安立哲，熊六林，陳 亮，王煥瑞，陳偉男，黃曉波

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿與碎石中心，北京大學(xué)應(yīng)用碎石研究所， 北京 100034)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是常見的上尿路梗阻性疾病，病因包括異位血管壓迫、特發(fā)性和醫(yī)源性狹窄等。由于UPJO引起尿流梗阻和繼發(fā)感染，容易導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生，大約16%～30%的成人UPJO患者會并發(fā)腎結(jié)石[1]。開放離斷式腎盂成形術(shù)在過去很長時間是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)逐漸成為主流術(shù)式[3-5]。但是，如何同期治療UPJO及并發(fā)的腎結(jié)石依然是目前的難點之一。以往有些研究報道了在腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)中應(yīng)用硬質(zhì)內(nèi)鏡或軟性內(nèi)鏡通過腎盂切口進(jìn)入集合系統(tǒng)將結(jié)石取出[6-9]。超聲碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引清石已經(jīng)在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[10]，其碎石、清石效率高。本研究在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)腎鏡聯(lián)合超聲碎石取石同期治療腎結(jié)石，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年6月至2022年1月于北京大學(xué)人民醫(yī)院行腹腔鏡腎盂成形術(shù)聯(lián)合腎盂鏡超聲碎石取石術(shù)的8例患者的臨床資料，其中男性5例，女性3例，年齡23～51歲，平均40.5歲。體重指數(shù)(body mass index，BMI)18.8～32.4 kg/m2，平均27.0 kg/m2。癥狀包括腰痛4例，腹痛1例，血尿1例，另有2例無自覺癥狀。病變?nèi)课挥谧髠?cè)，其中2例為孤立腎，1例為馬蹄腎。術(shù)前CT檢查提示單發(fā)結(jié)石1例，其余7例為多發(fā)結(jié)石，鑄型結(jié)石2例。結(jié)石最大徑為0.6～2.5 cm，平均1.5 cm。超聲或CT檢查提示中度腎積水5例，重度腎積水3例。

1.2 手術(shù)方法

患者均接受全身麻醉，取45°～60°側(cè)臥位。以左側(cè)為例，于臍左側(cè)3～4 cm平臍下緣水平應(yīng)用Veres法建立氣腹，置入10 mm Trocar作為鏡頭孔，置入腹腔鏡，直視下置入兩個12 mm Trocar作為操作孔。左手操作孔Trocar位于左側(cè)腹直肌外緣肋緣下2 cm處，此處正對腎盂，便于術(shù)中將腎鏡置入腎盂內(nèi)。右手操作孔Trocar位于鏡頭孔左下方6～8 cm處，大約位于鎖骨中線上。兩個操作孔Trocar以鏡頭孔為中心呈等腰三角形排列。于左側(cè)腋前線平臍水平置入5 mm Trocar作為輔助孔。

于左側(cè)結(jié)腸旁溝打開側(cè)腹膜，將降結(jié)腸向中線翻轉(zhuǎn)，顯露膨大的腎盂及腎臟下極。游離輸尿管上段，充分暴露狹窄段。如結(jié)石分布分散，置入腔內(nèi)超聲明確結(jié)石位置(圖1A)。于腎盂前壁擬裁剪線上行長約1.5 cm切口作為腎鏡置入孔，助手于右手操作孔置入無創(chuàng)鉗提起腎盂切口，并于輔助孔置入吸引器將流入腹腔內(nèi)的灌注液吸出。術(shù)者持19.5F(1F≈0.33 mm)標(biāo)準(zhǔn)腎鏡于左手操作孔進(jìn)入腹腔內(nèi)，并由腎盂切口進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)(圖1B)，檢查腎盂及各個腎盞，明確結(jié)石位置及數(shù)量。經(jīng)腎鏡置入3.3 mm超聲碎石探針，利用超聲探針將結(jié)石擊碎并通過負(fù)壓吸引將結(jié)石碎屑吸出(圖1C、D)，如為多發(fā)小結(jié)石，可以直接將結(jié)石吸出(圖2)，必要時應(yīng)用腔內(nèi)超聲探頭掃查腎臟明確有無殘石。

將結(jié)石取盡后，移除腎鏡及超聲碎石設(shè)備，應(yīng)用吸引器將腹腔內(nèi)灌注液吸除。行改良經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)[11]。

1.3 術(shù)后隨訪

應(yīng)用改良Clavien分級系統(tǒng)(modified Clavien classification system，MCCS)評估術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后2個月拔除輸尿管支架管，拔管后1個月復(fù)查血常規(guī)、血肌酐及泌尿系B超，必要時復(fù)查泌尿系CT及腎動態(tài)顯像，評估腎功能、腎積水緩解情況和腎殘石情況，隨后每6～12個月復(fù)查。

結(jié)石<4 mm且未引起尿路梗阻定義為臨床無意義殘石，術(shù)后腎積水緩解定義為腎盂成形術(shù)手術(shù)成功，術(shù)后結(jié)石完全清除或僅存臨床無意義殘石定義為凈石。

2 結(jié)果

本研究中，8例患者的手術(shù)全部順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間160～254 min，平均213 min；術(shù)中腎鏡操作時間25～40 min，平均33 min；術(shù)后第1天血紅蛋白下降3～21 g/L，平均10.3 g/L；術(shù)后住院時間4～10 d，平均5 d。術(shù)后MCCS ⅢA級并發(fā)癥1例，為腎盂內(nèi)出血導(dǎo)致腎積水，予局部麻醉下行腎造瘺術(shù)后治愈。術(shù)后凈石率為75%(6/8例)，有2例患者結(jié)石未完全取出。1例患者多個腎盞頸狹窄及閉鎖，內(nèi)鏡可取出部分腎盂及腎盞內(nèi)結(jié)石，但無法進(jìn)入狹窄或閉鎖腎盞內(nèi)取石，該患者術(shù)后3年發(fā)現(xiàn)結(jié)石增多，因腎盞結(jié)構(gòu)復(fù)雜，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)仍未完全取出結(jié)石；另1例患者術(shù)中超聲掃查殘留1枚約1.5 cm結(jié)石，但內(nèi)鏡下未尋及腎盞開口，更換軟性內(nèi)鏡后亦未尋找到結(jié)石，考慮為盞頸閉鎖或腎盞憩室結(jié)石。

患者術(shù)后隨訪2～68個月，平均30個月。所有患者癥狀緩解和/或影像學(xué)提示腎積水緩解，腎盂成形手術(shù)成功率為100%。除上述1例患者結(jié)石增多外，其余患者未見結(jié)石復(fù)發(fā)或增多?；颊邍中g(shù)期資料及隨訪情況見表1。

A, the kidney was scanned by laparoscopic ultrasound probe to confirm the location of stones; B, 19.5F nephroscope was introduced into renal pelvic through small incision of renal pelvis; C, the stone was located in a calyx with narrow neck, and it was very difficult to be removed by forceps or basket; D, the stone was fragmented and sucked out by ultrasonic probe.圖1 腎盂鏡超聲碎石取石術(shù)的手術(shù)步驟Figure 1 Procedure of nephroscopic ultrasonic lithotripsy

表1 行腹腔鏡腎盂成形術(shù)聯(lián)合腎盂鏡超聲碎石取石術(shù)患者的臨床資料Table 1 Clinical data of patients underwent laparoscopic pyeloplasty and nephroscopic ultrasonic lithotripsy

A, preoperative KUB showed a large number of small stones located in lower calyx (white arrow); B, postoperative KUB showed that stones was completely removed. KUB, kidney, ureter and bladder.圖2 UPJO合并多發(fā)小結(jié)石患者術(shù)前和術(shù)后泌尿系統(tǒng)X線平片(KUB)Figure 2 Preoperative and postoperative KUB images of patient with UPJO and multiple small stones

3 討論

腎結(jié)石是UPJO的常見合并癥之一，有16%～30%的UPJO患者合并腎結(jié)石[1]。腎結(jié)石會引起腰痛、血尿和泌尿系感染等癥狀，還會造成腎盂黏膜水腫和糟脆，增加腎盂成形術(shù)中的吻合難度[12-13]，因此有必要在行腎盂成形術(shù)中將腎結(jié)石取出。開放腎盂成形術(shù)聯(lián)合腎盂切開取石術(shù)曾是治療UPJO合并腎結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，成功率約為90%[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)和腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，泌尿外科醫(yī)生逐漸嘗試用微創(chuàng)手段處理這一問題。

內(nèi)鏡下處理UPJO合并腎結(jié)石的報道較早，有研究應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合內(nèi)切開術(shù)同期處理UPJO和腎結(jié)石，但是此種方式對于UPJO的治愈率低于腎盂成形術(shù)，約為55%～88%[14-16]。我們曾采用經(jīng)皮腎鏡下球囊擴(kuò)張-切開-球囊擴(kuò)張的“三明治”技術(shù)治療UPJO，部分患者合并腎結(jié)石予同期處理，手術(shù)成功率為90.1%[17]。Agarwal等[18]將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腹腔鏡腎盂成形術(shù)相結(jié)合，提高了UPJO的治愈率，但是該手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)時間長，且要面對經(jīng)皮腎鏡的并發(fā)癥。

自Schuessler等[19]于1993年首次報道了應(yīng)用腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療UPJO，該技術(shù)逐漸成為UPJO的首選治療方式，其成功率高達(dá)96%～98%，與開放手術(shù)相當(dāng)[19-21]。對于UPJO合并腎結(jié)石，較多學(xué)者采取在腹腔鏡腎盂成形術(shù)的同時行腎盂切開取石術(shù)，應(yīng)用抓鉗直接取石或內(nèi)鏡輔助取石。Ramakumar等[22]的研究報道，在行腹腔鏡腎盂成形術(shù)的同時應(yīng)用膀胱軟鏡取石或抓鉗取石，凈石率為90%。Srivastava等[6]應(yīng)用硬質(zhì)和軟質(zhì)輸尿管鏡取石，凈石率為75%。Stein等[7]報道應(yīng)用腹腔鏡抓鉗和軟性腎鏡取石，獲得了80%的總體凈石率。國內(nèi)Hong等[23]設(shè)計了一種引導(dǎo)管引導(dǎo)膀胱軟鏡取石，降低了軟鏡操作難度，隨訪患者27.1個月，凈石率達(dá)100%。丁光璞等[24]應(yīng)用孫氏鏡取石，其硬質(zhì)結(jié)構(gòu)增加了操作穩(wěn)定性，可彎曲結(jié)構(gòu)便于探查腎盞。

我們在早期嘗試應(yīng)用膀胱軟鏡和輸尿管鏡取石，有一定優(yōu)勢，但是膀胱軟鏡因為在腹腔內(nèi)沒有支撐，操作難度較大，且這兩種內(nèi)鏡均只能應(yīng)用網(wǎng)籃或小型異物鉗取石，取石效率較低，因此我們改用19.5F標(biāo)準(zhǔn)腎鏡取石，硬質(zhì)內(nèi)鏡操作方便，并且可以應(yīng)用大型異物鉗，取石效率高。但是，對于較大結(jié)石，直接取出困難，需將結(jié)石擊碎后取出，氣壓彈道碎石會造成黏膜損傷，而激光碎石效率低，且這兩種碎石方式產(chǎn)生的結(jié)石碎屑較難取出，有一部分會隨著灌注液流入腹腔內(nèi)，造成腹腔感染風(fēng)險。對于多發(fā)小結(jié)石，應(yīng)用鉗夾或取石網(wǎng)籃逐個取出效率低、耗時長。

我們在進(jìn)行腹腔鏡腎盂成形術(shù)的同時應(yīng)用19.5F標(biāo)準(zhǔn)腎鏡聯(lián)合超聲碎石和負(fù)壓清石，將硬質(zhì)內(nèi)鏡的操作便捷性和超聲碎石的高效性相結(jié)合。本研究中所有患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)中取石時間較短，凈石率較高。我們的經(jīng)驗如下：①硬質(zhì)內(nèi)鏡操作簡便，無需彎曲，尤其適用于無軟鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師；②腎盞的開口指向腎盂，因此腎鏡由腎盂“破門而入”進(jìn)入腎盞較容易，不同于經(jīng)皮腎鏡術(shù)中由腎盞“破窗而入”進(jìn)入腎盂和其他腎盞，很少出現(xiàn)腎盞頸撕裂情況；③由于19.5F標(biāo)準(zhǔn)腎鏡操作通道大，可以置入標(biāo)準(zhǔn)超聲探針，提高碎石清石效率；④此種碎石取石方式尤其適用于結(jié)石負(fù)荷大、多發(fā)小結(jié)石以及合并腎盞頸狹窄等復(fù)雜結(jié)石，本研究中8例患者除1例患者為腎盞內(nèi)單發(fā)結(jié)石，其余7例患者的結(jié)石情況均較復(fù)雜(圖1C和D為結(jié)石位于腎盞內(nèi)，腎盞頸相對狹窄，應(yīng)用異物鉗或取石網(wǎng)籃取石較為困難，而超聲探針可進(jìn)入腎盞內(nèi)將結(jié)石擊碎并取出；圖2為腎下盞多發(fā)小結(jié)石，如果應(yīng)用取石網(wǎng)籃或異物鉗逐個取出耗時較長，而應(yīng)用超聲探針可以直接吸出，大大縮短了手術(shù)時間)；⑤超聲探針連接負(fù)壓吸引，可以將結(jié)石碎塊及時吸出，避免沖入腹腔內(nèi)，同時也可以將灌注液吸出，降低了腎盂內(nèi)壓力，減少了腹腔內(nèi)灌注液體量；⑥由于內(nèi)鏡及碎石器械的多樣化，本研究采用的碎石取石方式并不適用于所有情況，術(shù)前對于腎集合系統(tǒng)和結(jié)石的三維重建可以協(xié)助明確結(jié)石的位置、數(shù)量和大小[25]，指導(dǎo)設(shè)計術(shù)中取石方案。

本研究中有2例患者因腎盞結(jié)構(gòu)異常未能獲得完全凈石，此類結(jié)石處理難度較大，即便是行單純?nèi)∈中g(shù)仍有難度，1例患者在術(shù)后行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)仍未取盡結(jié)石，這種復(fù)雜情況往往需要二期或三期手術(shù)取石。

我們的初步經(jīng)驗表明，在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中應(yīng)用19.5F腎鏡聯(lián)合超聲碎石取石治療UPJO合并腎結(jié)石安全、有效，短期隨訪效果較好，但該取石方式并不適用于所有情況，可作為其他術(shù)中取石方式的補(bǔ)充選擇。另外，本研究為回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間不長，治療效果仍需要在未來的研究中進(jìn)一步驗證。