劉曉曉

(湖南省胸科醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000)

人工氣道是肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的主要治療方法,但長(zhǎng)期的結(jié)核分枝桿菌感染使患者的氣道結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變,大量痰液及液化組織在氣道內(nèi)聚集,不利于痰液的排出。人工氣道的建立也會(huì)影響患者的咳嗽、呼吸道濕化等功能,加重痰液的沉積,形成痰痂、痰栓等,造成氣道感染、管壁塌陷等,因此積極有效的排痰方案具有重要的臨床意義[1]。常規(guī)的排痰方案多由責(zé)任護(hù)士單獨(dú)完成,存在醫(yī)護(hù)合作不足、操作不規(guī)范、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)欠缺等不足,進(jìn)而影響排痰效果。醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化是一種強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)合作、程序化管理的臨床工作模式,能有效促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作,彌補(bǔ)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)不足,提高操作的系統(tǒng)性與規(guī)范性,在人工氣道肺結(jié)核患者中應(yīng)用或許能起到一定的效果。因此,本研究基于醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化的體位排痰方案應(yīng)用于人工氣道肺結(jié)核患者的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年4月湖南省胸科醫(yī)院內(nèi)七科收治的120例人工氣道肺結(jié)核患者,使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組,每組60例。對(duì)照組男38例,女22例；平均年齡(54.09±14.81)歲；平均動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)(78.39±5.46)mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；平均動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)(55.78±3.35)mm Hg。干預(yù)組男40例,女20例；平均年齡(55.67±14.08)歲；平均PaO2(78.15±5.56)mm Hg；平均PaCO2(55.95±3.40)mm Hg。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關(guān)倫理要求[2]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288—2017)》中肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。癥狀:咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,發(fā)熱,一般為低熱,伴有乏力、盜汗、食欲減退、體質(zhì)量減輕等。影像學(xué)診斷:胸部X線或胸部CT判斷結(jié)核部位及是否為活動(dòng)性結(jié)核。痰結(jié)核分枝桿菌檢查:涂片顯微鏡檢查陽性；結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 具有人工氣道建立指征者；體位排痰能耐受者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 影像資料不全者；合并有哮喘、氣胸、心功能不全等疾病者；病情惡化者。

2 干預(yù)方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)體位排痰方案,由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行氣道濕化、體位引流、叩背、吸痰等常規(guī)排痰操作。干預(yù)7 d。

2.2 干預(yù)組 采用基于醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化的體位排痰方案,選擇結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)理組長(zhǎng)2名、結(jié)核?？谱o(hù)士6名、結(jié)核?？漆t(yī)師2名組成醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化排痰小組。護(hù)理組長(zhǎng)復(fù)制管理小組成員、協(xié)調(diào)工作,結(jié)核重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)、結(jié)核?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)制定排痰操作流程與培訓(xùn),結(jié)核?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)排痰方案的實(shí)施。排痰方案如下。①系統(tǒng)培訓(xùn):組織小組全體成員進(jìn)行排痰理論及操作的學(xué)習(xí)及培訓(xùn),學(xué)習(xí)建立人工氣道的意義、方法、適應(yīng)證、禁忌證、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施、排痰的重要性等理論知識(shí),培訓(xùn)排痰技術(shù)、手法等操作,所有小組成員須通過相關(guān)考核后方可進(jìn)行臨床工作。②共同評(píng)估:醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房共同評(píng)估患者的生命體征、呼吸功能、痰量、痰液性狀等,共同分析探討優(yōu)化排痰方案及相關(guān)禁忌證,以患者的康復(fù)為共同目標(biāo)。③制訂方案:醫(yī)護(hù)人員共同探討、交流,根據(jù)不同患者的個(gè)體情況確定排痰時(shí)間、方法、注意事項(xiàng)等。④方案實(shí)施:由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施排痰操作,操作嚴(yán)格按照霧化-吸痰-體位引流-叩背-吸痰的順序進(jìn)行,不得擅自調(diào)整、刪減操作步驟,操作期間由高資歷的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo),確保排痰的規(guī)范性和有效性。霧化吸入:用0.9%氯化鈉注射液10 mL稀釋異煙肼注射液0.1 g行霧化吸入治療20 min。體位排痰:根據(jù)患者的影像資料、肺部聽診等確定痰液蓄積部位,根據(jù)痰液蓄積部位向上、氣道引流口向下的原則確定引流體位,引流順序由上葉至下葉,根據(jù)引流原則選擇半坐位、側(cè)臥位、頭低腳高等體位引流,有利于痰液隨重力排出。引流期間使用機(jī)械振動(dòng)排痰儀由外向內(nèi)、自下而上緩慢叩擊。⑤臨床反饋:責(zé)任護(hù)士密切觀察患者的生命體征、呼吸功能、痰量等指標(biāo),并做好病情記錄,排痰操作結(jié)束后向醫(yī)師反饋觀察結(jié)果,醫(yī)師根據(jù)觀察情況、肺部聽診、影像學(xué)檢查等指標(biāo)對(duì)排痰效果進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)改進(jìn)或調(diào)整排痰方案。⑥臨床總結(jié):每周組織開展1次臨床工作匯報(bào),分享本周排痰工作情況、患者病情恢復(fù)情況、案例討論等,對(duì)實(shí)施效果較好的環(huán)節(jié)給予保持,對(duì)存在不足的地方進(jìn)行反思,并提出改進(jìn)方案。干預(yù)7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效。顯效:生命體征平穩(wěn),呼吸通暢,喘息等癥狀徹底改善,氣道分泌物減少,肺部啰音消失；有效:生命體征波動(dòng)較小,呼吸基本通暢,喘息等癥狀明顯改善,氣道分泌物減少,肺部啰音減少；無效:生命體征波動(dòng)較大,呼吸困難,喘息等癥狀無改善,氣道分泌物未減少,肺部啰音明顯。于干預(yù)后使用集痰裝置統(tǒng)計(jì)24 h的排痰量。②生命體征指標(biāo)。包括心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SaO2)。③呼吸功能指標(biāo)。分別于干預(yù)前后檢測(cè)患者的PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)(OI)。④呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率＝干預(yù)后發(fā)生VAP的例數(shù)/總例數(shù)×100%。脫機(jī)成功率＝撤機(jī)48 h后未再次插管的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床療效及24 h排痰量比較 干預(yù)組排痰總有效率(83.33%)高于對(duì)照組(60.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。干預(yù)組24 h排痰量為(28.58±8.16)m L,高于對(duì)照組的(15.99±5.69)m L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組人工氣道肺結(jié)核患者臨床療效比較[例(%)]

(2)生命體征指標(biāo)比較 干預(yù)前,兩組患者HR、RR、SaO2比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,兩組患者RR低于治療前,且干預(yù)組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者SaO2高于治療組,且干預(yù)組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組人工氣道肺結(jié)核患者干預(yù)前后生命體征指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組人工氣道肺結(jié)核患者干預(yù)前后生命體征指標(biāo)比較(±s)

注:1.HR,心率；RR,呼吸頻率；SaO2,血氧飽和度。2.與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 HR(次/分) RR(次/分) SaO2(%)干預(yù)組 60 干預(yù)前 83.32±9.12 28.26±2.62 90.17±2.56干預(yù)后 83.45±8.80 21.08±2.35△▲ 94.58±2.25△▲對(duì)照組 60 干預(yù)前 84.49±9.98 28.49±3.01 89.98±2.26干預(yù)后 84.10±8.62 22.31±1.92△ 91.65±1.65△

(3)呼吸功能指標(biāo)比較 干預(yù)前,兩組患者PaO2、PaCO2、OI比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,兩組患者PaO2、OI均高于治療前,且干預(yù)組均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者PaCO2低于治療前,且干預(yù)組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組人工氣道肺結(jié)核患者干預(yù)前后呼吸功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組人工氣道肺結(jié)核患者干預(yù)前后呼吸功能指標(biāo)比較(±s)

注:1.PaO2,動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2,動(dòng)脈血二氧化碳分壓；OI,氧合指數(shù)。2.與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05。3.1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別 例數(shù) 時(shí)間 PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg) OI(mm Hg)干預(yù)組 60 干預(yù)前 86.85±5.20 59.78±4.02 133.40±7.62干預(yù)后 134.48±7.43△▲ 43.79±2.24△▲ 215.93±10.70△▲對(duì)照組 60 干預(yù)前 86.45±4.76 59.72±4.35 135.45±8.35干預(yù)后 104.89±2.88△ 55.09±4.76△ 196.70±11.02△

(4)VAP發(fā)生率及脫機(jī)成功率比較 干預(yù)組VAP發(fā)生率(6.67%)低于對(duì)照組(25.00%),脫機(jī)成功率(86.67%)高于對(duì)照組(53.33%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組人工氣道肺結(jié)核患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及脫機(jī)成功率比較[例(%)]

4 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染所致的呼吸系統(tǒng)傳染疾病,肺結(jié)核的發(fā)病率與死亡率在我國(guó)傳染類疾病中居第2位[4]。肺結(jié)核患者常伴有肺組織的實(shí)質(zhì)性破壞及氣道解剖結(jié)構(gòu)的改變,隨著病情的進(jìn)展,可出現(xiàn)肺泡通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)等,導(dǎo)致呼吸衰竭,給患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[5]。人工氣道能夠維持呼吸道暢通,改善缺氧狀態(tài),確?；颊咧匾鞴俚倪\(yùn)行,是治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的重要措施[6],但人工氣道的建立也在一定程度上影響了患者的咳嗽、呼吸道濕化等功能,導(dǎo)致痰液排出困難,造成肺部繼發(fā)感染,影響患者的治療效果[7]。因此,采用積極有效的排痰方案具有重要意義,常規(guī)的排痰方案主要以霧化、體位引流、叩背、吸痰為主,護(hù)理人員是實(shí)施排痰方案的主要成員,如方案實(shí)施期間醫(yī)護(hù)配合不當(dāng),可影響排痰效果[8]。醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化是近年來臨床上一種新型的工作模式,其核心在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)師與護(hù)理人員之間的合作,并在此基礎(chǔ)上根據(jù)工作內(nèi)容制訂科學(xué)、合理、規(guī)范的工作方案,提高執(zhí)行者工作的有序性、系統(tǒng)性、規(guī)范性,從而起到提高護(hù)理質(zhì)量及專業(yè)性的作用[9-10]。

本研究中,干預(yù)組排痰總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05),排痰量高于對(duì)照組(P＜0.05),與張春霞等[11]研究結(jié)果一致,說明基于醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化的體位排痰方案應(yīng)用于人工氣道肺結(jié)核患者的效果顯著,能促進(jìn)痰液排出。分析原因可能為基于醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化的體位排痰方案通過醫(yī)護(hù)雙方的交流協(xié)作共同制訂排痰方案,可提高患者的護(hù)理質(zhì)量與準(zhǔn)確性,同時(shí)通過程序化管理使排痰操作更規(guī)范,患者排痰前的濕化、霧化目標(biāo)明確,提高痰液的稀釋程度,同時(shí)在醫(yī)師的指導(dǎo)下根據(jù)肺的解剖特點(diǎn)及不同患者的病變部位選擇針對(duì)性的引流體位,提高痰液引流的有效性,促進(jìn)痰液排出。

本研究中,干預(yù)組干預(yù)后的RR、PaCO2均低于對(duì)照組(P＜0.05),干預(yù)組PaO2、OI、SaO2均高于對(duì)照組(P＜0.05),說明基于醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化的體位排痰方案能保證人工氣道肺結(jié)核患者的生命體征平穩(wěn),改善呼吸功能。分析原因可能為醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化的體位排痰方案由醫(yī)護(hù)人員共同制訂、評(píng)估,使體位引流、排痰方案更具針對(duì)性,可提高患者的排痰耐受性,從而避免生命體征波動(dòng),同時(shí)提高排痰效果,保證氣道的暢通,改善患者的呼吸功能[10-11]。

本研究中,干預(yù)組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05),脫機(jī)成功率高于對(duì)照組(P＜0.05),說明基于醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化的體位排痰方案能夠降低人工氣道肺結(jié)核患者的VAP發(fā)生率,提高脫機(jī)成功率。分析原因可能為基于醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化的體位排痰方案能促進(jìn)痰液排出,減少氣道分泌物,降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)提高患者的呼吸功能,減輕人機(jī)對(duì)抗,有利于順利撤機(jī)[12]。

綜上所述,基于醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化的體位排痰方案應(yīng)用于人工氣道肺結(jié)核患者的效果顯著,能促進(jìn)痰液排出,改善呼吸功能,降低VAP發(fā)生率,提高脫機(jī)成功率,值得臨床應(yīng)用。