胡 鑫， 蒲先智， 陳 林， 彭湯明， 劉勇貴， 孫曉磊

大腦中動(dòng)脈是結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的血管之一［1-2］。對(duì)其細(xì)小分支病變進(jìn)行血管腔內(nèi)治療時(shí)，常因病變供血?jiǎng)用}影像重疊難以精確辨認(rèn)， 導(dǎo)致導(dǎo)引過程復(fù)雜、病變部位到達(dá)難度較大，影響手術(shù)效率和手術(shù)成功率，對(duì)患者造成了較大的生命安全風(fēng)險(xiǎn)［3］。常規(guī)DSA導(dǎo)引采用冒煙法和二維路徑圖技術(shù)，導(dǎo)引時(shí)須反復(fù)多次切換角度和位置行造影確認(rèn)，而三維路徑圖可三維同步觀察［4］，但大部分早期設(shè)備及基層醫(yī)院未配置該技術(shù)模塊，不利于患者就醫(yī)診治。本研究依托現(xiàn)有設(shè)備條件，制作三維DSA 彩色融合圖像進(jìn)行導(dǎo)航， 并與二維路徑圖導(dǎo)航相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)照分析，判斷其臨床優(yōu)勢(shì)，從而有助于解決上述臨床難題。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年6 月至2020 年12 月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變血管內(nèi)介入治療患者36 例， 腦血管造影檢查確定靶病變血管位于大腦中動(dòng)脈M3 段及之后，其中27 例為動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM），9 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。 將患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組17 例，采用彩色圖像融合的三維影像技術(shù)（三維DSA 彩色融合技術(shù)）導(dǎo)引微導(dǎo)管系統(tǒng)；對(duì)照組19 例，采用二維路徑圖聯(lián)合冒煙法導(dǎo)引微導(dǎo)管系統(tǒng)。 患者基本臨床資料見表1。

1.2 血管導(dǎo)航方法

導(dǎo)航器材包括荷蘭Philips FD20 平板DSA 機(jī)、Philips Interventional Workspot 三維工作站處理系統(tǒng)，德國(guó)Medtron 單筒高壓注射器。手術(shù)由同一神經(jīng)介入醫(yī)師團(tuán)隊(duì)施行， 患者全身麻醉后， 采用Seldinger 法穿刺股動(dòng)脈，行全腦動(dòng)脈造影明確病變類型及位置，三維影像獲得病變位置信息后將指引導(dǎo)管置于病變同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行三維DSA 掃描（選擇Head-3D 模式，對(duì)比劑流速3 mL/s、總量18 mL）。經(jīng)旋轉(zhuǎn)掃描獲得數(shù)據(jù)并傳入Philips Interventional Workspot 三維工作站重建三維血管影像。 明確診斷后，對(duì)照組患者接受常規(guī)二維路徑圖聯(lián)合冒煙法導(dǎo)引微導(dǎo)管，實(shí)驗(yàn)組患者則接受三維導(dǎo)航法導(dǎo)引微導(dǎo)管。三維導(dǎo)航制作方法主要是通過三維DSA 影像明確病變位置和病變血管路徑，手動(dòng)分割提取血管路徑并標(biāo)記保存， 用Overlay 模塊對(duì)被提取的血管行偽彩染色并融合至原始三維影像中， 獲得清晰、明顯的血管路徑；同時(shí)可與三維影像同步旋轉(zhuǎn)以方便任意角度觀察，通過讀取三維工作站中C 臂角度值或利用APC 三維位置同步功能將最優(yōu)路徑位置同步到C 臂，指導(dǎo)微導(dǎo)管進(jìn)行超選定位。 見圖1。

表1 兩組患者基本臨床資料

1.3 數(shù)據(jù)采集與評(píng)價(jià)

圖1 三維融合技術(shù)導(dǎo)航大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤血管的路徑

采集手術(shù)時(shí)間（穿刺成功至手術(shù)結(jié)束包扎所需時(shí)間）、微導(dǎo)管導(dǎo)引時(shí)間（微導(dǎo)管頭端進(jìn)入指引導(dǎo)管至微導(dǎo)管到達(dá)病變靶血管指定位置所用時(shí)間），并記錄該過程中X 線透視時(shí)間、對(duì)比劑用量、輻射劑量［吸收劑量由空氣比釋動(dòng)能（AK）表示、X 線管產(chǎn)生劑量由劑量-面積乘積（DAP）表示］、制作二維路徑圖次數(shù)以及手術(shù)并發(fā)癥等。 記錄實(shí)驗(yàn)組制作三維DSA 彩色融合影像時(shí)間，同時(shí)將實(shí)施三維DSA 掃描產(chǎn)生的劑量加入至導(dǎo)引劑量中。 依據(jù)制作路徑圖次數(shù)將術(shù)中導(dǎo)引難度分為3 級(jí)：制作路徑圖次數(shù)≤3 次為1 級(jí)，4～6 次為2 級(jí)，≥7 次為3 級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 兩組間手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)引時(shí)間、透視時(shí)間、對(duì)比劑用量、輻射劑量等連續(xù)變量資料對(duì)比用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，導(dǎo)引難度分級(jí)用秩和檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36 例血管內(nèi)栓塞治療均獲成功。 兩組手術(shù)時(shí)間、 微導(dǎo)管導(dǎo)引時(shí)間、X 線透視時(shí)間、 對(duì)比劑用量、輻射劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)照組有2 例術(shù)后2 d 出現(xiàn)對(duì)比劑腎?。ㄑ寮◆?4.2 μmol/L）， 實(shí)驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（P=0.49），見表2。 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中導(dǎo)引難度較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

3 討論

影像融合是一種依據(jù)影像空間信息將不同設(shè)備間影像疊加，并顯示突出各自優(yōu)點(diǎn)的技術(shù)。 影像融合技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于導(dǎo)引神經(jīng)及胸腹部大血管腔內(nèi)介入治療，均獲得較好效果［4-9］。 但該技術(shù)依賴于三維路徑圖等特殊模塊。 本研究采用三維DSA 彩色融合導(dǎo)航技術(shù)，不依賴于三維路徑圖模塊的實(shí)時(shí)透視匹配融合功能，而是將三維DSA 影像中靶血管剝離， 彩色標(biāo)記后重新與其自身影像融合，凸顯靶血管路徑。 結(jié)果顯示，應(yīng)用三維DSA 彩色融合技術(shù)的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間和導(dǎo)引時(shí)間均明顯縮短。 經(jīng)分析認(rèn)為，主要原因是傳統(tǒng)對(duì)照組導(dǎo)引方法屬于二維投影影像，其在顯示大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和路徑時(shí)易出現(xiàn)干擾、 遮蓋，手術(shù)醫(yī)師須不斷地更換觀察角度，建立不同角度路徑圖進(jìn)行觀察導(dǎo)引，延長(zhǎng)了導(dǎo)引時(shí)間，而實(shí)驗(yàn)組通過三維DSA 技術(shù)可多角度、全方位顯示大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端的AVM 和動(dòng)脈瘤形態(tài)及血管走行， 輔助手術(shù)醫(yī)師決策，并指導(dǎo)其選擇最佳工作角度［10-12］，且經(jīng)三維DSA 技術(shù)融合選擇性彩色渲染的三維血管影像能更加清晰、準(zhǔn)確、完整地突顯靶血管信息，同時(shí)經(jīng)過彩色融合后的靶血管能同步于三維DSA 技術(shù)重建的血管樹旋轉(zhuǎn)觀察，使手術(shù)醫(yī)師在任意角度和方向均能鎖定靶血管位置走行，實(shí)現(xiàn)微導(dǎo)管快速導(dǎo)引定位，有效減少了導(dǎo)引時(shí)間，還可通過讀取三維影像上的角度信息指導(dǎo)C 臂角度選取，減少了C 臂移動(dòng)透視次數(shù)，并有效地減少了后續(xù)二維路徑圖建立次數(shù)并降低了導(dǎo)引難度。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較 （±s）

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表3 兩組術(shù)中導(dǎo)引難度比較

本研究中， 實(shí)驗(yàn)組隨著導(dǎo)管導(dǎo)引時(shí)間縮短、導(dǎo)引難度降低，手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短。 尤其是在顱內(nèi)AVM 介入治療中，兩組間患者數(shù)，病變位置、 大小及供血?jiǎng)用}數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)醫(yī)師不僅可獲得有效的栓塞路徑，還能通過旋轉(zhuǎn)三維影像獲得更清晰的畸形血管團(tuán)空間結(jié)構(gòu)影像，解決了單純?cè)煊爸丿B影像導(dǎo)致的病灶識(shí)別困難問題［13-14］，也可通過三維DSA 彩色融合技術(shù)重建的血管樹進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀察，更利于觀察栓塞過程中的畸形血管。

介入手術(shù)不可避免地會(huì)對(duì)手術(shù)醫(yī)師和患者產(chǎn)生X 射線輻射［10，15］，因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制并盡量降低輻射劑量［16-17］。 縮短X 線曝光時(shí)間并采取更合理的曝光模式，能有效地降低輻射劑量［18］。 三維DSA彩色融合技術(shù)有助于手術(shù)醫(yī)師快速地確定靶血管走行，減少建立二維路徑圖和冒煙次數(shù)，從而使輻射相關(guān)指標(biāo)AK 和DAP 值顯著降低。

本研究結(jié)果還顯示， 介入手術(shù)醫(yī)師通過三維DSA 彩色融合技術(shù)導(dǎo)航更易于獲取大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管準(zhǔn)確的三維解剖結(jié)構(gòu)，鎖定目標(biāo)血管走向，快速選擇合適的C 臂工作角度， 減少頻繁建立二維路徑圖而增加對(duì)比劑劑量， 有效降低了對(duì)比劑相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［10，19-20］。 研究顯示，三維融合導(dǎo)航降低了導(dǎo)絲導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)操作導(dǎo)致的血管損傷等［6，10］。 本研究未觀察到實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在導(dǎo)絲導(dǎo)管損傷血管并發(fā)癥上的差異， 原因可能是手術(shù)醫(yī)師頻繁地借助二維路徑圖確定微導(dǎo)管位置， 減少了血管損傷發(fā)生。

三維DSA 彩色融合技術(shù)也有助于基層醫(yī)院對(duì)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管病變等復(fù)雜血管介入手術(shù)開展和培訓(xùn)學(xué)習(xí)［21］，具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

本研究為單中心研究且樣本量不多，三維DSA彩色融合技術(shù)在大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變血管介入導(dǎo)航中的優(yōu)勢(shì)和存在問題，有待后期多中心大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究予以驗(yàn)證。