壓力性損傷(pressure injury,PI)是發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處

。有研究顯示，慢性傷口的總體治愈率為29.9%，而壓力性損傷的治愈率僅為5.1%，僅為慢性傷口總體愈合率的六分之一

。防范和減少壓力性損傷的發(fā)生是護理十大安全目標之一，其發(fā)生機制復雜，影響因素眾多，需動態(tài)客觀地評價傷口轉歸結局。評估人員可根據Braden評分量表的子項目內容，結合病人的臨床情況及客觀指標來判斷并計算風險等級。對于院外帶入或住院期間新增的壓力性損傷病人的轉歸及預后也可采用Braden評分表進行預測。本研究旨在回顧性分析于入院時已建立預警壓力性損傷風險等級及Barthel指數(BI)為輕度依賴以上的病人進行住院全過程的監(jiān)測及相關影響因素分析，為護理措施的擬定及落實提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2020年5月1日-2020年6月20日出院病歷中附有Braden評分表及BI評分表的106例病人，根據皮膚完好情況分為兩組。皮膚完好組82例，壓力性損傷組24例(院內壓力性損傷2例，院外帶入壓力性損傷22例)；男69例，女37例；年齡(67.11±16.58)歲，入院時Braden評分≤18分，BI評分<100分；涉及神經外科、神經內科、骨科、干部病房、呼吸內科、腫瘤外科、腫瘤內科7個科室；教育程度：小學24例，初中及高中72例，中專8例，專科及以上2例；住院時間：有壓力性損傷風險病人為(24.54±18.69)d，院內及院外壓力性損傷病人為(20.63±16.84)d；吸煙史14例，飲酒3例；入院方式：平車63例，輪椅9例，步行34例；入院BI評分：≤40分59例，41～60分15例，61～99分32例；控制大便評分：可控制80例，偶爾失控8例，完全失控18例；控制小便評分：可控制71例，偶爾失控9例，完全失控26例；出院時意識：清楚91例，嗜睡2例，朦朧3例，昏迷9例，鎮(zhèn)靜狀態(tài)1例。

納入標準：符合2016年版壓力性損傷定義與分期診治標準，嚴格按照美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)發(fā)布的指南，并進入臨床路徑進行診治；院外及院內壓力性損傷病人；病例歸檔，數據資料完整均可查。排除標準：癌變傷口、有瘺管通往胸腔或其他器官的病人。

1.2 研究方法

采用回顧性非實驗性研究方法，在查閱文獻基礎上結合臨床實踐，通過本院電子病歷系統(tǒng)采集病人基本信息及臨床資料。自行設計檢查項目表，內容包括一般資料(科室、性別、年齡、職業(yè)、教育程度、居住地所屬)、壓力性損傷信息(住院時間、出院診斷、家族史、手術史、既往史、入院方式、出院時意識、合并癥、Braden評分及BI評分)、壓力性損傷創(chuàng)面資料及轉歸情況。所有資料通過信息聯(lián)網采集、雙人錄入電腦核對后進行數據整理、統(tǒng)計、分析。

1.3 測量工具

1.3.1 壓力性損傷評估觀察記錄單

將科室、所患疾病診斷類別、出院Braden評估結果、年齡進入模型，最終進入方程的有科室、所患疾病診斷類別、出院Braden評估結果判斷，結果顯示出院壓力性損傷影響因素的21.7%的變異量可以由科室解釋，9.4%可以由所患疾病診斷類別解釋，3.3%可以由出院Braden評估結果解釋，見表2。

逐漸形成縣、鄉(xiāng)、村、農戶四級科技推廣服務網絡體系，成立鄉(xiāng)（鎮(zhèn))林果站、農民技術協(xié)會、研究會、果農協(xié)會等，為花椒產前、產中和產后提供多層次、全方位優(yōu)質服務、技術指導和技術人員培訓，并建立較為完善的科技服務體系。

1.3.2 BI評定量表

通過蒸汽鍋爐產生具有一定壓力和溫度的蒸汽，將其注入到油層中，通過蒸汽的膨脹作用，在井下儲層部位形成一個熱的蒸汽帶，將巖層的溫度提高，使巖石孔隙中油流的溫度上升，降低了油流的私度，提高油流的滲流速度，從而提高了稠油的產量，達到熱采的效果。

本研究納入24例壓力性損傷病人，其中11例有≥2處壓力性損傷，共計46處。結果顯示，46處發(fā)生部位：骶尾部16處(34.8%)，足后跟7處(15.2%),足外踝6處(13.0%)，髖部5處(10.9%)，髂前上棘4處(8.7%)，足趾2處(4.3%)，坐骨結節(jié)2處(4.3%)，髂后上棘1處(2.2%)，臀部1處(2.2%)，背部脊柱1處(2.2%)，第一跖骨1處(2.2%)；46處臨床分期比較：1期9處(19.6%)，2期25處(54.3%)，3期6處(13.0%)，4期1處(2.2%)，不可分期5處(10.9%)；24例病人轉歸結局：治愈6例(25.0%)，好轉11例(45.8%)，未愈7例(29.2%)。

1.4 觀察指標

因此，在這種話語交談過程中，對話的語義含義已經不是交際者想要傳達或者真正關心的部分。在交談過程中，交際雙方都使用了帶有特殊會話含義的語句。只有通過對語境和交際雙方所傳達意義的推導，才能得出交際過程中語言的真實含義。

壓力性損傷影響因素的單因素與多因素分析；皮膚完好組和壓力性損傷組病人入院及出院時Braden及Barthel評分對比分析；24例壓力性損傷病人創(chuàng)面資料及轉歸情況分析；病人住院期間壓力性損傷風險等級結局指標分析；病情資料與壓力性損傷分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

3.1.1 發(fā)生原因

2 結果

2.1 壓力性損傷發(fā)生影響因素的單因素分析

皮膚完好組中科室及年齡區(qū)間占比最多的是神經外科26例(占31.7%)、≥71歲32例(占39.0%)；壓力性損傷組中，科室及年齡占比最多的是干部病房11例(占45.8%)、≥71歲區(qū)間18例(占75.0%)。106例Braden評分≤18分病人中，男性比女性病人多30.2%。結果顯示，科室、年齡、所患疾病類別、出院Braden評估結果判斷差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05),見表1。

2.2 出院壓力性損傷影響因素多元線性回歸分析

內容包括Braden評分、護理措施、壓力性損傷來源、跟蹤評價及轉歸情況。Braden評分量表由美國Braden和Bergstrom博士于1987年制定

，已被譯成漢語、日語和荷蘭語等多種語言，是目前世界上應用最廣泛的壓力性損傷危險評估預測工具

，也是作為早期識別壓力性損傷的輔助工具。共對6個危險因素(感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力)進行評分，采用3～4級評分法，最高分為23分，分值越高提示壓力性損傷風險水平越低

，此量表具有良好的信效度。本研究對入院時Braden評分≤18分者即給予入組建檔。

目前，教育部門新課標中對初中英語閱讀各項訓練技能進行了明確的規(guī)定，要求英語教師首先從宏觀層面把握作者的主觀態(tài)度，然后結合文中特定的情景來對文章整體脈絡進行預測。英語教師首先要自行搜索相關的參考資料來解決閱讀中所遇到的諸多問題，在此基礎之上，來完成初中英語教學，傳授相關的閱讀技巧和方法，并實現(xiàn)寓教于樂，提升學生的閱讀積極性。

2.3 兩組入院與出院時Braden評分及BI比較(見表3)

2.4 壓力性損傷病人創(chuàng)面及轉歸情況

BI評定量表是目前最為常用的評估日常生活活動能力(ADL)的量表

,BI內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容，總分100分，自理能力分為重度依賴(總分≤40分)、中度依賴(總分41～60分)、輕度依賴(總分61～99分)、無需依賴(總分100分)4個等級。評估時機為新入院、出院、轉科、更改護理級別、病情變化時。

2.5 住院期間壓力性損傷風險等級結局指標

本研究基于Braden評分，對入院時有壓力性損傷風險病人進行入檔并劃分等級。結果顯示，皮膚完好組病人在出院時評分正常(>18分)41例(50.0%)，同時，具有危險評分等級例數均有下降(

<0.001)；壓力性損傷組病人出院時評分轉正常者2例(8.3%),極度危險等級病人由8例降至4例，下降幅度50%。見表4。

2.6 病情資料

經對106例病人病歷資料進行分析，多數病人合并慢性疾病。①合并心血管疾?。焊哐獕翰?4例(41.5%)，冠心病13例(12.3%)，心律失常13例(12.3%)，慢性心功能不全4例(3.8%)；②合并糖尿病23例(21.7%)；③合并感染：肺部感染46例(43.4%)，泌尿系感染4例(3.8%)；④合并電解質紊亂41例(38.7%)；⑤低蛋白血癥35例(33.0%)；⑥合并貧血18例(17.0%)。

3 討論

3.1 壓力性損傷發(fā)生的原因及其影響因素

壓力性損傷是臨床常見慢性疾病，已被國際上列為對病人造成嚴重傷害的五大常見問題之一

，其發(fā)病大致分為外源性及內源性因素，兩者不會構成獨立因素，當外因與內因同時存在時才有可能發(fā)生壓力性損傷。①外因(如壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等)是導致病人皮膚變化的條件，其中壓力是重要致病因子，是病人身體垂直作用于所承受物體界面時產生的力，常見于長期臥床的病人；剪切力與臥位及臥姿密切相關，尤其在變換半臥位、坐起、躺下時背部及骶尾部均受到剪切力的作用；搬動、挪動身體時皮膚與床面或其他支撐附件產生的摩擦力可破壞皮膚的角質層引起水皰及皮膚進一步的損傷；當皮膚受潮(如汗液、尿液、切口滲液、引流液等侵襲受壓處)時，引起皮膚表面屏障功能受損及免疫閾值下調。②內因是皮膚變化的根據，內源性因素是機體本身軟組織對機械力的耐受性。本研究中老齡人口居多，>60歲病人72例，占67.9%，伴隨年齡增長，因其皮下脂肪萎縮、變薄、彈性差，致使皮膚脆性增加，當局部受壓后不能迅速恢復有效血流灌注，故與年輕人相比，更容易發(fā)生壓力性損傷

。本研究資料表明，壓力性損傷與多種慢性疾病共存，常合并心血管疾病、糖尿病、低蛋白血癥、貧血、肺部感染、泌尿系感染、營養(yǎng)不良等。

3.1.2 影響因素

進入門診輸液預約工作站系統(tǒng)后，打開預約列表窗口，在讀卡區(qū)通過刷磁條卡或讀取芯片數據及輸入患者姓名、身份證號、病歷號等方法選擇患者，當患者存在未預約的輸液或化療醫(yī)囑時，系統(tǒng)會彈出“選擇注射醫(yī)囑”的對話框，患者可能有多張注射單，選中目標注射單后點擊“確定”就可以在“預約安排”窗口選擇日期和時間段進行預約。預約成功后默認打印機自動打印預約回執(zhí)單?！斑x擇注射醫(yī)囑”窗口還提供“詳細信息”按鈕，點擊可以看到患者基本信息、注射證明、病史、檢驗指標等詳細信息。

2016年NPUAP將壓力性損傷分為1期、2期、3期、4期、不明確分期及深部組織壓力性損傷。本研究病人46處創(chuàng)面資料表明，骶尾部發(fā)生率最高(34.8%)，其次是足后跟7處(15.2%)；其臨床分期中2期發(fā)生率最高25處(占54.3%)，4期發(fā)生率最低(占2.2%)；部分病人受壓處皮膚≥2處出現(xiàn)壓力性損傷，且≥2期有損傷創(chuàng)面37處(占80.4%)。其影響因素在于：①損傷創(chuàng)面滲液，使機體丟失水分的同時伴隨蛋白質流失。②低蛋白血癥導致皮膚水腫，降低抵抗力，從而增加承重部位的壓力。尤其年老體弱、消瘦、營養(yǎng)不良病人由于攝入不足，全身情況欠佳，無法滿足創(chuàng)面營養(yǎng)供應及改善局部微環(huán)境。③并發(fā)基礎疾病如心血管疾病、糖尿病等，高血壓病、冠心病病人的血管張力增加使創(chuàng)面延遲愈合。研究表明，血糖持續(xù)升高是造成糖尿病并發(fā)癥和創(chuàng)面難愈的主要原因之一,引起局部糖代謝紊亂,導致組織局部糖基化終末產物的蓄積，局部皮膚病理生理改變

。④合并感染。壓力性損傷病人的受壓創(chuàng)面易發(fā)生細菌感染，使原有病情加重并影響傷口愈合。因此，要根據藥物敏感試驗結果合理選擇抗生素及局部用藥，保持創(chuàng)面清潔，促進愈合。⑤潮濕創(chuàng)面環(huán)境。大小便失禁、長期臥床病人，由于汗液、尿液等浸濕，引起局部皮膚酸堿度改變，導致角質層保護能力降低而引起皮膚破潰，進而加速壓力性損傷的發(fā)生

。

拈花灣選址開發(fā)的所在地耿灣，原為臨湖的鄉(xiāng)村，旅游資源以當地湖光山色等自然條件為主，旅游特色不夠突出。因此，拈花灣在開發(fā)伊始，就沒有落入一般鄉(xiāng)村旅游開發(fā)的窠臼，而是選擇在傳統(tǒng)文化中進行深入挖掘?？梢哉f，拈花灣禪意小鎮(zhèn)是一個“無中生有”的產物，實現(xiàn)了對文化景觀的再造。

3.2 風險等級預警及轉歸結局

本研究中納入BI評分<100分的病人106例，病人在入院后至出院時Braden總評分有升高，其中感覺、活動、移動、潮濕、摩擦力及剪切力均分均有上升，說明合理的護理方案能降低壓力性損傷的發(fā)生率

。隨著病人病情的改善及護理防范措施的實施，正確認識翻身、移動技巧，觀察皮膚受壓變化，避免受壓皮膚潮濕，為積極改善外部因素及評估風險等級提供了依據。本研究結果表明出院時壓力性損傷與科室、年齡、所患疾病診斷類別及出院Braden評估結果判斷相關，臨床護士應特別關注高?？剖壹案啐g病人，特別是出院病人壓力性損傷評分較低者?；贐raden評分標準劃分危險等級及規(guī)定評估時機可作為衡量住院至出院期間動態(tài)、客觀監(jiān)測病人受壓處皮膚完好或損傷的可計數指標，起到預測警示作用。從本研究轉歸結果可看出，壓力性損傷是多部位發(fā)生的，尤其骨隆突處最明顯，其好轉率及治愈率分別為45.8%、25.0%。對壓力性損傷病人，在觀察記錄單上實時記錄受壓處皮膚情況，給予營養(yǎng)支持、創(chuàng)面局部管理、控制基礎疾病、治療原發(fā)病、個體化護理方案實施(自理能力、減壓設備應用)等，最終對壓力性損傷創(chuàng)面轉歸后的結局進行跟蹤評價、匯總并區(qū)分等級，為護理實施方案效果提供客觀數據支持。

4 小結

壓力性損傷的發(fā)生與多種因素相關，其治療及護理耗費時間長、創(chuàng)面呈漸進性進展、愈合速度慢且費用昂貴。因此，有效預防壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展是管理者亟須解決的難點，護理人員應做好病人整體評估，判斷識別高發(fā)人群，關注創(chuàng)面發(fā)展結局變化，早發(fā)現(xiàn)，早干預。本回顧性研究鑒于樣本量小，且只在本院內開展，未拓寬至其他醫(yī)院的資料收集，存在一定的局限性。今后研究將注重質量監(jiān)控，同時納入生理、生化及病理、影像學等臨床指標，為探討疾病轉歸提供更為可靠的資料支撐。

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