感染或肺炎病史[6]，通過(guò)CT診斷為長(zhǎng)段氣管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已經(jīng)氣管插管者；②一側(cè)肺發(fā)育不良者；③病歷資料缺失者；④外院做過(guò)氣管手術(shù)者。

以2015年1月—2017年12月的85例先天性長(zhǎng)段氣管狹窄患兒作為對(duì)照組，應(yīng)用常規(guī)的圍手術(shù)期管理方案。選擇2018年1月—2020年12月的173例先天性長(zhǎng)段氣管狹窄患兒作為干預(yù)組，在傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理的基礎(chǔ)上，增加新構(gòu)建的圍手術(shù)期氣道管理方案。

1.2 方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)收集 患兒的一般人口學(xué)資料，手術(shù)和臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和支氣管鏡結(jié)果，均通過(guò)電子信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)獲得。

1.2.2 圍手術(shù)期管理 對(duì)照組患兒進(jìn)行常規(guī)的圍手術(shù)期管理，干預(yù)組則在此基礎(chǔ)上增加圍手術(shù)期氣道管理標(biāo)準(zhǔn)化方案（表1）。方案設(shè)計(jì)步驟，①成立團(tuán)隊(duì)小組：由手術(shù)醫(yī)師，體外循環(huán)醫(yī)師，呼吸內(nèi)科醫(yī)師，監(jiān)護(hù)醫(yī)師，麻醉師，呼吸理療師，護(hù)士組成跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)。②依照多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理的專家共識(shí)[6]，小組成員經(jīng)多次討論后制定CTS的圍手術(shù)期氣道管理方案。

表1 兩組患兒干預(yù)措施比較

1.2.3 纖維支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗 所有患兒均在纖維支氣管鏡下進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療。術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水?；純喝⊙雠P位，纖維支氣管鏡通過(guò)鼻、咽部進(jìn)入氣道后，醫(yī)師對(duì)支氣管的形態(tài)進(jìn)行仔細(xì)觀察，然后使用生理鹽水進(jìn)行分段灌洗，取灌洗液行細(xì)菌培養(yǎng)。在支氣管肺泡灌洗過(guò)程中，密切觀察心率、血壓及血氧飽和度，一旦異常，即停止操作。

1.2.4 霧化治療 對(duì)照組撤離呼吸機(jī)后啟動(dòng)布地奈德霧化治療，使用布地奈德混懸液1 mL溶于0.9%氯化鈉溶液2 mL中，霧化，bid，每次15 min；而干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，在未撤離呼吸機(jī)時(shí)使用振動(dòng)篩孔霧化，使用布地奈德混懸液1 mL溶于0.9%氯化鈉溶液2 mL中，霧化，bid，每次15 min。霧化治療過(guò)程中，密切注意有無(wú)急劇咳嗽及喘息加重，如有停止霧化一次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共有先天性長(zhǎng)段氣管狹窄患兒271 例，排除13例，排除原因：術(shù)前已經(jīng)氣管插管者5例，一側(cè)肺發(fā)育不良者3 例，病歷資料缺失者3 例，外院做過(guò)氣管手術(shù)者2 例，最終納入258 例。中位年齡為12.0（9.0～17.0）月，中位體質(zhì)量為8.6（7.0～10.6）kg。對(duì)照組85 例，干預(yù)組173 例。干預(yù)組術(shù)前年齡和體質(zhì)量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組結(jié)局指標(biāo)比較

干預(yù)組的插管時(shí)間短于對(duì)照組，再插管率和拔管前肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性率低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒結(jié)局指標(biāo)比較

其中對(duì)照組85例患兒拔管前肺泡灌洗液培養(yǎng)中檢出19株菌株，包括G－菌9株，G+菌5株，真菌5株；干預(yù)組173例中檢出22株菌株，包括G－菌13株，G+菌5株，真菌4株。

2.3 兩組拔管前纖維支氣管鏡檢查結(jié)果比較

兩組患兒拔管前纖維支氣管鏡檢查結(jié)果顯示，黏膜內(nèi)翻、氣道炎癥、吻合口黏膜出血糜爛、氣道少量出血和痰栓阻塞的術(shù)后并發(fā)癥比例，干預(yù)組明顯低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒拔管前纖維支氣管鏡檢查結(jié)果比較

3 討論

Slide手術(shù)對(duì)長(zhǎng)段氣管狹窄手術(shù)治療具有里程碑式的意義[8]，其運(yùn)用自體組織修復(fù)，保持術(shù)后氣管內(nèi)膜的完整性和氣管內(nèi)膜的功能，避免氣管術(shù)后肉芽生長(zhǎng)、吻合口漏和狹窄再發(fā)生。由于小年齡患兒手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，對(duì)照組手術(shù)年齡控制在12 月齡以上，而干預(yù)組在應(yīng)用圍手術(shù)期氣道管理方案后，術(shù)后結(jié)局指標(biāo)和氣道并發(fā)癥明顯改善，故手術(shù)年齡逐漸有減小趨勢(shì)，間接說(shuō)明本研究的干預(yù)措施有一定效果。

干預(yù)組的圍手術(shù)期氣道管理方案將術(shù)后ICU期間原高劑量的咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜改為小劑量咪達(dá)唑侖（1 μg·kg－1·min－1)聯(lián)合右美托咪定（0.5～1.0 μg·kg－1·h－1）的鎮(zhèn)靜方式，有利于術(shù)后早期拔管，減少有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用時(shí)間，同時(shí)也減少了術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，顯著降低患兒的肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性率。布地奈德作為一種糖皮質(zhì)激素類藥物，局部抗炎作用較強(qiáng)，效果是地塞米松的30 倍，是氫化可的松的600 倍[10]，是一種常用霧化吸入藥物。而干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，在機(jī)械通氣時(shí)就使用振動(dòng)篩孔霧化，篩孔霧化可使藥物形成氣溶膠，在呼吸機(jī)的正壓作用下通過(guò)管路和人工氣道輸送，在肺泡內(nèi)彌散沉積以達(dá)到稀釋痰液、消除炎癥、解痙止喘及改善氧合的作用。篩孔霧化被證實(shí)是對(duì)機(jī)械通氣患兒的潮氣量影響小，安全性高的一種霧化方式[11]。機(jī)械通氣聯(lián)合布地奈德篩孔霧化促進(jìn)氣道內(nèi)黏稠性分泌物質(zhì)的有效排出，降低痰栓阻塞情況，有效減小炎性逆質(zhì)的吸收情況，促進(jìn)患兒通氣功能的改善。

纖維支氣管鏡檢查應(yīng)用于圍手術(shù)期的不同階段。術(shù)前纖維支氣管鏡檢查可明確診斷；術(shù)中可精準(zhǔn)定位；術(shù)畢可保證吻合口通暢、內(nèi)膜完整、氣管腔無(wú)內(nèi)陷，拔管前可確保呼吸道通暢，無(wú)明顯氣道分泌物。纖維支氣管鏡檢查聯(lián)合肺泡灌洗治療，促進(jìn)氣道內(nèi)黏稠性分泌物質(zhì)的有效排出，緩解患兒的氣道阻塞情況，有利于肺不張的有效緩解，同時(shí)還能夠有效減少炎性逆質(zhì)的吸收情況，促進(jìn)患兒通氣功能的改善[12]。同時(shí)，使用抗生素的灌洗治療，還能夠增加局部藥物濃度，提高治療效果。

干預(yù)組增加肺功能檢查是近年來(lái)臨床常用的檢查手段，對(duì)術(shù)前診斷CTS 呼吸道阻塞程度以及對(duì)術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果、預(yù)后方面有重要的臨床意義[13]。

通過(guò)術(shù)前健康教育，指導(dǎo)咳嗽、咳痰的方法，讓家長(zhǎng)了解手術(shù)的過(guò)程和監(jiān)護(hù)情況，可緩解患兒和家長(zhǎng)的焦慮情緒。家長(zhǎng)通過(guò)家長(zhǎng)課堂學(xué)會(huì)體位擺放、翻身、肺部叩背等技能，并在術(shù)后康復(fù)期實(shí)施和運(yùn)用，可提高家長(zhǎng)照顧患兒的能力[14]，進(jìn)而改善患兒結(jié)局。

本研究的設(shè)計(jì)缺陷為對(duì)照組和干預(yù)組并非在同一時(shí)間段完成，而是進(jìn)行縱向不同時(shí)間段的對(duì)比；2018—2020年組相對(duì)2015—2017年組技術(shù)上更為成熟，可能存在偏倚，今后將進(jìn)行聚合交叉研究。

綜上，CTS是危及嬰幼兒及兒童生命的危重癥，通過(guò)多學(xué)科構(gòu)建的圍手術(shù)期氣道管理方案應(yīng)用效果良好，能減少CTS 術(shù)后患兒的機(jī)械通氣時(shí)間，減少多種氣道并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。