邱潔華 張雪慧 吳小凌 陳岳霞 林奕錚 劉木元 郭植君

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院外二區(qū) 515031

喉癌為臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，目前臨床主要采用手術(shù)聯(lián)合放療、化療的方式對患者進(jìn)行治療〔1〕。針對中晚期喉癌患者，最安全、有效的術(shù)式為全喉切除術(shù)，并且該術(shù)式也是臨床應(yīng)用最為廣泛的喉癌治療術(shù)式，約占所有喉癌手術(shù)的50%～60%〔2〕。雖然全喉切除術(shù)可有效挽救喉癌患者的生命，延長其生存時(shí)間，但是由于手術(shù)過程需要對患者聲帶等正常喉部結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，將嚴(yán)重影響患者正常發(fā)聲及進(jìn)行語言交流，進(jìn)而可誘發(fā)患者心理障礙，降低患者的生活質(zhì)量。因此，對患者進(jìn)行針對性的護(hù)理干預(yù)具有重要意義〔3-4〕。由于全喉切除術(shù)術(shù)后患者多選擇居家休養(yǎng)，因此進(jìn)行延續(xù)護(hù)理具有較高的可行性，但是傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理措施護(hù)理的重點(diǎn)在于提高患者自身護(hù)理能力，而忽視了全喉切除術(shù)術(shù)后患者的特點(diǎn)--發(fā)音能力受損導(dǎo)致其不愿與他人進(jìn)行交流〔5〕。而戶外延續(xù)護(hù)理在傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理措施中加入戶外護(hù)理及內(nèi)容，使護(hù)理措施更具科學(xué)性，鼓勵(lì)患者與他人建立良好溝通，通過交流過程提高其發(fā)音能力。本研究旨在分析戶外延續(xù)護(hù)理措施在全喉切除術(shù)術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年6月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院接受全喉切除術(shù)治療的患者64例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有一定的聽說讀寫能力；②認(rèn)知功能正常，可配合完成調(diào)查；③對本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者，②合并其他惡性腫瘤疾病者。本研究共納入研究對象64例， 采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為試驗(yàn)組(29例)和對照組(35例)。對照組男34例，女1例；年齡48～70歲，平均(61.53±5.32)歲；文化程度：小學(xué)8例，初高中16例，高中以上11例；喉癌分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期18例，Ⅲ期8例。試驗(yàn)組男27例，女2例；年齡49～70歲，平均(62.28±5.52)歲；文化程度：小學(xué)6例，初高中14例，高中以上9例；喉癌分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期 5例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組給予常規(guī)延續(xù)護(hù)理，具體實(shí)施方法為:①患者離院前，護(hù)理人員對其進(jìn)行系統(tǒng)健康宣教、護(hù)理指導(dǎo)、飲食生活指導(dǎo)等。指導(dǎo)患者加入“汕頭新聲會”的微信群，護(hù)理人員整理自我護(hù)理技巧、護(hù)理方法、發(fā)聲技巧、鍛煉方式等內(nèi)容，形成文字、圖片或視頻等形式進(jìn)行推送，每周推送1篇。同時(shí)鼓勵(lì)患者在群內(nèi)踴躍分享自身康復(fù)心得，與其他患者建立良好人際關(guān)系。護(hù)理人員定期進(jìn)行微信隨訪(1次/個(gè)月)，了解患者居家生活情況及自我護(hù)理中遇到的問題，并為患者答疑，對患者的自我護(hù)理技能進(jìn)行指導(dǎo)，并結(jié)合患者的實(shí)際情況為其制定針對性的飲食、運(yùn)動、發(fā)音鍛煉計(jì)劃等。②心理建設(shè)。在患者接受全喉切除術(shù)前即開始進(jìn)行心理建設(shè)護(hù)理，術(shù)前詳細(xì)向患者講解手術(shù)流程、術(shù)后改變等情況，同時(shí)安撫患者擔(dān)憂、焦慮等心理，鼓勵(lì)患者通過專業(yè)指導(dǎo)復(fù)聲鍛煉可恢復(fù)一定的發(fā)聲能力。

1.2.2試驗(yàn)組 試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施戶外延續(xù)護(hù)理，具體實(shí)施方法為：①護(hù)理小組構(gòu)建。由科室護(hù)士長擔(dān)任小組組長，組內(nèi)成員由工作年限≥5年的護(hù)理人員構(gòu)成。組長組織成員對喉癌、全喉切除術(shù)相關(guān)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，培訓(xùn)組內(nèi)成員掌握正確復(fù)聲方法、心理干預(yù)措施、功能鍛煉指導(dǎo)等。②組織戶外延續(xù)護(hù)理活動。護(hù)理小組定期組織病友群成員進(jìn)行集體活動，活動地點(diǎn)可選擇社區(qū)活動室或安靜的公共場所，活動組織要求至少3名護(hù)理人員參與，為患者提供護(hù)理服務(wù)?；顒舆^程中鼓勵(lì)患者多用語言進(jìn)行交流。對于復(fù)聲訓(xùn)練效果較差者，同樣要求其使用語言交流，在其發(fā)聲時(shí)安排護(hù)理人員在旁指導(dǎo)。病友活動組織2次/月，要求每位患者至少參加3次活動。鼓勵(lì)患者積極參加活動，并與他人建立良好人際關(guān)系。護(hù)理人員需對患者的心理進(jìn)行準(zhǔn)確評估，針對存在自卑、恐懼等心理患者，針對性進(jìn)行疏導(dǎo)。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確發(fā)聲以及鼓勵(lì)患者主動與他人進(jìn)行交流。③活動分享。鼓勵(lì)患者在微信群內(nèi)對參與活動感受進(jìn)行分享，積極、樂觀的生活態(tài)度對其他患者會產(chǎn)生正面影響，鼓勵(lì)患者積極參與。試驗(yàn)組護(hù)理措施共持續(xù)進(jìn)行3年，保證每位患者至少參與3次病友活動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1發(fā)聲情況比較 分別于患者接受手術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月采集患者嗓音樣本，參照Neiboer標(biāo)準(zhǔn)對患者的發(fā)聲情況進(jìn)行評分。嗓音樣本采集方法：在隔音室內(nèi)進(jìn)行樣本收集，控制室內(nèi)環(huán)境噪音≤45 dB，對患者長元音、話語聲進(jìn)行收集、記錄。評估方法：由兩名研究者采用雙盲法，參照Neiboer標(biāo)準(zhǔn)對患者發(fā)聲情況進(jìn)行評分，評估維度共包含發(fā)音清晰度、連貫度、響度以及音色4個(gè)維度 ，每個(gè)維度評分0～5分，量表總分0～20分，患者發(fā)聲情況與評分之間呈正比。

1.3.2生活質(zhì)量 分別于患者接受手術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月應(yīng)用頭頸癌特異性生活質(zhì)量評分量表(Head and Neck Quality of Life Instrument,HNQOL)對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，評分項(xiàng)目包含語言功能、心理功能及軀體功能3個(gè)維度，每個(gè)維度滿分為100分，分值與患者生活質(zhì)量之間具有正比關(guān)系。該量表Cronbach α系數(shù)為0.836〔6〕。

1.3.3自我效能 分別于患者接受手術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月應(yīng)用德國臨床和健康心理學(xué)家Ralf Schwarzer教授編制的自我效能評分量表對患者的自我效能進(jìn)行評分，評分項(xiàng)目包含知識掌握、行為管理、心理管理及整體健康4個(gè)維度，每個(gè)維度滿分為10分，分值與患者自我效能之間呈正比。該量表Cronbach α系數(shù)為 0.824〔7〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)聲情況比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者發(fā)聲情況各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者發(fā)聲情況評分均顯著提高，且試驗(yàn)組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者發(fā)聲情況比較(分，

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量評分均顯著提高，且試驗(yàn)組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

續(xù)表1 兩組患者發(fā)聲情況比較(分，

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

2.3 兩組患者自我效能評分比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者自我效能各維度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者自我效能評分均顯著提高，且試驗(yàn)組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自我效能評分比較(分，

3 討論

喉癌為臨床常見的惡性腫瘤，全喉切除術(shù)為針對該病的有效治療手段，但是術(shù)后患者喉部的正常生理結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大的改變。手術(shù)將對患者聲帶等發(fā)聲組織進(jìn)行切除，術(shù)后患者難以正常發(fā)聲，這對患者心理、社交及工作生活等均產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔8〕。手術(shù)將改變患者呼吸道的正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者呼吸道經(jīng)造瘺口直接與外界相通，術(shù)后早期部分患者需要佩戴氣管套管，患者離院后，由于外貌改變等可造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其逐漸失去與他人建立正常人際關(guān)系的勇氣等。此外，氣管直接與外界相通增加了嗆咳、肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率〔9-10〕。因此，對患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，不斷提高患者的自我護(hù)理能力具有重要意義。延續(xù)護(hù)理措施主要指通過電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)工具及上門指導(dǎo)等措施開展的一種院外護(hù)理模式，其意在將護(hù)理措施融入患者的生活，通過改變患者的飲食生活習(xí)慣及提高其自我護(hù)理能力等對疾病發(fā)展進(jìn)行控制〔11〕。但是，傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理措施在全喉切除術(shù)術(shù)后患者中應(yīng)用存在較大的局限性。例如：全喉切除術(shù)術(shù)后患者由于存在發(fā)音困難等，在與他人進(jìn)行人際交往過程中易存在自卑感，長此以往，將導(dǎo)致其不愿與他人交流及產(chǎn)生自我放棄的思想，傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理措施過多地將護(hù)理重點(diǎn)放在提高患者自我護(hù)理能力方面，而針對上述患者其提高護(hù)理能力效果并不理想。此外，傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理措施采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使得護(hù)理措施相對缺乏針對性及科學(xué)性〔12-13〕。本研究在傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理措施中加入鼓勵(lì)患者參與戶外延續(xù)護(hù)理活動，首先護(hù)理人員建立微信交流群，鼓勵(lì)患者在其中自由發(fā)言，使彼此之間逐漸熟悉，隨后通過病友活動等，使患者逐步適應(yīng)人際交往，以此為過度，促使患者參與到正常人際交往中〔14-15〕。通過上述過程，可顯著消除患者的自卑感，同時(shí)亦可提高患者參與、配合延續(xù)護(hù)理的積極性及主動性，對于獲得理想護(hù)理效果具有促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果顯示，通過鼓勵(lì)患者參與戶外延續(xù)護(hù)理活動，逐步使患者建立與人交流以及生活的信心，進(jìn)而可提高其參與延續(xù)護(hù)理的需求，對于提高其自我效能具有重要的促進(jìn)作用〔16〕。在參與活動的過程中，鼓勵(lì)患者與他人進(jìn)行主動交流，在日常對話中逐步增強(qiáng)其術(shù)后發(fā)音能力，在提高其自信心的同時(shí)，可顯著促進(jìn)其生活質(zhì)量提升，早日回歸正常生活〔17-18〕。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展戶外延續(xù)性護(hù)理需要更多的人力資源，可對醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重的工作壓力。針對此方面的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可充分利用社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢。首先，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的距離更短，可以更好地融入患者的戶外活動；其次，社區(qū)醫(yī)院的工作量相對較少，可更好地為喉癌患者提供理想的戶外延續(xù)性護(hù)理。因此，醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)可注重對社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對喉癌相關(guān)知識、發(fā)聲訓(xùn)練技能等掌握程度，以期為喉癌患者提供理想的戶外延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，戶外延續(xù)護(hù)理可顯著改善全喉切除術(shù)術(shù)后患者發(fā)音能力，對于提高患者的自我效能及生活質(zhì)量同樣具有理想效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突