宋德勝，李 惠，錢 晶，陳志鈞

0引言

截除術(shù)為目前較為常用的眼外肌加強手術(shù)[1-5]，其需要截除部分肌肉，具有相對不可逆性。肌肉鞏膜折疊術(shù)亦為肌肉加強術(shù)，其無需截除肌肉及去除睫狀血管，因此眼前節(jié)缺血風險低[6]，并且允許在單眼上同時進行2條以上直肌手術(shù)，成為直肌截除術(shù)理想的替代治療方式[7-15]。近期，多位眼科醫(yī)師對兩種手術(shù)效果進行了比較，結(jié)果不盡相同，Lee等[16]報道單側(cè)內(nèi)直肌截除聯(lián)合外直肌后徙術(shù)(RR)術(shù)后2a手術(shù)成功率為55.3%，單側(cè)內(nèi)直肌折疊聯(lián)合外直肌后徙術(shù)(RP)組為27.8%(P<0.001)。Kimura等[10]隨訪1a發(fā)現(xiàn)RR和RP成功率無差異(RP 67%，RR 60%，P=0.50)。Rajavi等[13]對RP和RR手術(shù)效果進行了為期6mo的觀察，兩組成功率差異無統(tǒng)計學意義(折疊組：87%，截除組：89.3%,P>0.99)。因此，我們對相關(guān)研究進行系統(tǒng)搜索和Meta分析，以綜合比較肌肉鞏膜折疊術(shù)與截除術(shù)治療外斜視的效果。本研究目的為獲得更確切的比較結(jié)果，為未來研究設(shè)計提供參考。因隨機對照試驗有限，本文亦納入回顧性隊列研究，以期提供更加全面及詳細的比較結(jié)果。

1資料和方法

1.1資料

1.1.1文獻檢索循證醫(yī)學研究。兩名作者獨立檢索Medline、Embase、Web of Science、the Cochrane Register of Controlled Trials等數(shù)據(jù)庫，檢索日期2011-08/2021-08，中文檢索詞包括：外斜視、折疊術(shù)、截除術(shù)、后徙-截除術(shù)、后徙-折疊術(shù)。英文檢索詞包括：“exotropia”“exodeviation”“divergent strabismus”“external strabismus”“divergent squint”“plication”“resection”“recess-resect”“recess-plication”。語言不限。邀請專業(yè)醫(yī)學翻譯公司對非中文和英文文獻進行翻譯。此外，本文亦對相關(guān)文章的參考文獻或綜述進行篩選，以避免遺漏任何可用研究。

1.1.2納入及排除標準納入標準：研究對象為共同性外斜視患者且不合并垂直斜視，斜肌功能異常，A-V征；干預(yù)措施為RP和RR；至少包含下面預(yù)后指標中的一項：手術(shù)成功率，欠矯率，術(shù)后斜視度，術(shù)后外斜漂移量；無斜視手術(shù)史；至少隨訪6mo；近10a發(fā)表文獻。

排除標準：病例報道或病例系列報道，無對照；未公開發(fā)表文獻(如會議摘要)；綜述、評論等；數(shù)據(jù)無法提取者，數(shù)據(jù)缺失聯(lián)系作者無果的研究。

1.2方法

1.2.1文獻資料篩選及數(shù)據(jù)提取兩名作者獨立瀏覽文獻標題及摘要，保留符合納入標準的研究，如果根據(jù)標題和摘要無法確定是否符合納入標準，則繼續(xù)審查全文。最后對兩名作者納入研究進行匯總，如遇分歧，則通過討論或與第三位作者討論解決。從納入研究提取如下資料：第一作者，發(fā)表日期，發(fā)表國家，隨訪時間，手術(shù)年齡，斜視度，斜視類型，樣本量，預(yù)后指標(成功率，欠矯率和過矯率，末次隨訪斜視度和外斜漂移量)。我們通過郵件聯(lián)系作者以獲取缺失數(shù)據(jù)，若超過3mo未回復(fù)則報告為缺失數(shù)據(jù)。

1.2.2質(zhì)量評價兩名作者參照Cochrane手冊對納入研究質(zhì)量進行獨立評價[17]，具體內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、實施者與參與者雙盲、結(jié)局評估中的盲法、不全的結(jié)局數(shù)據(jù)、選擇性發(fā)表、其他偏倚。使用CASP清單(Critical Appraisal Skills Programme)對非隨機對照研究質(zhì)量進行評價[18]，根據(jù)內(nèi)部和外部有效性進行質(zhì)量評估。

統(tǒng)計學分析：使用Review Manager 5.3(The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark)進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量和二分類變量分別使用均數(shù)差(mean difference，MD)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)，優(yōu)勢比(odds ratio，OR)及95%CI作為效應(yīng)值進行分析。異質(zhì)性分析使用I2和Q檢驗[19]，I2>50%或P<0.05認為異質(zhì)性偏大，采用隨機效應(yīng)模型進行各研究效應(yīng)值的合并，反之，采用固定效應(yīng)模型，P<0.05則認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

根據(jù)上述檢索策略，初步檢索各數(shù)據(jù)庫共獲得386篇文獻。瀏覽摘要后，對21篇文章進行了全文審查。最后，納入7篇符合納入標準的文章，包括2篇隨機對照試驗(Kamlesh Anandetal 2020，Zhale Rajavi 2021)和5篇回顧性研究(Haeng-Jin Lee 2020，Jaspreet Sukhija 2018，Pamela A.Huston 2018，Yugo Kimura 2017，Zia Chaudhuri 2014)，圖1為檢索流程圖。納入研究的主要特征見表1。納入隨機對照研究和回顧性隊列研究的偏倚風險見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻質(zhì)量評價

圖1 文獻檢索及篩選流程圖。

2.1成功率6項研究比較術(shù)后成功率。森林圖分析顯示，RP組成功率低于RR組，但差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.65，95%CI：0.39～1.07，P=0.09，圖2)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，納入研究間異質(zhì)性不明顯(χ2=4.60，P=0.33，I2=13%)。

圖2 折疊組和截除組手術(shù)成功率分析森林圖 Plication：后徙-折疊組；Resection：后徙-截除組。

2.2欠矯率6項研究比較術(shù)后欠矯率。合并結(jié)果表明，RP組欠矯率高于RR組，但差異并無統(tǒng)計學意義(OR=1.59，95%CI：0.92～2.74，P=0.10，圖3)。納入研究間異質(zhì)性不明顯(χ2=4.86，P=0.30，I2=18%)。

圖3 折疊組和截除組手術(shù)欠矯率分析森林圖 Plication：后徙-折疊組；Resection：后徙-截除組。

2.3過矯率共6項研究比較術(shù)后過矯率，其中4項研究無過矯病例，合并結(jié)果顯示，兩組間過矯率差異無統(tǒng)計學意義(OR=4.43，95%CI：0.69～28.18，P=0.12，圖4)，納入研究間無異質(zhì)性(χ2=0.09，P=0.76，I2=0%)。

圖4 折疊組和截除組手術(shù)過矯率分析森林圖 Plication：后徙-折疊組；Resection：后徙-截除組。

2.4術(shù)后斜視度6項研究比較術(shù)后斜視度，合并結(jié)果顯示，兩組術(shù)后斜視度差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.75，95%CI：-0.27～1.76，P=0.15，圖5)，納入研究間異質(zhì)性不明顯(χ2=8.08，P=0.15，I2=38%)。

圖5 折疊組和截除組術(shù)后斜視度分析森林圖 Plication：后徙-折疊組；Resection：后徙-截除組。

2.5術(shù)后外斜漂移5項研究比較術(shù)后外斜漂移量，合并結(jié)果顯示，兩組術(shù)后外斜漂移量差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.34，95%CI：-1.30～0.63，P=0.50，圖6)，納入研究間異質(zhì)性不明顯(χ2=4.45，P=0.35，I2=10%)。

圖6 折疊組和截除組外斜漂移量分析森林圖 Plication：后徙-折疊組；Resection：后徙-截除組。

2.6敏感性分析和偏倚分析對結(jié)果進行敏感性分析，逐一剔除納入文獻后結(jié)論并未發(fā)生改變，篩選出權(quán)重最高和最低的兩篇文獻并進行剔除，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)成功率、過矯率、欠矯率、術(shù)后斜視度和外斜漂移量比較結(jié)果與剔除前保持一致，說明本研究結(jié)果較為穩(wěn)健。Egger檢驗評估發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示各研究間并無明顯的發(fā)表偏倚，見表3。

表3 敏感性分析和發(fā)表偏倚分析

3討論

本文為一項比較RR和RP治療外斜視效果的Meta分析，包括2個隨機對照試驗和5個回顧性研究，合并結(jié)果表明，RP手術(shù)成功率與RR相似，兩組手術(shù)欠矯率、過矯率、術(shù)后斜視度及術(shù)后外斜漂移量均無統(tǒng)計學意義。

肌肉截除和肌肉鞏膜折疊均為緊縮眼外肌，治療外斜視的手術(shù)方式。與截除術(shù)相比，折疊術(shù)的有效性和可預(yù)測性尚不清楚。此Meta分析結(jié)果表明RP手術(shù)成功率與RR相似，并且術(shù)后欠矯率及過矯率差異無統(tǒng)計學意義。本研究共納入7篇文獻，其中6篇作者認為兩種手術(shù)效果相當[7-8,10-13]，僅一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)肌肉截除術(shù)成功率更高[16]，但兩組之間末次隨訪斜視度及外斜漂移量接近，該篇文獻隨訪時間最長(>2a)，并且值得注意的是對于相同度數(shù)的外斜視，該研究中內(nèi)直肌折疊量較截除量增加1.5mm,作者認為折疊術(shù)成功率低的原因為術(shù)后回退時間更長，并建議加大折疊量造成術(shù)后1wk內(nèi)適當過矯(>10PD)。

本文納入的研究對手術(shù)成功的定義不盡相同，絕大多數(shù)作者將內(nèi)斜度<5PD或外斜度<10PD定義為手術(shù)成功，而Jaspreet Sukhija則將手術(shù)成功定義為內(nèi)斜度≤8PD或外斜度≤8PD。術(shù)后斜視度能直接客觀反映斜視手術(shù)的效果，為避免手術(shù)成功標準不同對結(jié)果產(chǎn)生影響，本研究額外對兩組術(shù)后斜視度進行了比較，結(jié)果無顯著差異。

術(shù)后外斜漂移嚴重影響外斜視手術(shù)效果，而韁繩效應(yīng)減弱為直肌截除術(shù)術(shù)后外斜漂移的主要原因[2]，直肌折疊與截除均為肌肉緊縮手術(shù)，其亦有可能存在此特點，造成遠期外斜的回退。Alkharashi等[20]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～12wk，直肌截除組外斜漂移量為11PD，折疊組為15PD。Kimura等[10]的研究結(jié)果顯示，在最后一次隨訪時，RR和RP組外斜漂移量分別為10.7±9.8、6.8±7.0PD(P=0.04)。另一項研究發(fā)現(xiàn)12mo隨訪結(jié)束時外斜漂移量RR組為4.67±3.29PD，RP組為4.4±2.8PD，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.856)[12]。本篇Meta分析合并結(jié)果未發(fā)現(xiàn)兩組外斜漂移量存在差異。

Issaho等[21]亦進行了一項系統(tǒng)綜述和Meta分析以比較肌肉鞏膜折疊與肌肉截除治療水平斜視的效果，該研究發(fā)現(xiàn)折疊術(shù)合并成功率為66%[95%CI(43%～89%)]，截除術(shù)為68%[95%CI(43%～89%)]，兩組之間成功率、欠矯率及外斜漂移量差異均無統(tǒng)計學意義，但該項Meta分析存在以下缺陷：(1)術(shù)式比較不限于折疊-后徙與截除-后徙；(2)納入的水平斜視包括外斜和內(nèi)斜；(3)各研究之間存在顯著的異質(zhì)性。這將造成結(jié)論的可靠性明顯下降。本篇Meta分析僅比較折疊-后徙與截除-后徙術(shù)治療共同性外斜的效果，并且納入研究之間異質(zhì)性不明顯，敏感性分析結(jié)果穩(wěn)健可靠。本研究存在以下不足之處：(1)本篇Meta分析納入研究數(shù)量及納入人數(shù)偏少，并且多為回顧性研究，這可能會造成信息偏倚和選擇偏倚。(2)本文使用末次隨訪數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，每篇文獻末次隨訪時間存在差異，這也可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，因此，當可獲得更多的相關(guān)研究時，需進行更深入的統(tǒng)計分析(例如根據(jù)隨訪時間和成功標準進行亞組分析)來解決潛在的偏倚。(3)部分預(yù)后指標(如術(shù)后斜視度)比較過程中發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性偏高，盡管無統(tǒng)計學意義。最后，由于數(shù)據(jù)有限，并未對兩組術(shù)后知覺狀態(tài)(立體視、融合等)進行比較。

綜上，本研究結(jié)果表明折疊-后徙術(shù)治療外斜視成功率與截除-后徙術(shù)并無差別，并且欠矯率、過矯率、術(shù)后斜視度及外斜漂移量兩組亦無差異，考慮到肌肉鞏膜折疊術(shù)具有眼前節(jié)缺血風險小，可同時進行多條直肌手術(shù)，無肌肉丟失風險，早期可逆，手術(shù)操作簡單，時間較短，出血少及創(chuàng)傷小等優(yōu)點，其可作為截除-后徙手術(shù)的替代治療方式。在不久的將來，我們期望有一個更大樣本量、更長隨訪時間的隨機對照研究比較RP和RR治療共同性外斜視的效果。