汪立 張弘 杜建青 吳忠隱 張青云

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，河北 承德 067000)

大隱靜脈曲張(GSV)是常見下肢血管病變，好發(fā)于久坐、體力勞動及老年群體〔1,2〕。外科手術(shù)是GSV主要治療手段，傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)簡單易行，療效肯定，但切口較多，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高達17%〔3〕。激光閉合術(shù)(EVLT)是微創(chuàng)手術(shù)，研究表明，EVLT聯(lián)合傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)治療GSV具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)勢〔4〕。既往研究已證實深淺靜脈間交通支在GSV發(fā)病及復(fù)發(fā)中起關(guān)鍵作用〔5〕。腔鏡深筋膜下交通支靜脈離斷術(shù)(SEPS)處理交通靜脈具有獨特優(yōu)勢，易尋找交通支，結(jié)扎徹底，操作簡便，創(chuàng)傷小〔6〕。本研究擬分析SEPS聯(lián)合EVLT治療GSV的療效及對下肢瘀斑面積、創(chuàng)傷定量指標(biāo)、生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年10月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年GSV患者78例，隨機分為研究組和對照組各39例。研究組和對照組年齡〔(68.69±4.24) vs (68.51±4.07)歲，t=0.191，P=0.849〕、性別〔男/女21/18 vs 22/17,χ2=0.052,P=0.820〕、體重指數(shù)(BMI)、CEAP分級、側(cè)別、靜脈臨床嚴(yán)重度評分(VCSS)、病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《下肢靜脈曲張的診斷與治療》〔7〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>60歲；(3)臨床表現(xiàn)、病因子因素、病變解剖定位及病理生理改變(CEAP)分級C4～C6級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)深靜脈血栓及血栓后遺癥；(2)心、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能不全；(3)凝血功能障礙；(4)嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)行走功能障礙或需長期臥床；(6)精神障礙或語言溝通障礙。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對照組：采取傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)+EVLT。術(shù)前行下肢靜脈順行造影，標(biāo)記病變穿通靜脈及曲張淺靜脈。連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)采用改良Linton術(shù)式,由標(biāo)記處直接切開深筋膜,暴露和結(jié)扎小腿交通支靜脈；自腹股溝韌帶中點下方2 cm處沿皮紋作橫行切口(長約3 cm)，以卵圓窩為中點分離大隱靜脈主干，結(jié)扎并切斷其主要屬支，使用16號套管針穿刺內(nèi)踝大隱靜脈，將5F導(dǎo)管順行插入，置入600 μmol/L的激光光纖，功率12 W，脈沖與間隔時間均為1 s。沿大隱靜脈走向加壓，閉合大隱靜脈。研究組：采取SEPS+EVLT。術(shù)前行下肢靜脈順行造影，標(biāo)記病變穿通靜脈及曲張淺靜脈。連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取脛骨粗隆內(nèi)側(cè)旁開4 cm作1.5 cm橫行切口，分離皮下組織。置入內(nèi)鏡，筋膜下充氣。第二切口位于第一切口下方3 cm，內(nèi)側(cè)4 cm。采用分離鉗對深筋膜下疏松結(jié)締組織作鈍性分離。分離穿通靜脈，粗大穿通靜脈采用0號可吸收線結(jié)扎近遠端后燒灼切斷；細小穿通靜脈電凝燒灼切斷。退出內(nèi)鏡，間斷縫合2個切口，淺表曲張靜脈采用EVLT術(shù)。方法同對照組。2組術(shù)后均抗生素治療2～3 d，用彈力繃帶加壓包扎1～2 w，去除繃帶后改穿彈力襪維持6個月。

1.3觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期情況。(2)術(shù)前，術(shù)后24、72 h創(chuàng)傷定量指標(biāo)〔谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、一氧化氮(NO)、白細胞介素(IL)-6〕水平。取靜脈血4 ml，半徑8 cm，3 500 r/min離心9 min，取血清，GSH-Px以5，5＇-二硫代雙(2-硝基苯甲酸)直接顯色法檢測，MDA以硫代巴比妥酸法檢測，SOD以黃嘌呤氧化酶法檢測，IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，NO采用放射免疫法檢測，均采用上海通蔚生物科技有限公司試劑盒。(3)術(shù)前及術(shù)后1 w生存質(zhì)量，采用慢性靜脈功能不全問卷(CIVIQ)評價，包括精神心理、體能、社會活動、疼痛4個維度，共20個問題，1～5級評分，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。(4)住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。(5)隨訪12個月統(tǒng)計疾病復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期情況比較 研究組手術(shù)時長、住院時間、術(shù)中失血量、住院費用、下肢瘀斑面積、切口長度均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較

2.2兩組創(chuàng)傷定量指標(biāo)比較 術(shù)前兩組血清GSH-Px、MDA、SOD、NO、IL-6水平無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后24、72 h兩組血清MDA、NO、IL-6水平較術(shù)前增高，GSH-Px、SOD水平較術(shù)前降低，但研究組血清MDA、NO、IL-6水平低于對照組，GSH-Px、SOD水平高于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組生存質(zhì)量比較 術(shù)前兩組精神心理、體能、社會活動、疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1 w兩組較術(shù)前增高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷定量指標(biāo)比較

表4 兩組生存質(zhì)量評分比較分，n=39)

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率(2.56%，隱神經(jīng)損傷1例)明顯低于對照組(20.51%，隱神經(jīng)損傷1例，患肢疼痛1例、皮下血腫3例、切口愈合不良1例、發(fā)熱2例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.522，P=0.034)。

2.5兩組疾病復(fù)發(fā)率比較 兩組術(shù)后均隨訪12個月，觀察組失訪3例，對照組失訪5例。術(shù)后3、6、9個月兩組疾病復(fù)發(fā)率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個月研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組疾病復(fù)發(fā)率比較〔n(%)〕

3 討 論

GSV是血管外科最常見疾病，主要病理表現(xiàn)為下肢血流回流障礙〔8〕。手術(shù)治療GSV目的在于減輕臨床癥狀、改善下肢功能、預(yù)防并發(fā)癥與美觀〔9，10〕。傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)是治療GSV的經(jīng)典術(shù)式，通過阻斷血液由深靜脈經(jīng)功能不全的交通靜脈向淺靜脈反流，簡單易行，但創(chuàng)傷較大，針對性不強，手術(shù)時間較長，術(shù)中常因潰瘍附近皮膚出血、曲張淺靜脈破裂出血導(dǎo)致交通支尋找難度增加，造成交通支結(jié)扎程度不足，可能造成淋巴管損傷性水腫及隱神經(jīng)暫時或永久性損傷，影響肢體美觀，復(fù)發(fā)率較高〔11,12〕。

近年來，隨微創(chuàng)手術(shù)普及及人們對美學(xué)要求的提高，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點的EVLT得到了血管外科的廣泛關(guān)注〔13〕。EVLT能夠通過腔內(nèi)射頻技術(shù)將紅外線激光注入靜脈腔內(nèi)，通過熱量促使血管內(nèi)膜蛋白質(zhì)變性，損壞靜脈壁結(jié)構(gòu)，形成永久性閉鎖，手術(shù)治療效果手術(shù)切除基本一致，且僅需在靜脈處作微小切口，避免血管廣泛剝離損傷，創(chuàng)傷較小，減輕患者痛苦，術(shù)后不留瘢痕，患者接受度高〔14,15〕。謝澤民等〔16〕研究顯示，下肢靜脈曲張患者傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，可縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。但此聯(lián)合手術(shù)仍無法有效改善術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的問題。交通支靜脈瓣膜功能不全是GSV發(fā)病及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素〔17〕。研究發(fā)現(xiàn)，CEAP分級在C4～C6級的GSV患者多存在交通支靜脈瓣膜功能不全〔18〕。SEPS處理交通靜脈具有獨特優(yōu)勢。本研究結(jié)果提示SEPS聯(lián)合EVLT治療GSV可減少復(fù)發(fā)。分析原因在于，SEPS對患者小腿內(nèi)側(cè)功能不全的交通靜脈進行阻斷后有效抑制了足靴區(qū)靜脈反流，控制靜脈高壓，能夠同時處理大隱靜脈和交通靜脈反流，對靜脈反流和高壓所致組織微循環(huán)改變的治療效果更理想〔19〕。本研究中，SEPS聯(lián)合EVLT在切口長度、手術(shù)時長、術(shù)中失血量、住院費用、住院時間、下肢瘀斑面積、并發(fā)癥、術(shù)后生存質(zhì)量等方面均具有優(yōu)勢。與傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)相比，SEPS微創(chuàng)優(yōu)勢在于：(1)切口小，減少切口并發(fā)癥，且遠離病變皮膚，改善下肢外觀；(2)深筋膜下間隙均采用鈍性分離，損傷?。?3)手術(shù)操作在驅(qū)血狀態(tài)下進行，并精確定位筋膜下間隙內(nèi)的交通支靜脈，縮短手術(shù)時間；此術(shù)式可徹底離斷交通靜脈，降低下肢瘀斑面積，且利于潰瘍迅速愈合〔8，20〕。

創(chuàng)傷定量指標(biāo)是有創(chuàng)性治療方式的重要參考方面，可直觀反映治療過程中及治療后機體應(yīng)激程度與恢復(fù)效果〔21,22〕。手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)通過交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)使兒茶酚胺水平升高，通過單核-巨噬細胞系統(tǒng)的中性粒細胞、內(nèi)皮細胞，引起MDA、GSH-Px、SOD、NO、IL-6等多種細胞因子水平改變。本研究結(jié)果提示SEPS聯(lián)合EVLT治療GSV患者可減輕術(shù)后早期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從血清學(xué)方面顯示了其微創(chuàng)優(yōu)勢。本研究不足之處在于，病例選取及樣本量有一定局限性，有待更多多中心、大樣本前瞻性隨機對照試驗進一步驗證。

SEPS聯(lián)合EVLT治療GSV有其無可比擬的優(yōu)勢，另外，SEPS主要適用于嚴(yán)重慢性靜脈功能不全，即CEAP分級4級及以上，包括C4、C5、C6級患者；而對皮膚病變較輕或無皮膚營養(yǎng)障礙性表現(xiàn)的病例則無需施行SEPS。