吳培玲，祝 斌，黃金山，黃水清

（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 湛江 524000）

膽管結(jié)石為肝膽外科疾病，腹痛、黃疸、發(fā)熱等是常見臨床癥狀，且結(jié)石及炎癥的刺激極易引發(fā)急性化膿性膽管炎，對患者生命安全構(gòu)成威脅[1-2]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)在膽管結(jié)石治療中獲得廣泛的應(yīng)用，并獲得臨床肯定。先天膽汁黏稠、膽道梗阻及炎癥等因素影響，殘留的泥沙樣結(jié)石及膽汁雜質(zhì)于術(shù)后較難排出體外，易再次淤積成大結(jié)石堵塞膽道，從而影響預(yù)后[3]。中醫(yī)認(rèn)為肝膽相連，膽汁源于肝臟，若肝失疏泄，則可導(dǎo)致膽汁無法順暢排泄，當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，膽汁淤積而成結(jié)石[4]。本研究用ERCP術(shù)配合舒肝利膽湯治療膽管結(jié)石效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共82例，均為2017年1月至2019年12月我院行ERCP術(shù)治療的膽管結(jié)石患者，本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各41例。對照組男24例，女17例；年齡28～88歲，平均（58.98±3.89）歲；發(fā)病至就診時(shí)間3～15d，平均（9.53±3.61）d；結(jié)石直徑0.53～1.84cm，平均（1.13±0.30）cm；結(jié)石數(shù)量1～6枚，平均（2.67±0.78）枚。觀察組男21例，女20例；年齡27～89歲，平均（59.02±3.11）歲；發(fā)病至就診時(shí)間2～15d，平均（9.60±3.59）d；結(jié)石直徑0.49～1.85cm，平均（1.15±0.28）cm；結(jié)石數(shù)量1～6枚，平均（2.64±0.75）枚。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《實(shí)用外科學(xué)》[5]中膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部CT、彩超、胰膽管造影等檢查明確為肝外膽管結(jié)石，伴有惡心、嘔吐、右上腹陣發(fā)劇烈疼痛、目黃、身黃、小便黃等癥狀表現(xiàn)。中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肝膽濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)。右側(cè)脅肋或上腹部疼痛明顯，身面目俱黃，寒顫高熱，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便短赤，脘腹脹滿，口干口苦；舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均行ERCP術(shù)治療；③無手術(shù)禁忌證；④患者及家屬均自愿參與，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他膽道疾病，如肝膽惡性腫瘤、急慢性胰腺炎、膽囊炎等；②參與本研究前已接受其他治療；③病歷資料不全；④伴有肝、腎、心、肺功能異常；⑤其他臟器嚴(yán)重疾病；⑥精神疾病，無法配合完成研究。

2 治療方法

兩組均行ERCP術(shù)治療。術(shù)前6～8h禁食，行碘造影劑過敏試驗(yàn)，備好十二指腸鏡、ERCP設(shè)備消毒、注射器消毒等。術(shù)中保持俯臥位，將十二指腸鏡經(jīng)口送入十二指腸降段，尋找十二指腸乳頭。隨后經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管后注入造影劑，尋找病變部位，存儲(chǔ)胰膽管圖像，依據(jù)病變情況于內(nèi)鏡下完成相關(guān)治療，留置鼻膽管，觀察膽汁情況，并嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化。

對照組于術(shù)后給予抗生素抗感染治療5d。

研究組加用舒肝利膽湯治療。藥用柴胡15g，白芍30g，枳實(shí)16g（打），山楂30g，黃芩15g，桃仁10g，川姜黃30g，雞內(nèi)金16g（打），青皮16g，麥芽30g，芒硝6g（沖），莪術(shù)10g，川郁金30g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，敗醬草15g，魚腥草30g，赤芍18g，川芎9g。共5劑 ，日1劑，日2次。連續(xù)服用5d，每個(gè)月5～7劑，連續(xù)服用半年。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分：評(píng)估治療前及治療5d后各臨床癥狀改善情況，采用0、2、4、6分評(píng)分法，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

血清膽汁生化指標(biāo)：采集治療前及治療5d后5mL清晨空腹肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血液標(biāo)本中直接膽紅素（DBIL）、總膽紅素（TBIL）、總膽汁酸（TBA）水平。

結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率：術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月隨訪，觀察結(jié)石殘留情況及疾病復(fù)發(fā)情況。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中療效判定標(biāo)準(zhǔn)。各癥狀及體征基本消失，TBIL水平降至正常為顯效。各癥狀及體征較治療前明顯改善，TBIL水平由34.2mol/L降低8.5mol/L以上，或34.2～8.5mol/L降低17.1mol/L以上為有效。未達(dá)“有效”標(biāo)準(zhǔn)為無效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P研究組 41 13.68±3.59 3.14±0.75 18.402 0.000對照組 41 13.61±3.47 6.92±0.88 11.966 0.000 t 0.090 20.933 P 0.929 0.000

兩組治療前后血清膽汁生化指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后血清膽汁生化指標(biāo)比較 （mol/L，±s）

表3 兩組治療前后血清膽汁生化指標(biāo)比較 （mol/L，±s）

組別 例 DBIL TBIL TBA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 41 18.92±6.78 8.41±1.29 323.98±40.46 12.42±1.81 25.49±4.27 6.77±0.49對照組 41 19.01±6.13 10.55±3.38 323.88±40.39 16.97±2.52 26.05±4.39 12.85±1.54 t 0.063 3.788 0.011 9.390 0.586 24.090 P 0.950 0.000 0.991 0.000 0.560 0.000

兩組結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)情況比較見表4。

表4 兩組結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)情況比較 例（%）

6 討 論

膽管結(jié)石近年來發(fā)病率逐年上升，約占所有膽石癥發(fā)病率的5%～29%[7]。手術(shù)是治療膽管結(jié)石的有效術(shù)式，通過外科手術(shù)可有效解除膽道梗阻，取出結(jié)石，保證膽汁流動(dòng)通暢，大大降低感染風(fēng)險(xiǎn)。ERCP術(shù)治療肝外膽管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、取石成功率高、術(shù)后效果確切、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，受到廣大患者的青睞。但ERCP手術(shù)需要對Oddi括約肌做一個(gè)小切口或是大擴(kuò)張，影響到Oddi括約肌功能，易形成膽汁反流，引起膽管炎反復(fù)發(fā)作，造成膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。另現(xiàn)代人不規(guī)律飲食，高糖、高脂肪飲食、高膽固醇飲食人群，膽汁黏稠，容易復(fù)發(fā)膽管結(jié)石。因此，于ERCP術(shù)后給予積極治療干預(yù)對促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率具有重要作用。

膽管結(jié)石屬中醫(yī)“腹痛”、“黃疸”等范疇。由于病變位于肝膽，當(dāng)肝失疏泄、膽失通降時(shí)，極易引發(fā)膽管結(jié)石。另手術(shù)將結(jié)石清除后痰濁余邪未消，積聚于肝臟內(nèi)，加之手術(shù)創(chuàng)傷將進(jìn)一步損傷經(jīng)絡(luò)，致使氣機(jī)升降失常、痰濁瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)而發(fā)病[8]。因此，治療應(yīng)以行氣活血、疏肝利膽為原則。研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，中醫(yī)證候積分、膽汁生化各指標(biāo)水平、結(jié)石殘留率均低于對照組，表明于ERCP術(shù)后配合舒肝利膽湯治療有助于緩解各臨床癥狀，提高手術(shù)效果，改善膽汁生化各指標(biāo)水平，利于促進(jìn)膽管功能恢復(fù)及殘留結(jié)石的排出。舒肝利膽湯組方中柴胡解熱抗炎、保肝利膽、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，白芍平肝止痛、斂陰止汗，枳實(shí)化痰散痞、破氣消積，山楂、麥芽消食健脾、行氣散瘀，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，桃仁、莪術(shù)活血祛瘀、潤腸通便，川姜黃、川芎通經(jīng)止痛、破血行氣，雞內(nèi)金通淋化石、化積排石，青皮疏肝破氣、消積化滯，芒硝消火清腫、潤燥軟堅(jiān)，川郁金活血止痛、疏肝利膽，白花蛇舌草、半枝蓮、敗醬草、魚腥草清熱解毒、利濕通淋，赤芍涼血消腫、祛瘀止痛[9-10]。諸藥合用，共奏利膽排石、清熱利濕、疏肝理氣之效。

綜上所述，ERCP術(shù)配合舒肝利膽湯治療膽管結(jié)石效果較好，可改善臨床癥狀及膽汁生化各指標(biāo)，有助于膽管功能恢復(fù)，降低結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率。