陶寶霞 馮俊芳 牛菲菲

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 453000

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是圍產(chǎn)期窒息缺氧所致腦損傷，是導(dǎo)致嬰幼兒發(fā)生神經(jīng)功能障礙主要原因之一。近年來，隨新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)不斷發(fā)展，HIE患兒存活率顯著提高，但合并嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥嬰幼兒增加，對我國人口素質(zhì)造成嚴(yán)重影響，給家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。目前，早期干預(yù)是國內(nèi)外應(yīng)對HIE患兒的新趨勢。新生兒期腦可塑強，對周圍環(huán)境變化和刺激較為敏感。研究報道，對高危新生兒行早期干預(yù)，能減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥事件，如智力低下、腦癱等〔1〕。另有資料顯示，科學(xué)有效的干預(yù)方法是提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)〔2〕。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的控制管理是近年新興質(zhì)量管理模式，結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三者相輔相成，呈線性關(guān)系，已廣泛應(yīng)用于臨床。計劃-執(zhí)行-檢查-處理(PDCA)干預(yù)是一種執(zhí)行變更模型，通過計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)及處理(Action)不斷循環(huán)四步驟，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的，對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升具有積極意義。鑒于此，本研究初次將結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的控制管理式與PDCA干預(yù)相結(jié)合，旨在探究其對HIE患兒護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月該院收治的124例HIE患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的圍產(chǎn)期缺氧史；常有蒼白、青紫、呼吸循環(huán)衰竭等表現(xiàn)；肢體肌張力改變、意識障礙，病情嚴(yán)重時出現(xiàn)驚厥；結(jié)合超聲、CT檢查診斷為HIE；患兒家屬積極參與本研究，簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；先天性遺傳性疾病者；急性化膿性腦膜炎者。根據(jù)建檔順序不同分組，每組62例。觀察組：男33例，女29例；出生體重2.5～3.9 kg，平均體重(3.21±0.29)kg；出生1 min Apgar評分2～7分，平均評分(4.98±0.50)分。對照組：男31例，女31例；出生體重2.4～4.1 kg，平均體重(3.29±0.31)kg；出生1 min Apgar評分2～7分，平均評分(4.92±0.58)分。兩組患者性別、出生體重、出生1 min Apgar評分等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

給予患兒三項對癥治療：維持良好通氣和換氣功能，使pH和血氣維持在正常范圍內(nèi)；維持周身與各臟器血液灌注，使血壓和心率處于正常范圍；維持血糖在正常高值，即降低顱內(nèi)壓、控制驚厥、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)等。

1.2.1對照組 常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒病情，并給予呼吸道護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、輸液護(hù)理、喂養(yǎng)護(hù)理、并發(fā)癥監(jiān)護(hù)等常規(guī)護(hù)理措施。

1.2.2觀察組 上述基礎(chǔ)上實施基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的控制管理式PDCA干預(yù)：構(gòu)建護(hù)理團(tuán)隊：由1名新生兒科醫(yī)生、1名護(hù)士長、3名專科責(zé)任護(hù)士組成，護(hù)理工作開始前對小組成員展開統(tǒng)一培訓(xùn)，提升其對結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的控制管理模式、PDCA干預(yù)的認(rèn)知，確保護(hù)理工作同質(zhì)化；同時加強《基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的控制管理式PDCA干預(yù)》宣教，使團(tuán)隊成員充分掌握本次護(hù)理方案的內(nèi)容、實施方法、注意事項、可能遇到的問題、目的和意義；具體實施如下：(1)計劃-P：查閱本院近5年HIE患兒病歷資料與核心文獻(xiàn)，掌握其病理、生理及病理解剖學(xué)變化，通過收集、整理、總結(jié)和歸納，明確臨床有效的治護(hù)措施，在臨床常規(guī)對癥治療的同時，感官刺激對HIE患兒病情控制和神經(jīng)行為發(fā)展具有積極意義；以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的控制管理模式為指導(dǎo)，制定以聽、觸、視覺刺激及前庭功能訓(xùn)練為結(jié)構(gòu)的全面感官刺激方案；(2)執(zhí)行-D：患兒進(jìn)食后1 h清醒狀態(tài)下實施下列訓(xùn)練：①觸覺訓(xùn)練：雙手撫觸患兒全身，撫摸力度由輕逐漸加重變快，范圍逐步擴(kuò)大至患兒全身；手指輕輕按壓患兒面部、腳趾和手指，20min/次，2次/d；②聽覺訓(xùn)練：選用歡快、輕柔、節(jié)奏感較強的兒歌，或不同樂器演奏的模擬自然界聲音的樂曲，每日播放給患兒聽，15min/次，1次/d；③視覺訓(xùn)練：距離患兒眼睛約20cm處，按圓圈、上下、左右順序，以斜線方向有規(guī)律地?fù)u動黃、綠、紅3種顏色小球，5min/次，1次/d；④前庭功能訓(xùn)練：將患兒放于搖床，取仰臥位，以前后、左右，順時針方向輕輕轉(zhuǎn)動搖床，3～5 min/次，1次/d；在上述整個訓(xùn)練過程中，護(hù)理人員始終采用柔和親切目光注視患兒，在住院期間由護(hù)理人員進(jìn)行以上感官訓(xùn)練；同時對患兒父母展開培訓(xùn)，詳細(xì)講解要點及注意事項，出院后由經(jīng)培訓(xùn)合格的患兒父母對患兒進(jìn)行訓(xùn)練； (3)檢查-C：住院期間，護(hù)理團(tuán)隊組長檢查上述刺激和訓(xùn)練落實情況，通過HIE分度標(biāo)準(zhǔn)評估患兒病情變化情況；出院后，通過微信視頻或語音功能，監(jiān)督并指導(dǎo)患兒家屬對患兒進(jìn)行聽、觸、視、前庭功能訓(xùn)練，出院后訓(xùn)練為期3個月；(4)處理-A：在整個干預(yù)期間，對檢查出的各項問題，進(jìn)行分析探討，針對性地制定改進(jìn)計劃，并進(jìn)行持續(xù)循環(huán)，將之作為下個循環(huán)質(zhì)控重點。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)干預(yù)前后兩組HIE分度，分度標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①輕度：肢體顫抖，且過度興奮，易出現(xiàn)激惹，原始反射活躍；②中度：表現(xiàn)出嗜睡、反應(yīng)遲鈍，且肌張力減小，易驚厥；③重度：出現(xiàn)昏迷、原始反射和肌張力消失，呼吸衰竭、驚厥、光反射消失，前囟緊張。(2)干預(yù)前后兩組新生兒神經(jīng)行為變化，采用新生兒神經(jīng)行為評分(NBNA)〔4〕評估，包括被動肌張力(4項)、行為能力(6項)、原始反射(3項)、主動肌張力(4項)、一般狀態(tài)(3項)5方面內(nèi)容，每項0～2分，評分越高，神經(jīng)行為狀態(tài)越好；評估時要抓住新生兒的不同意識形態(tài)，盡量從睡眠狀態(tài)開始，所有測查在10min內(nèi)完成，室溫要求24～28℃，光線半暗，環(huán)境安靜。(3)統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況，包括心功能損害、腎功能損害、消化道出血、上呼吸道感染、肺炎。(4)干預(yù)結(jié)束后，調(diào)查兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，采用服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)〔5〕評估，量表共22個條目，5個維度，涉及移情性、可靠性、反應(yīng)性、有形性、保證性等內(nèi)容，Likert 5級計分法，評分越高，提示護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組HIE分度比較

干預(yù)前兩組HIE分度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組HIE分度輕于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組HIE分度比較〔n(%)〕

2.2 兩組新生兒神經(jīng)行為比較

干預(yù)前兩組新生兒神經(jīng)行為相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組新生兒神經(jīng)行為各維度評分高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒神經(jīng)行為比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.4 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較

觀察組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量各維度評分高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較(分，

3 討論

我國每年出生約2 000萬新生兒，窒息發(fā)生率占活產(chǎn)兒的5%～10%，其中約有1/3的窒息兒出現(xiàn)HIE〔6〕。因此，探究HIE有關(guān)的有效干預(yù)療法，在降低患兒傷殘率、改善生活質(zhì)量方面，具有重要臨床和社會價值。

行為干預(yù)是一項有目的、有組織的豐富環(huán)境教育活動，通過此類活動進(jìn)一步促進(jìn)智能發(fā)育偏離正?；蚩赡芷x正常患兒的智能發(fā)育〔7-8〕。鑒于此，本研究通過基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的控制管理式PDCA干預(yù)對HIE患兒展開行為干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HIE分度輕于對照組，新生兒神經(jīng)行為各維度評分高于對照組，考慮原因可能在于，在結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的控制管理模型指導(dǎo)下，展開PDCA干預(yù)，首先在計劃階段，明確HIE患兒存在的問題及有效行為干預(yù)方法，進(jìn)一步制定行為干預(yù)方案；在執(zhí)行階段，展開觸、聽、視、前庭功能訓(xùn)練，通過感染刺激在神經(jīng)功能上形成通路，如樹突出現(xiàn)不尋常的分叉、軸突繞道投射，或產(chǎn)生非常規(guī)神經(jīng)突觸，以發(fā)揮代償作用，使神經(jīng)功能得以恢復(fù)〔9〕；在整個行為干預(yù)期間，注重檢查和處理，強調(diào)監(jiān)督、指導(dǎo)及循環(huán)和改進(jìn)，這對有針對性地制定改進(jìn)措施，確保行為干預(yù)科學(xué)規(guī)律、有效地落實至關(guān)重要。此外，新生兒期，小兒易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腎功能損害、心功能損害、肺部或消化道出血、血糖異常、感染等，尤其是HIE患兒，并發(fā)癥風(fēng)險增加。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可見基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的控制管理式PDCA干預(yù)在降低HIE患兒并發(fā)癥方面具有顯著作用。撫觸作為醫(yī)療技術(shù)和輔助治療手段，歷史悠久〔10〕。在本次干預(yù)中，觸覺訓(xùn)練即撫觸，反復(fù)撫觸皮膚，皮膚作為人體表面面積最大的感覺器官，具有大量壓覺、觸覺神經(jīng)末梢與觸覺小體，撫觸刺激觸覺感受器，經(jīng)傳入神經(jīng)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦皮層做出相應(yīng)反應(yīng)，能促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育；同時，撫觸能增加迷走神經(jīng)緊張性，增強食欲，降低應(yīng)激反應(yīng)，提高免疫應(yīng)答能力，降低感染及其他疾病風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量高于對照組，可見基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的控制管理式PDCA干預(yù)在提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量方面具有重要作用。

綜上所述，基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的控制管理式PDCA干預(yù)在HIE患兒護(hù)理工作中，有助于控制病情，確保患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育完整性，并在降低并發(fā)癥風(fēng)險、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量方面具有顯著作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突