丁華 許舒晴 趙敏

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院(滁州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科)，安徽 滁州 239000)

子宮脫垂是多發(fā)于中老年女性群體的盆底功能障礙性疾病，隨著社會(huì)人口老齡化加劇，老年女性子宮脫垂發(fā)病率不斷升高〔1〕。患者臨床以腰骶部酸痛、陰道分泌物多及下腹墜脹等表現(xiàn)為主，輕度脫垂患者在平臥休息后可以納還，嚴(yán)重垂脫患者甚至不能自行納還〔2〕。臨床治療老年子宮脫垂的方法包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療通過(guò)器械支撐子宮，但易增加局部潰爛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔3,4〕?，F(xiàn)階段手術(shù)治療已成為臨床治療中重度老年子宮脫垂的主要手段，陰道壁修補(bǔ)術(shù)和改良盆底重建術(shù)是較為常用的兩種術(shù)式。陰道壁修補(bǔ)術(shù)可以改善肛提肌功能，促進(jìn)肛提肌裂縮小，從而緩解臨床癥狀，但該術(shù)式術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率，存在局限性〔5,6〕。近年來(lái)改良盆底重建術(shù)逐漸應(yīng)用于子宮脫垂的治療，能維持盆底結(jié)構(gòu)的完整性，促進(jìn)盆底功能恢復(fù)〔7〕。本研究旨在探討改良盆底重建術(shù)與陰道壁修補(bǔ)術(shù)對(duì)老年子宮脫垂的療效及對(duì)盆底功能、尿動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年11月滁州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的62例老年子宮脫垂患者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組(n=34)及對(duì)照組(n=28)。對(duì)照組年齡61～79歲，平均(69.5±4.1)歲；病程7個(gè)月至5年，平均(2.95±0.34)年；孕次1～5次，平均(3.75±1.03)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.78±0.41)次；垂脫分度：Ⅱ度18例，Ⅲ度10例。觀察組年齡62～83歲，平均(68.7±3.9)歲；病程5個(gè)月至6年，平均(3.08±0.42)年；孕次1～6次，平均(3.34±1.05)次；產(chǎn)次1～4次，平均(1.62±0.33)次；垂脫分度：Ⅱ度19例，Ⅲ度15例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足《婦產(chǎn)科學(xué)》〔8〕中子宮脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)子宮垂脫分度Ⅱ～Ⅲ度；(3)符合手術(shù)指征，無(wú)麻醉禁忌證；(4)術(shù)后接受隨訪；(5)既往無(wú)子宮手術(shù)史；(6)近期未接受其他相關(guān)治療；(7)患者及家屬知情并簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮及附件惡性病變者；(2)合并神經(jīng)源性膀胱、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染者；(3)合并子宮肌瘤、盆腔炎者；(4)合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者；(5)臨床資料及隨訪資料不全者；(6)精神及認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者；(7)心、腎等重要器官功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并同意配合本研究。

1.2方法 兩組術(shù)前均采用高錳酸鉀溶液(1∶5 000)坐浴3 d，2次/d，；術(shù)前1 d進(jìn)行腸道清潔。所有手術(shù)由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。對(duì)照組采用陰道壁修補(bǔ)術(shù)治療：麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在患者尿道外口下2 cm處將黏膜邊緣鉗夾，向陰道間隙注射含有去腎上腺素的生理鹽水，分離組織間隙，縱向切開陰道后壁，分離并切除多余陰道黏膜，上抬直腸壁，修補(bǔ)預(yù)定部位，對(duì)盆底進(jìn)行強(qiáng)化，間斷縫合皮膚及會(huì)陰，確保術(shù)后引導(dǎo)可容2指，置入碘伏紗布止血。觀察組采用改良盆底重建術(shù)治療：麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿排空膀胱，在尿道外口下1 cm處切開陰道前壁黏膜，在外陰雙側(cè)生殖股溝皺外2 cm及上方2 cm做皮膚切口，用特制的穿刺針沿蝶形導(dǎo)引桿方向穿出，分別從閉孔窩、坐骨棘水平穿透盆筋膜腱弓，取出穿刺針。調(diào)整網(wǎng)帶位置，縫合宮頸四周環(huán)旁主韌帶組織，固定網(wǎng)片后方中點(diǎn)位置，確保網(wǎng)片無(wú)張力后縫合陰道前壁黏膜切口?？v行切開陰道后壁黏膜，分離兩側(cè)陰道后壁，充分暴露直腸陰道筋膜前壁，朝坐骨棘位置分離暴露骶棘韌帶，于肛門口外下3 cm處做一切口，向坐骨結(jié)節(jié)位置向骶棘韌帶處從陰道壁穿出，將蝶形網(wǎng)片上翼絲線牽引至切口處，由下方2 cm處牽出翼絲線，并固定，隨后縫合皮膚切口。

1.3觀察指標(biāo)與方法 (1)圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。(2)盆底肌力：在術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月采用PHENIX USB 8通道多功能神經(jīng)電生理定量診斷仿生治療儀檢測(cè)兩組動(dòng)態(tài)張力和靜態(tài)張力及肌電位等盆底肌力指標(biāo)。(3)盆底功能：在術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月以盆底功能障礙疾病相關(guān)問(wèn)卷(PFDI)-20〔9〕和盆底功能障礙問(wèn)卷(PFIQ)-7〔10〕為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估兩組盆底功能，PFDI-20評(píng)分及PFIQ-7評(píng)分越高，盆底功能越差。(4)尿動(dòng)力學(xué)：在術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月采用德國(guó)WIEST公司生產(chǎn)的8000型尿動(dòng)力學(xué)分析儀檢測(cè)兩組膀胱最大容積、最大尿流率和平均尿流率等尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。(5)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后1個(gè)月尿潴留、慢性盆腔疼痛、腹脹及發(fā)熱等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后盆底肌力比較 兩組術(shù)前動(dòng)態(tài)張力、靜態(tài)張力及肌電位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后盆底肌力比較

2.3兩組手術(shù)前后盆底功能比較 兩組術(shù)前PFDI-20評(píng)分和PISQ-12評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均顯著低于術(shù)前，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.001)。見表3。

2.4兩組手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)比較 兩組術(shù)前膀胱最大容積、最大尿流率和平均尿流率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(5.88%，尿潴留1例、發(fā)熱1例)顯著低于對(duì)照組(25.00%，尿潴留3例、慢性貧腔疼痛1例、腹脹1例、發(fā)熱2例；χ2=4.523,P=0.033)。

表3 兩組手術(shù)前后盆底功能比較分)

表4 兩組手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)比較

3 討 論

目前臨床認(rèn)為子宮脫垂的發(fā)生與盆底組織退行性變、長(zhǎng)期腹壓升高和分娩損傷有關(guān)〔11〕。老年患者由于雌性激素分泌量減少，生殖系統(tǒng)更易出現(xiàn)退行性變，導(dǎo)致盆底肌肉及筋膜的支持力下降，從而增加子宮脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。子宮脫垂涉及解剖結(jié)構(gòu)的不同平面，近年來(lái)隨著臨床對(duì)盆底功能及結(jié)構(gòu)研究的加深，不同手術(shù)術(shù)式廣泛應(yīng)用于子宮脫垂的治療中〔13〕。改良盆底重建術(shù)能糾正盆底解剖異常，保持盆底結(jié)構(gòu)的完整性，改善患者臨床癥狀，具有良好的效果〔14〕。本研究結(jié)果與王明香〔15〕的研究結(jié)果一致，提示改良盆底重建術(shù)有利于促進(jìn)老年子宮脫垂患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。分析原因?yàn)楦牧寂璧字亟ㄐg(shù)僅對(duì)盆底薄弱部位進(jìn)行修補(bǔ)，從而維持盆底結(jié)構(gòu)的完整性，且不需要切除多余陰道黏膜，對(duì)老年子宮脫垂患者的損傷較小，有利于術(shù)后恢復(fù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，改良盆底重建術(shù)對(duì)盆底缺陷進(jìn)行糾正，保留并強(qiáng)化盆底組織，使盆底功能得到改善〔16〕。本研究結(jié)果表明改良盆底重建術(shù)能有效提高老年子宮脫垂患者的盆腔肌力，改善盆底功能。改良盆底重建術(shù)分為前盆底重建和中后盆底重建，具有較強(qiáng)的針對(duì)性，能有效整合盆底組織，增加盆底受力面積，促進(jìn)術(shù)后盆底功能改善。此外，改良盆底重建術(shù)通過(guò)網(wǎng)片懸吊雙側(cè)的子宮主韌帶及骶韌帶，并縫合牢固盆底韌帶及網(wǎng)片，有利于網(wǎng)片與周圍組織融合，提高盆底組織的支撐力，從而維持盆底組織的解剖結(jié)構(gòu)及功能，促進(jìn)術(shù)后盆底功能恢復(fù)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，部分子宮脫垂患者就診時(shí)間較長(zhǎng)，臟器膨出時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致逼尿肌在過(guò)度牽拉作用下逐漸發(fā)生纖維化或萎縮變薄，從而損傷收縮功能，引起尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)異?！?7〕。此外，子宮脫垂也會(huì)引起患者尿道扭曲，增加患者排尿難度，長(zhǎng)期子宮脫垂會(huì)對(duì)膀胱功能造成損傷，影響儲(chǔ)尿肌排尿功能，使膀胱出口梗阻，引起膀胱壁增厚容積減小〔18〕。本研究結(jié)果說(shuō)明改良盆底重建術(shù)能促進(jìn)老年子宮脫垂患者尿動(dòng)力學(xué)恢復(fù)。這可能是因?yàn)楦牧寂璧字亟ㄐg(shù)主要通過(guò)網(wǎng)片進(jìn)行全盆底懸吊修復(fù)，術(shù)后網(wǎng)片可以發(fā)揮人工內(nèi)置筋膜作用，為盆腔提供支撐力，且改良盆底重建術(shù)能拉長(zhǎng)主韌帶，促進(jìn)骶韌帶功能恢復(fù)，并維持盆底完整性，增大承受面積，最終改善尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果提示改良盆底重建術(shù)能減少老年子宮脫垂患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在一定不足：樣本量較少且來(lái)自同一中心；受時(shí)間限制，本研究未能比較改良盆底重建術(shù)及陰道壁修補(bǔ)術(shù)對(duì)老年子宮脫垂患者遠(yuǎn)期療效的影響。在后續(xù)研究中，將進(jìn)行大樣本量、多中心的研究，并探尋兩種術(shù)式對(duì)患者遠(yuǎn)期療效的影響。綜上，在老年子宮脫垂的治療中，改良盆底重建術(shù)的治療效果優(yōu)于陰道壁修補(bǔ)術(shù)，能有效提高盆腔肌力，改善盆底功能，促進(jìn)尿動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，減少并發(fā)癥。