劉 昭， 金 怡， 唐 濤， 童垣皓， 劉 晨， 喬 彤， 周 敏， 于 同，王 煒， 張 明， 冉 峰， 劉長建， 李曉強(qiáng)

累及主動脈弓部重要分支的主要病變包括胸主動脈瘤和胸主動脈夾層， 是臨床上有待解決的嚴(yán)重挑戰(zhàn)之一［1］。 傳統(tǒng)開放手術(shù)一直是此類疾病治療金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷大，需體外循環(huán)支持，手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。 胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）自1994年出現(xiàn)以來［3］，由于其微創(chuàng)和低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，成為治療降主動脈病變的首選方法之一［4］。然而主動脈弓解剖復(fù)雜，難以常規(guī)應(yīng)用TEVAR 治療。隨著近年血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，出現(xiàn)了多種全腔內(nèi)修復(fù)主動脈弓部疾病方法， 其中開窗支架TEVAR（fTEVAR）由于創(chuàng)傷小、符合生理，已在臨床初步應(yīng)用，但相關(guān)研究很少［5］。 文獻(xiàn)報道和本中心經(jīng)驗表明，由于技術(shù)特點和處理相對困難，fTEVAR/分支支架TEVAR（bTEVAR）術(shù)后仍有一定的內(nèi)漏發(fā)生率［6］。本中心自2018 年8 月至2020 年12 月， 采用可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈方法治療胸主動脈夾層TEVAR 術(shù)后內(nèi)漏患者16 例， 取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組16 例患者，男12 例，女4 例；年齡（61.6±14.0）(43～95）歲。 均為胸主動脈夾層fTEVAR 術(shù)后患者，其中原位三開窗1 例，原位雙開窗2 例，原位單開窗2 例，預(yù)三開窗4 例，預(yù)雙開窗2 例，均為左鎖骨下動脈和左頸總動脈支架植入， 預(yù)單開窗5 例，均為左鎖骨下動脈支架植入。 預(yù)開窗患者均未采用內(nèi)分支。 主要臨床表現(xiàn)：術(shù)后再發(fā)胸痛7 例，常規(guī)隨訪中發(fā)現(xiàn)胸痛9 例。 所有患者均接受CTA 檢查，確診為術(shù)后支架近端內(nèi)漏，近端主動脈假腔血栓化不佳，假腔內(nèi)見對比劑充盈。

1.2 術(shù)前評估

所有患者栓塞術(shù)前均接受主動脈薄層增強(qiáng)CT掃描， 初步評估近端內(nèi)漏位置和夾層遠(yuǎn)端破口情況，設(shè)計手術(shù)方案和手術(shù)入路。 術(shù)前對5 例患者行造影檢查，后期經(jīng)驗豐富后直接行栓塞術(shù)11 例。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行， 完成股動脈穿刺后，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管沿主動脈真腔進(jìn)入原支架內(nèi)，根據(jù)術(shù)前評估的投射角度行降主動脈造影，充分暴露主動脈遠(yuǎn)端破口；根據(jù)破口位置和形狀選擇導(dǎo)管，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管進(jìn)入主動脈假腔內(nèi)，造影證實后導(dǎo)絲配合導(dǎo)管進(jìn)入主動脈弓內(nèi)，至漏口位置，導(dǎo)絲導(dǎo)管通過漏口，直至進(jìn)入升主動脈真腔并造影證實；小心地回退導(dǎo)管至漏口位置，再回退約5 mm，沿導(dǎo)管送入可控彈簧圈（美國Boston 科技/ev3 公司）1～4 枚，在局部緩慢釋放，形成三維結(jié)構(gòu)；沿導(dǎo)管再送入普通帶毛彈簧圈7～21 枚，在可控圈縫隙中和漏口處致密填塞，從導(dǎo)管反復(fù)造影，確認(rèn)無對比劑漏入近端升主動脈（此時應(yīng)在主動脈假腔內(nèi)見對比劑滯留，提示達(dá)到完全栓塞），如假腔仍較大，可在假腔內(nèi)留置大口徑彈簧圈數(shù)枚，以促進(jìn)術(shù)后血栓形成；局部壓迫止血或縫合器縫合穿刺口后，結(jié)束手術(shù)。 本組有2 例患者遠(yuǎn)端破口位于腹腔干動脈和腸系膜上動脈， 難以通過導(dǎo)絲導(dǎo)管超選進(jìn)入主動脈假腔，予以Fustar 可調(diào)彎鞘（深圳先健科技公司）和支氣管穿刺活檢針結(jié)合，于真假腔隔膜處破膜，自真腔進(jìn)入假腔并完成栓塞。

1.4 隨訪

術(shù)后觀察手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，并通過CT 隨訪觀察臨床療效。

2 結(jié)果

16 例胸主動脈夾層fTEVAR 術(shù)后內(nèi)漏患者可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈栓塞手術(shù)均技術(shù)成功，無手術(shù)死亡。其中Ⅰa 型內(nèi)漏14 例，Ⅱ型內(nèi)漏2 例。平均手術(shù)時間1.4 h， 平均術(shù)后住院3.5 d。 術(shù)后隨訪（5.01±2.81）（2～10）個月，無腦梗死、截癱等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生， 無死亡；3 例隨訪時仍見假腔內(nèi)有對比劑充盈，予二次栓塞手術(shù)，術(shù)后隨訪假腔內(nèi)出現(xiàn)完全血栓形成。 典型病例手術(shù)和隨訪影像見圖1、2。

3 討論

TEVAR 術(shù)最常見并發(fā)癥內(nèi)漏發(fā)生率高達(dá)23.3%～32.9%［7-8］。 持續(xù)內(nèi)漏會引起主動脈假腔內(nèi)壓力增高，造成瘤樣擴(kuò)張，導(dǎo)致瘤體破裂。TEVAR 術(shù)后內(nèi)漏是導(dǎo)致患者死亡的高危因素［9-11］。 隨著近年血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，fTEVAR 已在臨床廣泛應(yīng)用，以往僅能通過傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的累及弓上三分支的復(fù)雜主動脈弓部病變，包括一部分升主動脈病變，均可通過全腔內(nèi)技術(shù)完成［12］。 然而無論是原位開窗、預(yù)開窗或分支支架技術(shù)，術(shù)后均有一定的內(nèi)漏發(fā)生［13］；若發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏，則對手術(shù)效果有極大影響。 fTEVAR術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏的根本原因為支架與血管貼附不佳，主要與支架錨定區(qū)不足，瘤頸不健康、成角、扭曲，支架移位等有關(guān)，同時由于內(nèi)漏可能發(fā)生于開窗窗口，與分支支架遠(yuǎn)端貼附不緊密有關(guān)。開窗技術(shù)有其特殊性［14］，由于接受開窗技術(shù)患者往往解剖復(fù)雜、血管條件較差，術(shù)中操作多、移植物多、支架連接處多，內(nèi)漏發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)TEVAR 術(shù)。

圖1 可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈栓塞治療體外預(yù)三開窗TEVAR 術(shù)后Ⅰa 型內(nèi)漏影像

目前，針對TEVAR 術(shù)后支架近端Ⅰa 型內(nèi)漏的主要方法有：①通過支架延長支架近端，封閉內(nèi)漏入口［15］；②采用開放手術(shù)、去分支復(fù)合手術(shù)或傳統(tǒng)主動脈弓置換術(shù)。臨床實踐中，接受開窗技術(shù)治療患者年齡往往較大、基礎(chǔ)疾病較多，初次手術(shù)時身體情況已不適合開放手術(shù)治療， 二次手術(shù)的開放手術(shù)或復(fù)合手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險很高。 同時， 開窗支架在初次手術(shù)時在分支內(nèi)已植入分支動脈支架， 支架近端再次植入主動脈支架時由于伸入主動脈腔內(nèi)分支支架原因， 往往無法完全封閉內(nèi)漏處，也會封堵弓上重要分支，再次重建難度很大。

圖2 可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈多次栓塞治療TEVAR 術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏影像

隨著原位開窗技術(shù)和預(yù)開窗技術(shù)廣泛開展，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏成為臨床棘手問題。 由于胸主動脈夾層遠(yuǎn)端往往存在較大的破口作為流出道，可較方便地建立真腔至假腔通道，通過假腔進(jìn)行栓塞內(nèi)漏成為可能。 然而內(nèi)漏處血流量和流速很高，應(yīng)用普通帶毛彈簧圈進(jìn)行栓塞往往難以在內(nèi)漏處牢靠定位，極易出現(xiàn)彈簧圈隨血流漂入遠(yuǎn)端假腔造成栓塞無效，甚至進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔造成嚴(yán)重并發(fā)癥。 可控彈簧圈栓塞解決了這一難題，臨床中選擇合適直徑可控彈簧圈先在內(nèi)漏處釋放，于局部形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，然后再沿可控彈簧圈植入普通帶毛彈簧圈行充分致密栓塞，至假腔內(nèi)逆向造影漏口不顯影，經(jīng)真腔造影假腔不顯影。 此外，假腔造影后對比劑滯留于假腔，也提示栓塞成功。本研究采用上述方法治療內(nèi)漏：①遠(yuǎn)端破口位于髂動脈或腹主動脈、假腔至內(nèi)漏處較通暢時，盡量采用0.035 英寸導(dǎo)絲配合4 F 或5 F導(dǎo)管送至內(nèi)漏處， 并用0.035 英寸帶毛可控彈簧圈栓塞內(nèi)漏近端，因為較粗的彈簧圈具有良好支撐力和較多纖毛，可充分固定于內(nèi)漏處，而遠(yuǎn)端破口位于內(nèi)臟動脈時入路迂曲，可采用微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管送至內(nèi)漏處， 并用口徑較大的0.018 或0.014 英寸可控彈簧圈多枚，充分填塞內(nèi)漏處，再送入普通彈簧圈行致密栓塞； ②遠(yuǎn)端破口無法選入假腔時，可采用原位破膜方法用Fustar 可調(diào)彎鞘結(jié)合穿刺針，經(jīng)真腔穿刺血管內(nèi)膜進(jìn)入假腔，再送入導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)行栓塞治療；③術(shù)后應(yīng)密切隨訪，若仍有內(nèi)漏存在可反復(fù)栓塞，直至近端內(nèi)漏消失；④術(shù)中也發(fā)現(xiàn)少量Ⅱ型內(nèi)漏來源于主動脈弓上支氣管動脈等小分支，此時需確實栓塞各分支及內(nèi)漏主干，確保栓塞效果。 本組16 例fTEVAR 術(shù)后Ⅰa 型、Ⅱ型內(nèi)漏患者經(jīng)可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈栓塞治療，均取得了較好的臨床效果。

可控彈簧圈結(jié)合普通彈簧圈治療fTEVAR 術(shù)后內(nèi)漏的主要優(yōu)點：①技術(shù)微創(chuàng)、簡單，僅需局部麻醉即可穿刺完成，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)風(fēng)險小。 ②費用低。 可控彈簧圈費用高昂，夾層內(nèi)漏往往較大，需要較多彈簧圈栓塞。 在關(guān)鍵部位應(yīng)用可控圈，再用價格低廉的普通彈簧圈，可在確保手術(shù)效果的同時大大降低手術(shù)費用。 ③可重復(fù)性高，即使一次栓塞未達(dá)到滿意效果，可行再次局部麻醉栓塞治療，達(dá)到完全治療內(nèi)漏的手術(shù)效果。