劉成?， 周志剛， 練延幫， 杜可樸

多數(shù)顱腦病變常常缺少典型的影像學(xué)特點(diǎn)，因此通過(guò)檢測(cè)腦脊液和血液中的生物化學(xué)指標(biāo)對(duì)于顱腦病變的診斷具有重要意義［1-3］，但僅憑這些檢查有時(shí)候仍難以給病灶定性，以至于影響到進(jìn)一步治療。 顱腦穿刺活檢可作為顱腦病變?cè)\斷的重要補(bǔ)充，本研究將2018 年至2020 年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CT 引導(dǎo)下顱腦穿刺活檢的病例隨訪分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2018 年1 月至2020 年1 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行CT 引導(dǎo)下顱腦穿刺活檢術(shù)83 例， 其中男性43 例，女性40 例，年齡為（52.9±13.9）歲。 顱內(nèi)進(jìn)針深度（3.5±1.2） cm，調(diào)針次數(shù)（2.8±1.3）次，靶病灶為（28.0±8.7） mm， 67 例為多發(fā)病灶，16 例為單發(fā)灶。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①顱腦影像資料結(jié)合血常規(guī)、 腦脊液生化結(jié)果及患者病史依然難以診斷者； ②穿刺活檢術(shù)前無(wú)明顯顱高壓表現(xiàn)；③停用阿司匹林、波立維等抗血小板藥物＞7 d；④患者及其家屬對(duì)該手術(shù)知情同意；⑤血小板＞60×109/L 或INR＜1.5；⑥無(wú)腦血管病變； ⑦術(shù)前影像評(píng)估為腫瘤供血血管相對(duì)較少，不易出現(xiàn)局部大出血者。

1.3 設(shè)備及材料

GE Discovery CT 590RT 16 排大孔徑螺旋CT 及Philips Briliance 16 排螺旋CT，心電監(jiān)護(hù)儀。14 G/10 cm骨活檢針（美國(guó)Cook 公司），18 G 軟組織活檢針（安捷泰，德克薩斯州，美國(guó)）。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前備皮，并完善血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等檢查，以評(píng)估患者的耐受性。 常規(guī)行顱腦增強(qiáng)MRI 檢查，確定病灶周圍血管及毗鄰。

術(shù)前安裝心電監(jiān)護(hù)儀， 先行CT 掃描確定病變位置并結(jié)合增強(qiáng)MRI 相關(guān)圖像信息， 設(shè)計(jì)穿刺針道，局部麻醉，鋪巾；取骨穿針，根據(jù)設(shè)計(jì)針道對(duì)局部進(jìn)行打孔，再根據(jù)CT 實(shí)時(shí)掃描圖像，將軟組織活檢針?lè)植酱┲涟胁≡睿?然后在0.5～1.0 cm 的范圍內(nèi)對(duì)局部進(jìn)行反復(fù)切割并以20 mL 注射器抽吸出豆腐渣樣組織0.5～1.0 cm。

1.5 診斷及隨訪

惡性病變判斷為陽(yáng)性， 良性病變判斷為陰性。由于腫瘤的異質(zhì)性及穿刺的小樣本特性，陽(yáng)性結(jié)果均為真陽(yáng)性，而陰性患者，存在假陰性的可能，兩組患者的后期管理方式不同。 接受外科手術(shù)者以手術(shù)病理結(jié)果作為最終診斷結(jié)果，未接受手術(shù)者則進(jìn)行至少1 年影像及臨床上的隨訪，并將隨訪結(jié)果作為最終診斷結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、 分類變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組

A 組44 例， 為穿刺經(jīng)過(guò)額葉組，B 組39 例，為穿刺不經(jīng)過(guò)額葉組。其中A 組患者穿刺針道全部位于額葉的有38 例，經(jīng)過(guò)額葉達(dá)到丘腦者4 例，經(jīng)額葉達(dá)基底節(jié)者2 例，部分經(jīng)過(guò)額葉者在額葉的針道長(zhǎng)度均超過(guò)80%。 兩組患者基本資料對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料對(duì)比

2.2 診斷結(jié)果

顱腦穿刺活組織檢查結(jié)果見(jiàn)表2。 1 例17 歲女性急性粒細(xì)胞白血病合并肺部真菌感染患者的影響學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

表2 顱腦穿刺活組織檢查結(jié)果

2.3 診斷效能

兩組中各有3 例為假陰性結(jié)果。 總體診斷準(zhǔn)確率為92.8%（77/83）、敏感度為91.8%（68/74）、特異度為9/9、假陽(yáng)性率為0（0/83）、假陰性率為6/15，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為60%。

2.4 并發(fā)癥

共出現(xiàn)并發(fā)癥24 例，18 例在拔針后立即CT 檢查可見(jiàn)局部小片出血，其中11 例訴輕微頭疼，臨床觀察3～5 d 后，頭疼癥狀均減輕，未見(jiàn)患者出現(xiàn)其他明顯異常癥狀和體征。 5 例手術(shù)后出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)降壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、霧化化痰、控制血壓、抗感染等對(duì)癥支持治療后，癥狀得到改善，1 例因無(wú)法逆轉(zhuǎn)的腦疝死亡。 A 組出現(xiàn)并發(fā)癥7 例，其中6 例小片狀出血，1 例出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)；B 組17 例， 其中11 例小片狀出血，4 例出現(xiàn)顱高壓癥狀，1 例死亡。

圖1 1 例17 歲女性急性粒細(xì)胞白血病合并肺部真菌感染患者治療前后的MR 圖像

3 討論

目前，CT 及MR 引導(dǎo)下的顱腦穿刺活檢已應(yīng)用于臨床診療中，文獻(xiàn)報(bào)道顱腦穿刺的診斷準(zhǔn)確率為63.0%～96.7%［4-7］， 本研究的診斷準(zhǔn)確率為92.8%。何祥萌等［6］對(duì)病灶≥1.5 cm 或＜1.5 cm 的診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)病灶的大小并不能影響顱腦穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率。 Lee 等［8］的研究同樣表明病灶的大小不能對(duì)顱腦穿刺的準(zhǔn)確率產(chǎn)生影響，同時(shí)認(rèn)為針道穿刺的深度也不能對(duì)其準(zhǔn)確性造成影響。

有文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，致死率約為1.7%［9］。 本研究中并發(fā)癥的發(fā)生率為28.9%，但大多為局部小片狀出血，患者無(wú)明顯臨床癥狀，且可在短期內(nèi)自行恢復(fù)，致死率為1.2%。略低于報(bào)道，原因可能是術(shù)前檢查更為完善。劉健等［7］認(rèn)為，進(jìn)針的深度、穿刺針的規(guī)格、取材的量、局部的血供程度可能是并發(fā)癥出現(xiàn)的重要影響因素。Seliem 等［10］的研究表明，進(jìn)針深度越深，穿刺針越粗，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，提示顱腦活檢應(yīng)盡量采用細(xì)針。

關(guān)于穿刺路徑對(duì)于顱腦穿刺準(zhǔn)確率及并發(fā)癥的影響鮮見(jiàn)報(bào)道。 從顱腦血管分布的特點(diǎn)來(lái)看，額葉中存在一段血管極少的真空區(qū)，這或許意味著在穿刺針進(jìn)入距離相同的情況下，非額葉路徑較易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此是否經(jīng)過(guò)額葉可能會(huì)影響并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究對(duì)比了穿刺路徑是否經(jīng)過(guò)額葉的診斷準(zhǔn)確率和并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是否經(jīng)過(guò)額葉對(duì)顱腦穿刺病理診斷的準(zhǔn)確并無(wú)明顯影響，而可能對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生有一定的影響，穿刺路徑經(jīng)過(guò)額葉時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高，且未經(jīng)額葉組的嚴(yán)重程度似乎較高。 提示在針道設(shè)計(jì)的過(guò)程中，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，除了需要考慮進(jìn)針深度以外，還需考慮經(jīng)過(guò)血管分布相對(duì)較少的因素，因?yàn)楸M管通過(guò)顱腦增強(qiáng)MR 或頭頸CTA 可以使計(jì)劃針道盡量避開(kāi)血管， 但是CT 引導(dǎo)下的顱腦穿刺活檢畢竟不能提供實(shí)時(shí)影像，實(shí)際針道與計(jì)劃針道不可避免的會(huì)存在差異。

另外還有兩點(diǎn)值得一提：①顱腦影像資料是顱腦疾病診斷的重要依據(jù)，本研究中惡性的病理結(jié)果以腦膠質(zhì)瘤和彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤為主，與如今普遍認(rèn)為的腦膠質(zhì)瘤，腦淋巴瘤難以通過(guò)影像得以診斷的觀點(diǎn)基本符合［1，11-13］；②顱腦穿刺活檢可避免沒(méi)必要的手術(shù)切除。Barta 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢可大幅降低肺良性結(jié)節(jié)的外科切除率。本研究中，有1 例單發(fā)額葉顱內(nèi)占位，磁共振圖像提示良惡性不明， 該患者有急性粒細(xì)胞白血病史，高度懷疑為白血病浸潤(rùn)，但是穿刺活檢病理結(jié)果為肉芽腫性炎，結(jié)合其肺部真菌感染史，考慮為顱內(nèi)真菌感染性肉芽腫，經(jīng)過(guò)抗真菌藥物治療后，顱內(nèi)占位病變縮小。

綜上所述，CT 引導(dǎo)下顱腦穿刺活檢準(zhǔn)確率高，安全可靠，或可避免不必要的手術(shù)切除，其針道設(shè)計(jì)的過(guò)程中除了考慮到進(jìn)針深度外，也應(yīng)考慮盡量將針道選擇在血管分布相對(duì)較少的額葉區(qū)域，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。