張 怡， 樊慶勝， 楊 霖， 許煒茹， 雷 勇

1 臨床資料

患者女，47 歲，既往體健，末次月經(jīng)2019 年2 月。 2016年3 月自行發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，鉬靶提示左乳癌，BI-RADSⅤ類。2016 年4 月1 日行乳腺穿刺活檢，病理示（左乳）乳腺浸潤性癌， 非特殊型。 患者拒絕手術(shù)， 未規(guī)范診療及規(guī)律隨訪。2018 年1 月26 日再次行鉬靶檢查提示乳腺癌，較2016 年3月28 日體積增大；左乳脂肪間隙及皮下脂肪層水腫性改變；左側(cè)皮膚略增厚， 左乳BI-RADSⅥ類。 患者仍未進(jìn)一步診治。 2018 年2 月逐漸出現(xiàn)左乳皮膚紅腫，橘皮征明顯，2018年6 月出現(xiàn)咳嗽咯痰，左側(cè)乳房腫塊破潰流膿，創(chuàng)面觸碰出血，伴橘皮征，較前加重。 2018 年8 月27 日就診于我院，胸部CT 示左乳外上象限腫塊影，符合乳腺癌表現(xiàn)，左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移；左側(cè)少量胸腔積液；左側(cè)第6 前肋骨質(zhì)破壞。 乳腺及引流區(qū)淋巴結(jié)B超：左乳多發(fā)實(shí)性占位，考慮乳腺癌，BI-RADS Ⅴ級；左腋下低回聲淋巴結(jié)腫大（縱橫比大于1），考慮轉(zhuǎn)移。 再次組織活檢病理示：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，ER（-），PR（-），Her-2（-）。 ?？撇轶w：左乳外上象限腫塊破潰，局部滲液色黃腥臭，范圍6 cm×5 cm，質(zhì)硬，活動度差，壓痛不明顯。左頸部及鎖骨上交界區(qū)可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，較大者約1.0 cm，左腋窩下可觸及腫大淋巴結(jié)，約2.5 cm，質(zhì)硬，活動度差。 雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音。KPS 80 分，S=1.47 m2。 診 斷： 左 乳 外 上 象 限 惡 性 腫 瘤T4N2M1 Ⅳ期、左腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。

2018 年9 月11 日、2018 年10 月25 日、2019 年2 月19 日、2019 年4 月9 日分別行動脈灌注化療栓塞+全身化療。表柔比星50 mg 導(dǎo)管導(dǎo)入d1、50 mg 靜脈滴注d2+環(huán)磷酰胺400 mg 導(dǎo)管導(dǎo)入d1、400 mg 靜脈滴注d2+明膠海綿顆粒（560～710 μm）30～70 mg 導(dǎo)管導(dǎo)入d1。介入術(shù)中雙側(cè)支氣管動脈造影顯示：管徑輕度增粗，分支迂曲紊亂，參與肺部病變供血；左側(cè)鎖骨下動脈造影顯示：左側(cè)鎖骨下動脈分支、左側(cè)胸廓內(nèi)動脈參與左側(cè)乳腺腫瘤及腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)供血。5 F 導(dǎo)管置于雙側(cè)支氣管動脈開口行灌注化療，將3 F微導(dǎo)管置于左側(cè)胸廓內(nèi)動脈、 胸外側(cè)動脈等行灌注化療栓塞。栓塞時將微導(dǎo)管插入胸廓內(nèi)動脈的穿通支后造影，證實(shí)后栓塞，胸肩峰動脈、胸背動脈、胸外側(cè)動脈因參與胸壁肌肉供血，故將微導(dǎo)管超選擇插管，避開供應(yīng)肌肉部分的分支，到達(dá)只供應(yīng)乳腺及淋巴結(jié)的分支，造影證實(shí)后栓塞。每次介入治療后行血管造影可見相關(guān)栓塞動脈血流明顯變緩慢，甚至停止；下一次介入治療時造影可見前一次栓塞動脈變細(xì)，分支減少，供血范圍減少，乳腺癌及腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供明顯減少，甚至消失。 患者定期復(fù)查并輸注雙膦酸鹽類藥物抗骨轉(zhuǎn)移治療。

2018 年9 月后腫瘤標(biāo)志物逐漸下降至正常， 見圖1?？蓽y量病灶逐漸縮小， 見表1， 復(fù)查腹盆部CT 和頭顱MRI均未見轉(zhuǎn)移征象，乳房皮膚破潰逐漸愈合，根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，4 次治療后評估為PR（可評價病灶縮小45.8%）。

截止2020 年12 月，患者PFS 長達(dá)2 年3 個月，目前生存期達(dá)4 年8 個月，且生活質(zhì)量良好，患者對治療效果滿意。

2 討論

圖1 腫瘤標(biāo)志物變化

表1 治療前后可測量病灶變化情況 （cm）

對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌，目前以放化療、內(nèi)分泌、靶向等治療為主，隨介入技術(shù)的發(fā)展，腫瘤動脈灌注化療栓塞成為一種較為成熟的治療手段，乳腺癌豐富的血供及動脈內(nèi)給藥可以提高局部藥物濃度［1］。 患者絕經(jīng)前乳腺癌，早期發(fā)現(xiàn)后未及時診治，發(fā)展至乳房腫塊破潰，出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)、肺、胸膜、骨等多處轉(zhuǎn)移，已無手術(shù)機(jī)會，免疫組化檢查提示三陰性乳癌。患者為乳腺癌晚期，腫瘤負(fù)荷較大，出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，乳房腫塊破潰流膿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 此時患者的治療目標(biāo)為控制原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，促進(jìn)乳房局部病灶愈合，以延長生存期，改善生活質(zhì)量。 三陰性乳腺癌是乳腺癌中預(yù)后較差的一個類型，具有高度異質(zhì)性、分化程度低、侵襲性高、復(fù)發(fā)率高、容易出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。 因?yàn)榧に厥荏w和Her-2（人表皮生長因子受體2）表達(dá)陰性，無法從內(nèi)分泌及抗Her-2 治療中獲益，對于晚期三陰性乳腺癌，化療仍是其主要手段［2］。 患者既往未應(yīng)用過蒽環(huán)類藥物， 根據(jù)《NCCN 臨床實(shí)踐指南-乳腺癌2018》指南推薦，選擇EC 方案（表阿霉素、環(huán)磷酰胺）。

具體是動脈灌注化療栓塞聯(lián)合全身靜脈化療，經(jīng)過4 次治療（患者因自身原因并未按介入化療周期及時回院治療），患者未出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)，達(dá)部分緩解，定期復(fù)查病情穩(wěn)定。

對于介入治療（動脈灌注化療和/或動脈栓塞）乳腺癌的臨床價值，目前意見不一。 有文獻(xiàn)報道，對比全身靜脈化療，局部晚期乳腺癌患者術(shù)前使用動脈介入化療的有效率和5年生存率更高，且全身不良反應(yīng)少［3-4］。 三陰性乳腺癌侵襲性強(qiáng)，治療選擇有限，輔助化療局部晚期三陰性乳癌的回顧性分析顯示，其客觀緩解率可達(dá)84.3%，有31.4%患者達(dá)到病理完全緩解，5 年無病生存率和總生存率分別為72.4%和75.9%［5］。中晚期不能手術(shù)切除的患者，經(jīng)過介入化療栓塞，可以有效殺死癌細(xì)胞縮小病灶，減輕疼痛和粘連，降低腫瘤分期，部分可獲得手術(shù)根治的機(jī)會，并因?yàn)樗ㄈ軠p少了術(shù)中出血［6］。 對于乳腺癌胸壁復(fù)發(fā)的患者， 因其原有肌肉血管支及皮膚血管支部分破壞，造成胸壁復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，多數(shù)靜脈化療效果不滿意［7］。 對比傳統(tǒng)靜脈化療，采用復(fù)發(fā)區(qū)供血動脈灌注化療，可以提高化療有效率，降低不良反應(yīng)［8］。 動脈灌注化療雖然提高了化療有效率，但較傳統(tǒng)靜脈化療增加了治療成本，故建議最終治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的接受程度及其最大支付意愿決定［9］。 有研究顯示采用動脈灌注化療栓塞，對于乳腺及腫塊區(qū)域破潰、滲液，腋下淋巴結(jié)腫大，伴有乳腺區(qū)域疼痛的乳腺癌患者療效顯著，操作中對腫瘤靶血管及其交通動脈分次、逐層栓塞是保證療效的主要手段［10］。

綜上，介入治療（動脈灌注化療和/或動脈栓塞）對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者并非常規(guī)性治療，缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在國內(nèi)外乳腺癌診療指南中并未被推薦，但介入治療在乳腺癌臨床實(shí)踐中仍占據(jù)一定地位， 應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，從而使患者獲益。