王慶華， 殷允娟， 王 鵬， 吳清華

腦血管病是我國(guó)人群死亡的首要原因，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是腦血管疾病的獨(dú)立高危因素之一［1-2］。相關(guān)資料顯示老年人群中頸動(dòng)脈狹窄發(fā)病率可達(dá)0.5%～10%［3-4］。安全有效地治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄可明顯降低腦血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 目前臨床針對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的治療方案主要包括單純藥物治療、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)等。 單純藥物治療可降低無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者腦卒中發(fā)病率，但對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄（≥70%）的治療效果有限，仍有13%左右發(fā)生腦卒中［5-6］。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)，術(shù)中常用直徑5 mm 球囊預(yù)擴(kuò)張， 部分學(xué)者認(rèn)為4 mm 球囊并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低［7-8］。目前鮮見(jiàn)不同預(yù)擴(kuò)張球囊直徑對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者近期效果和安全性影響的研究。 本研究比較5 mm、4 mm 直徑預(yù)擴(kuò)張球囊應(yīng)用于頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的效果和安全性差異，為臨床提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年3 月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的102 例癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者，根據(jù)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)中使用預(yù)擴(kuò)張球囊尺寸分為研究組（5 mm×30 mm 球囊，n=51）、對(duì)照組（4 mm×30 mm 球囊，n=51）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腦缺血表現(xiàn)，影像學(xué)檢查頸動(dòng)脈狹窄≥70%；②年齡＞18 歲；③有介入手術(shù)治療適應(yīng)證； ④簽署手術(shù)和研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等重要臟器功能障礙及非動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄；②伴有惡性腫瘤、外周神經(jīng)疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形病變及腦器質(zhì)性病變；③伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病及全身感染；④近1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、大面積腦梗死及有吸毒史或藥物濫用史； ⑤頸動(dòng)脈極重度狹窄（＞90%）；⑥胃腸道出血；⑦有精神性疾病或智力低下、聽(tīng)覺(jué)障礙、交流障礙、認(rèn)知功能障礙；⑧有不可控的高血壓；⑨對(duì)研究中使用的藥物過(guò)敏。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。兩組患者基線(xiàn)特征對(duì)比，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 腦血管支架植入術(shù)

術(shù)前完善患者肝腎功能、 心電圖等基本檢查，控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，常規(guī)禁食禁水。 常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，監(jiān)測(cè)血壓、心率、體溫等基本生命特征。 手術(shù)均由10 年以上從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)醫(yī)師施行，右股動(dòng)脈穿刺成功后置入8 F 動(dòng)脈鞘，行肝素化，沿股動(dòng)脈鞘置入超滑泥鰍導(dǎo)絲、 多功能造影導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)引導(dǎo)管送至狹窄側(cè)頸總動(dòng)脈末端，造影了解頸動(dòng)脈狹窄部、顱內(nèi)動(dòng)脈情況等；路徑圖下沿導(dǎo)引導(dǎo)管置入微導(dǎo)絲并通過(guò)C1 段狹窄段， 將保護(hù)傘置于C1 段遠(yuǎn)端并釋放；沿保護(hù)傘對(duì)照組、研究組患者分別置入4.0 mm×30 mm、5.0 mm×30 mm 球囊至狹窄段，定位后預(yù)擴(kuò)張、回吸、撤退球囊裝置；沿保護(hù)傘導(dǎo)絲植入8.0 mm×40 mm 頸動(dòng)脈支架至狹窄處，造影觀(guān)察支架位置、貼壁、向前血流分級(jí)、殘余狹窄率、顱內(nèi)血管顯影等情況，達(dá)到滿(mǎn)意效果。 術(shù)后監(jiān)測(cè)患者基本生命體征、神經(jīng)功能等，常規(guī)口服阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字H44021505，汕頭金石制藥公司）100 mg/d 或氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173366，山東新時(shí)代藥業(yè)公司）75 mg/d，口服阿托伐他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字H20173328，宜昌東陽(yáng)光長(zhǎng)江藥業(yè)公司）20 mg/d。

1.3 近期療效和安全性評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)成功率（支架準(zhǔn)確釋放，殘余狹窄率＜30%，遠(yuǎn)端血管顯影良好，保護(hù)傘安全回收）及手術(shù)前后血壓、心率情況。 于頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段設(shè)置感興趣點(diǎn)，記錄手術(shù)前后對(duì)比劑濃度達(dá)峰時(shí)間（血管內(nèi)某一點(diǎn)對(duì)比劑濃度達(dá)到最大值所用時(shí)間）、相對(duì)于頸總動(dòng)脈的相對(duì)達(dá)峰時(shí)間（血流自頸總動(dòng)脈感興趣點(diǎn)至頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段感興趣點(diǎn)所用時(shí)間）。 術(shù)后1 個(gè)月隨訪(fǎng)所有患者手術(shù)前后狹窄率、 頸內(nèi)動(dòng)脈直徑、頸動(dòng)脈狹窄段收縮期峰值流速、舒張末期流速、并發(fā)癥情況（頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、高灌注損傷、缺血性腦卒中、頸外動(dòng)脈受累、動(dòng)脈夾層）及術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)支架內(nèi)再狹窄（≥50%）。頸動(dòng)脈竇反應(yīng)：較術(shù)前收縮壓下降＞50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心動(dòng)過(guò)緩：較術(shù)前心率下降＞20%；缺血性腦卒中：MR 彌散加權(quán)成像顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞； 頸外動(dòng)脈受累：影像學(xué)檢查顯示內(nèi)膜-中層彌漫性或節(jié)段性環(huán)行增厚，可見(jiàn)頸總動(dòng)脈狹窄、閉塞、擴(kuò)張或反向血流等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s 表示， 兩組間比較用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者分別植入51 枚支架，手術(shù)全部成功。兩組術(shù)后心率、收縮壓低于術(shù)前（均P＜0.05），但手術(shù)前后收縮壓、 心率變化值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

兩組術(shù)前對(duì)比劑濃度達(dá)峰時(shí)間、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后達(dá)峰時(shí)間、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間低于術(shù)前（均P＜0.05），研究組術(shù)后達(dá)峰時(shí)間、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)前后血壓、心率變化 （x±s）

表3 兩組手術(shù)前后對(duì)比劑濃度達(dá)峰時(shí)間、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間變化 （x±s）

兩組術(shù)前狹窄率、頸內(nèi)動(dòng)脈直徑、頸動(dòng)脈狹窄段收縮期峰值流速、舒張末期流速對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后1 個(gè)月狹窄率、收縮期峰值流速、舒張末期流速低于術(shù)前（均P＜0.05），頸內(nèi)動(dòng)脈直徑高于術(shù)前（P＜0.05），且研究組術(shù)后狹窄率、收縮期峰值流速、 舒張末期流速低于對(duì)照組（均P＜0.05），頸內(nèi)動(dòng)脈直徑高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

研究組、對(duì)照組術(shù)后1 個(gè)月分別有15 例、16 例出現(xiàn)頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、高灌注損傷、缺血性腦卒中、頸外動(dòng)脈受累、動(dòng)脈夾層并發(fā)癥，術(shù)后12 個(gè)月分別有2 例、5 例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，兩組間總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄多發(fā)于中老年群體，20%～30%缺血性腦卒中由頸動(dòng)脈狹窄造成［9-10］。 脂類(lèi)過(guò)量沉積于血管易使斑塊增大、破裂，血液循環(huán)可將破裂斑塊帶入顱內(nèi)， 造成低灌注使一過(guò)性腦缺血發(fā)作［11］。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)是替代頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄的重要方法之一，支架植入前球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄段可能影響血管壁、斑塊狀態(tài)，誘發(fā)栓子脫落、血管痙攣等，使腦出血等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大［12-13］。 目前臨床中應(yīng)用到的預(yù)擴(kuò)張球囊有直徑4 mm 和5 mm 兩種，關(guān)于這兩種球囊對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者近期效果和安全性影響的報(bào)道鮮見(jiàn)，積極探討有臨床意義。

表4 兩組手術(shù)前后狹窄率、收縮期峰值流速、舒張末期流速變化 （x±s）

表5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 ［例（%）］

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后收縮壓、心率及其手術(shù)前后變化值及總并發(fā)癥發(fā)生率均相近，提示兩種直徑球囊均安全有效；術(shù)后均無(wú)死亡發(fā)生，各有1 例缺血性腦卒中，對(duì)癥治療后預(yù)后均良好。頸動(dòng)脈支架植入過(guò)程中球囊或支架可對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生機(jī)械刺激作用，誘發(fā)頸動(dòng)脈竇反應(yīng)。 本研究中研究組、 對(duì)照組術(shù)后頸動(dòng)脈竇反應(yīng)率分別為17.6%、23.5%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似［14］，推測(cè)可能是因?yàn)閮煞N直徑球囊對(duì)頸動(dòng)脈竇壓迫作用差別?。桓吖嘧p傷發(fā)生率分別為2.0%、3.9%， 與既往報(bào)道相符［15］，嚴(yán)格控制血壓、對(duì)癥治療后頭疼、嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后支架內(nèi)再狹窄與吸煙、高血壓、高血脂等情況緊密相關(guān)， 最大程度降低殘存狹窄有助于減小再狹窄風(fēng)險(xiǎn)［16］。由于支架覆蓋貼壁，動(dòng)脈夾層對(duì)患者影響較??；頸動(dòng)脈受累患者均發(fā)生耳后疼痛情況，無(wú)需特殊治療，可自行恢復(fù)。

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄可提升血管壁張力，收縮期峰值流速、舒張末期流速及達(dá)峰時(shí)間、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間會(huì)相應(yīng)增大［17］。本研究中研究組術(shù)后狹窄率、收縮期峰值流速、舒張末期流速及達(dá)峰時(shí)間、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間均低于對(duì)照組， 提示5 mm 直徑球囊預(yù)擴(kuò)張對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄改善的效果優(yōu)于4 mm 直徑球囊，推測(cè)原因?yàn)? mm 球囊與4 mm球囊相比，預(yù)擴(kuò)張更充分地作用于病變血管，擴(kuò)大血管內(nèi)直徑和局部周?chē)娣e， 有利于頸動(dòng)脈重度狹窄患者迅速建立血流通道，提升血管代償功能，改善缺血組織灌注狀態(tài)［18］；所用自膨式支架貼壁效果良好， 對(duì)抗血管彈性回縮、 牽拉具有不錯(cuò)效果；術(shù)者有10 年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。