樊 藝，霍 銳，祖 建，周競崢

（1.重慶市中醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科/急診科，重慶 400021；2.重慶市南川區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，重慶 408400）

有創(chuàng)機械通氣是ICU中常見的治療手段，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是機械通氣的基本治療。目前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療主要有賴于藥物，隨著鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜觀念的普及，藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的弊端亦逐漸暴露，如引起不同程度的呼吸循環(huán)抑制，排痰能力下降，胃腸道功能減弱，造成了機械通氣時間的延長、醫(yī)療成本及病死率增加[1]。針麻起源于我國20世紀(jì)50年代手術(shù)室麻醉。經(jīng)過半個多世紀(jì)的研究證實：針麻雖然具有鎮(zhèn)痛不全、肌松不全，內(nèi)臟牽拉反射難以解除的主要問題，但其具有一定的鎮(zhèn)痛效果是確切的，是得到國際科學(xué)界認(rèn)可的。針麻輔助藥物用于各類手術(shù)麻醉可以減少術(shù)中麻醉藥物用量，減少術(shù)中循環(huán)波動，加快術(shù)后恢復(fù)[2]。本研究將針麻與藥物相結(jié)合用于機械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，評價針麻用于機械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者，預(yù)期行有創(chuàng)機械通氣時間大于72h，按照隨機數(shù)字法分為兩組，除治療過程中符合剔除標(biāo)準(zhǔn)的6例，總計納入54例，分為試驗組28例和對照組26例。試驗組男15例、女13例，年齡（62.4±10.5）歲，APACHE Ⅱ評分（19.0±7.1）分，CPOT評分（4.6±1.1）分，SAS評分（5.8±0.7）分。對照組男14例、女12例，年齡（63.2±11.1）歲，APACHEⅡ評分（19.0±7.1）分，CPOT評分（4.6±1.1）分，SAS評分（5.8±0.7）分。兩組性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具（CPOT）評分和鎮(zhèn)靜-躁動（SAS）評分比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU中需有創(chuàng)機械通氣；②預(yù)判需有創(chuàng)機械通氣的時間超過3天；③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療前重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具評分≥3分，鎮(zhèn)靜-躁動評分≥5分；④簽署試驗知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)昏迷，無法對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估；②存在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛禁忌，如嚴(yán)重休克，嚴(yán)重心動過緩；③嚴(yán)重肝腎功能異常、心肌損害。④對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物過敏。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：因病情變化無法繼續(xù)預(yù)定的治療方案。

2 研究方法

兩組治療前均進行重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具（CPOT）評分，和鎮(zhèn)靜-躁動（SAS）評分。然后試驗組用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼聯(lián)合針麻進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。對照組予用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

右美托咪定用法：靜脈泵入，初使負(fù)荷1μg/kg，10min勻速泵入，維持劑量0.1～0.8μg/kg.H，根據(jù)目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)。

瑞芬太尼用法：靜脈泵入，初使負(fù)荷劑量為0.1μg/kg.min，泵入5min后以0.025μg/kg/min加減，根據(jù)鎮(zhèn)痛目標(biāo)評分調(diào)節(jié)。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)：隨時調(diào)整右美托咪定和瑞芬太尼劑量，使患者重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具（CPOT）評分在1分上下，鎮(zhèn)靜-躁動（SAS）評分在3分上下。

針麻操作方法：穴位選合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。操作方法為選用0.3mm×50mm的一次性無菌針灸針，刺入深度為1.5cm，然后連接電針儀，波形選擇2 Hz/100 Hz交替的疏密波，強度在0.5～5.0 mA范圍之內(nèi)，以患者能耐受為準(zhǔn)。

3 觀察指標(biāo)

比較治療后各階段（24h、48h、72h）給予右美托咪定和瑞芬太尼的總劑量。

72h內(nèi)發(fā)生不良事件的次數(shù)，包括血壓顯著降低、心率顯著降低、澹妄發(fā)作、躁動發(fā)作。（心率顯著下降指治療過程中心率小于55次/分；血壓顯著下降指患者的收縮壓小于90mmHg或在原有血壓基礎(chǔ)之上下降幅度超過40mmHg或收縮壓小于90mmHg；鎮(zhèn)靜-躁動（SAS）評分＞5分，定義為躁動；重癥監(jiān)護澹妄篩查表（ICDSC）總分＞4分定義為譫妄。）

用SPSS23.0版軟件進行統(tǒng)計分析處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，如兩個獨立的樣本計量資料不符合正態(tài)性分布則采用秩和檢驗，如果兩個獨立的樣本計量資料符合正態(tài)性分布則采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 研究結(jié)果

兩組各階段（24h、48h、72h）給予右美托咪定和瑞芬太尼的用量比較見表1-表2。

表1 兩組各階段使用右美托咪定劑量比較 （μg，±s）

表1 兩組各階段使用右美托咪定劑量比較 （μg，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 24h右美托咪定用量48h右美托咪定用量72h右美托咪定用量試驗組 320.63±108.72△ 598.78±204.26△ 896.32±310.23△對照組 413.72.45±123.68 732.56±221.42 1124.65±331.37

表2 兩組各階段使用瑞芬太尼劑量比較 （mg，±s）

表2 兩組各階段使用瑞芬太尼劑量比較 （mg，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 24h瑞芬太尼用量48h瑞芬太尼用量72h瑞芬太尼用量試驗組 1.23±0.28△ 2.37±0.41△ 3.58±061△對照組 1.45±0.32 2.81±0.53 4.21±0.73

兩組72小時內(nèi)不良事件發(fā)生次數(shù)比較見表3。

表3 兩組72h內(nèi)不良事件發(fā)生次數(shù)比較 （次，±s）

表3 兩組72h內(nèi)不良事件發(fā)生次數(shù)比較 （次，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 血壓下降次數(shù)心率下降次數(shù)躁動發(fā)生次數(shù)譫妄發(fā)生次數(shù)試驗組 0.18±0.42△ 0.13±0.32 0.93±0.72 0.19±0.52對照組 0.62±0.53 0.15±0.38 1.03±0.86 0.22±0.61

5 討 論

大多數(shù)ICU患者均需要接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，然而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的同時，與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的并發(fā)癥也越來越被臨床工作者所關(guān)注，絕大多數(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物均有不同程度的呼吸循環(huán)抑制作用，可能會使患者血壓的下降、呼吸受到抑制、咳嗽咳痰能力減弱，進而導(dǎo)致肺部感染機率的增加、延長機械通氣時間、苯二氮卓類藥物會增加譫妄的發(fā)生。除上述公認(rèn)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜并發(fā)癥以外，近年來研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物還可能從以下方面對機體產(chǎn)生不良影響。

有研究表明阿片類鎮(zhèn)痛藥物對免疫功能的影響與暴露劑量密切相關(guān)。小劑量瑞芬太尼會導(dǎo)致NK細(xì)胞數(shù)量減少，B細(xì)胞分化障礙，腫瘤壞死因子（TNF）表達抑制，白介素-4表達抑制，大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥的免疫抑制作用已經(jīng)得到了一致證實[3]。大劑量丙泊酚與咪達唑侖對天然免疫以及獲得性免疫功能有嚴(yán)重的抑制作用[4]。危重癥發(fā)生胃腸功能障礙非常常見，而胃腸功能障礙與預(yù)后密切相關(guān)。大多數(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物均可導(dǎo)致胃腸蠕動降低、胃潴留，影響預(yù)后。危重患者長期入住ICU常導(dǎo)致ICU獲得性虛弱，ICU獲得性虛弱導(dǎo)致脫機困難，增加住院費用，導(dǎo)致死亡率升高。目前研究認(rèn)為，長時間大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是造成ICU獲得性虛弱的重要原因之一[5]。

中醫(yī)認(rèn)為疼痛的病機有三：一是體內(nèi)外各種邪氣侵襲經(jīng)絡(luò)，阻遏“營氣”，破壞了心營宣通。二是經(jīng)絡(luò)的拘急牽引，多與寒邪中人有關(guān)。三是經(jīng)絡(luò)空虛，營血枯澀。以上三種痛癥病機，有一個共同特點就是“營氣”都有不同程度的阻滯。針麻是在針刺技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項新技術(shù)。針麻的作用是通過針刺干擾俞穴“營氣”，借經(jīng)絡(luò)的向心性傳導(dǎo)加強“心氣”“精血”的互根互守，達到調(diào)神目的，從而減輕疼痛。另一方面，針刺的作用還在于激發(fā)精氣，疏導(dǎo)經(jīng)脈，通調(diào)氣血，氣血通暢即可不痛。

近幾十年針麻臨床實踐中可以觀察到部分穴位具有一定全身性作用如：合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、陽陵泉等[6]。另一方面較多的針麻工作者認(rèn)為穴位有相對特異性，例如，甲狀腺手術(shù)常用合谷、內(nèi)關(guān)、扶突；胃手術(shù)常用足三里、上亙虛等。至于穴位為什么有這樣的相對特異性，大多是用中醫(yī)的理論進行解釋，按照“經(jīng)脈所過，主治所在”的循經(jīng)取穴原則。

經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，針麻具有一定鎮(zhèn)痛效果已得到公認(rèn)，有研究表明外科手術(shù)時應(yīng)用針刺方法可以減少麻醉藥用量40%[7]。針?biāo)帍?fù)合麻醉在術(shù)中還具有穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能的作用。對于終末期肝臟疾病而接受肝移植術(shù)的患者實施針?biāo)帍?fù)合麻醉，可以有效降低術(shù)中發(fā)生低血壓的嚴(yán)重程度。而電刺激足三里可以控制術(shù)中血壓升高，減少術(shù)野出血[8]。研究表明針?biāo)帍?fù)合麻醉能夠減少麻藥用量，縮短蘇醒時間，減少麻醉復(fù)蘇過程中意外發(fā)生率，同時針?biāo)帍?fù)合麻醉可減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。針麻促進術(shù)后蘇醒、減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能與減少麻藥用量有關(guān)[9]。研究表明針刺麻醉可以起到防治術(shù)后惡心嘔吐的效果。同時，在穴位選擇上，內(nèi)關(guān)被普遍認(rèn)為是抑制（PONV）效果最為確切的穴位[10]。研究認(rèn)為，手術(shù)及麻醉會影響患者免疫功能，影響患者預(yù)后。針?biāo)帍?fù)合麻醉可減輕術(shù)后免疫抑制，加快恢復(fù)免疫功能[11]。有研究表明在冠心病患者行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)時給予針刺復(fù)合全麻時靜脈血肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）和心肌肌鈣蛋白T （cTnT）的上升均減輕，說明針?biāo)帍?fù)合麻醉對心肌具有一定保護作用[12]。有研究報道針?biāo)帍?fù)合麻醉在開顱手術(shù)中也具有保護腦功能的作用[13]。

針麻聯(lián)合藥物用于機械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜能減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，減少并發(fā)癥。