朱艷芬

410004 長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖南長沙

一般心血管疾病發(fā)展到最終階段，都會形成慢性心力衰竭，且發(fā)病率比較高。在慢性心力衰竭患者中，容易形成血栓并發(fā)生栓塞等不良事件，對患者的病情進展和預(yù)后恢復都有不利影響。慢性心力衰竭失代償患者大多需要住院，發(fā)生深靜脈血栓的風險較高[1-2]。因此，對于慢性心力衰竭患者，深靜脈血栓的并發(fā)癥容易造成病情加重或并發(fā)肺栓塞等嚴重后果，治療過程中應(yīng)給予足夠重視。本文選取長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科慢性心力衰竭患者200例作為研究對象，研究了慢性心力衰竭患者發(fā)生深靜脈血栓的原因及護理對策，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2018年3月-2020年3月長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的慢性心力衰竭患者200 例，男126 例，女74 例；年齡19～86 歲，平均(60.3±3.5)歲；心功能分級為Ⅰ級14例，Ⅱ級36例，Ⅲ級100例，Ⅳ級50例。

納入標準：①均符合慢性心力衰竭的診斷標準；②均為住院患者；③患者對本研究均知情同意；④研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：①合并惡性腫瘤的患者；②合并其他嚴重心腦血管疾病的患者；③合并下肢骨折或活動障礙的患者[3-4]。

方法：詳細收集所有患者的臨床病歷資料，對其中發(fā)生深靜脈血栓患者的資料進行回顧性分析，根據(jù)超聲診斷深靜脈血栓的標準確診。對研究內(nèi)容進行回顧性分析，提出年齡、性別、心功能分級等因素可能與慢性心力衰竭患者深靜脈血栓的發(fā)生有相關(guān)性。護理方法：充分重視慢性心力衰竭患者發(fā)生深靜脈血栓的風險，嚴密監(jiān)測患者遠端動脈搏動、皮膚溫度、肢體溫度的變化。對患者進行血栓危險因素評估，采取規(guī)范性的治療和預(yù)防，降低深靜脈血栓發(fā)生率?；颊唛L期臥床期間，每1～2 h翻身1次，定時進行下肢被動運動。特別是使用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物時，盡量避免下肢靜脈注射，尤其是對血管刺激性很強的藥物，對靜脈有較大刺激性，應(yīng)當加以注意。對患者進行術(shù)后護理時，護理人員需要從患者的心理健康教育入手，使患者的精神狀態(tài)保持放松，并且在康復期間應(yīng)當保證患者擁有充足的睡眠，盡量幫助患者進行日常的基本活動，例如幫患者進行翻身或者輔助患者進食等[5-6]。

對于慢性心力衰竭的患者來說，每日安排良好的作息以及患者每日保持良好的休息和睡眠是十分重要的，良好的作息有助于保護患者的腦血管功能，患者在日常生活中不僅需要保障患者每日的睡眠時間和睡眠質(zhì)量，患者中午也應(yīng)該盡量休息1 h。通常情況下，在發(fā)病后的1～3 周，患者的生命體征基本能夠恢復平穩(wěn)并進入恢復期。除此之外，康復護理的主要目的是通過功能訓練，使患者的身體功能基本恢復正常，使患者能夠進行正常的步行以及實現(xiàn)生活自理[7-8]。在對患者進行訓練時，需要注重患者上肢和手部的訓練，幫助患者恢復手部的靈活性和協(xié)調(diào)性，使患者的運動精細性得到改善。詳細告知患者在住院期間的休息時間、飲食禁忌和不同藥物的服用時間，有效做好患者的健康教育，為患者講解手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生原因和各種預(yù)防措施，使患者能夠積極主動地配合治療工作。在手術(shù)后護理人員需要鼓勵患者進行正確的深呼吸和咳嗽，以促進患者的血液循環(huán)，護理人員還可以根據(jù)患者的不同病情等級，選擇合適的彈力襪和足底靜脈泵等裝置，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。對患者進行護理時，需要做好患者的血糖、血脂以及血常規(guī)檢查，排查易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，并根據(jù)患者的個體狀況制定合理的護理計劃。在對患者進行足部護理時，為了避免患者出現(xiàn)深靜脈血栓，可以應(yīng)用足底靜脈泵。應(yīng)用充氣帶進行包裹，將脈沖壓力參數(shù)設(shè)置為130 mmHg，治療時間控制在30 min 左右，患者接受治療2 次/d，持續(xù)治療療程為1 周，在對患者進行治療時，需要每天對患者進行足弓檢查，確認患者在治療過程中脈沖對其產(chǎn)生的影響，可根據(jù)患者的感受，對腳套的松緊以及型號進行調(diào)整。

結(jié) 果

患者深靜脈血栓發(fā)生情況：所選200 例慢性心力衰竭患者中，發(fā)生深靜脈血栓30例，發(fā)生率為15.00%。見表1。

表1 患者深靜脈血栓發(fā)生情況

年齡與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系：隨著年齡增長，深靜脈血栓發(fā)生率逐漸提高。見表2。

表2 年齡與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系

性別與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系：女性慢性心力衰竭患者深靜脈血栓發(fā)生率高于男性。見表3。

表3 性別與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系

心功能分級與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系：隨著心功能分級增加，深靜脈血栓發(fā)生率逐漸提高。見表4。

表4 心功能分級與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系

討 論

慢性心力衰竭患者發(fā)生深靜脈血栓的風險比較高，本文研究結(jié)果顯示，所選200 例慢性心力衰竭患者中，發(fā)生深靜脈血栓30 例，發(fā)生率為15.00%。且其中部分患者無明顯癥狀，表明慢性心力衰竭患者由于自身特殊性，發(fā)生深靜脈血栓的概率較高。主要原因是血流異常、血小板激活、凝血及纖溶系統(tǒng)激活血管內(nèi)皮細胞功能異常等。慢性心力衰竭患者由于臥床、心房顫動、心室充盈缺損、左室收縮功能下降、心腔擴大，因而容易發(fā)生血流淤滯、血流異常等情況。慢性心力衰竭患者在發(fā)病后會呈現(xiàn)血小板的持續(xù)激活狀態(tài)，而血小板的激活標志物水平提升，包括血小板表面P 選擇素、可溶性P選擇素、血小板4 因子、血栓球蛋白、血小板聚集體等。

嚴重心力衰竭患者中，血小板/內(nèi)皮細胞黏附分子水平將會明顯增加。對于擴張性心肌病、缺血性心肌病患者來說，心力衰竭患者的血小板激活程度并無明顯的差別，同時可受到阿司匹林的影響。心力衰竭越嚴重，就會發(fā)生越明顯的血小板激活。在心力衰竭發(fā)病時，多種因素都會造成血小板激活，如肝腎血流減少、兒茶酚胺升高、交感神經(jīng)興奮、細胞內(nèi)游離鈣濃度增加等，造成血小板激活物質(zhì)清除減少，進而引起血小板增加。慢性心力衰竭患者血小板激活將會增加血栓栓塞的發(fā)生概率。此外，在免疫和炎癥反應(yīng)過程中，通過各種黏附因子發(fā)生的血小板、內(nèi)皮細胞、白細胞之間的反應(yīng)，也會有所參與。慢性心力衰竭會造成凝血及纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶原片段1+2、纖維蛋白肽A、凝血酶-抗凝血酶復合物等凝血酶生成敏感指標。很多慢性心力衰竭患者都具有血管內(nèi)皮細胞功能異常的表現(xiàn)，有研究顯示，心力衰竭患者的血管性血友病因子(VWF)水平增加，并且和心臟心力衰竭的分級(NYHA)有正相關(guān)的關(guān)系。在心血管疾病中，血管內(nèi)皮功能異常和血栓性疾病的發(fā)生有著密切的聯(lián)系，而對內(nèi)皮功能積極調(diào)節(jié)作用，有利于使心力衰竭的預(yù)后改善，對心力衰竭患者血栓相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防也有重要的價值。

隨著年齡增大，血管彈性下降，血液黏稠度增加，因而發(fā)病率更高。＞40 歲的患者，其血液高凝狀態(tài)顯著，患者的血小板聚集力相對來說較強，而患者此時體內(nèi)的纖維蛋白溶解性會有明顯的下降趨勢。而血液黏度增加會減慢血流速度，使心力衰竭患者處于血液高凝狀態(tài)，進而容易發(fā)生血栓。深靜脈血栓的發(fā)生，還與性別、慢性心力衰竭嚴重程度等原因有關(guān)。以往的研究當中已經(jīng)證實了靜脈血栓的發(fā)生主要是由于血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、血流速度緩慢。而本文研究結(jié)果顯示，女性慢性心力衰竭患者深靜脈血栓發(fā)生率高于男性。隨著心功能分級增加，深靜脈血栓發(fā)生率逐漸提高。同時在女性患者及NYHA分級較高的心力衰竭患者中，VWF 水平升高和P 選擇素的增加，與患者較高的死亡率基本一致。據(jù)此分析，性別對于患者深靜脈血栓產(chǎn)生的影響較為明顯，主要是由于男女性別的激素差異，可能對患者最終的康復產(chǎn)生影響，激素差異對患者的凝血系統(tǒng)產(chǎn)生較為明顯的影響，在本次研究中發(fā)現(xiàn)NYHA分級較高的患者在治療期間需長時間應(yīng)用脫水劑，這種藥物會在一定程度上增加患者血液黏稠度，導致患者血容量減少，進而在一定程度上增加患者的血漿纖維蛋白原濃度。同時由于長時間臥床，使血流速度減慢。如果患者有靜脈血栓史，血管內(nèi)膜發(fā)生損傷，也會增加深靜脈血栓的發(fā)生風險，因此必須要重視護理和預(yù)防，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，慢性心力衰竭患者發(fā)生深靜脈血栓的風險較高，主要與年齡、性別、心功能分級有關(guān)，采取全面的護理措施應(yīng)對，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，保護患者安全。