王恒會(huì) 張玉瑩

棗莊市婦幼保健院產(chǎn)后二區(qū) 277000

母乳喂養(yǎng)是指用母親的乳汁喂養(yǎng)嬰兒的方式〔1〕。研究顯示，用母乳喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)展更為健康，效果包括增強(qiáng)免疫力、提升智力、減少嬰兒猝死癥的發(fā)生、減少兒童期肥胖、減少罹患過敏性疾病的概率等〔2〕。目前，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，母乳喂養(yǎng)可以減低兒童的死亡率〔3〕。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的倡導(dǎo)，嬰兒出生后至6個(gè)月建議純母乳喂養(yǎng)，接著以持續(xù)母乳喂養(yǎng)并添加適當(dāng)補(bǔ)充食物的方式進(jìn)行喂養(yǎng)，直至2周歲或更長(zhǎng)〔4〕。行為分階段轉(zhuǎn)變模式(The trans-theoretical model and stages of change，TTM)是普羅查斯卡在1984年提出的，認(rèn)為人的行為變化是一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、逐步推進(jìn)的過程，在不同的行為階段，每個(gè)改變行為的人都有不同的需要和動(dòng)機(jī)，對(duì)目標(biāo)行為會(huì)有不同的處理方式〔5〕。TTM可分為5個(gè)不同的階段，即沒有準(zhǔn)備階段(precontemplation)、猶豫不決階段(contemplation)、準(zhǔn)備階段(preparation)、行動(dòng)階段(action)和維持階段(maintenance)〔6〕。行為分階段轉(zhuǎn)變理論在臨床應(yīng)用中，可以通過綜合性行為干預(yù)，緩解孕產(chǎn)婦抑郁、降低剖宮產(chǎn)率、提高母乳喂養(yǎng)率〔7〕。本研究旨在探討行為分階段轉(zhuǎn)變理論健康教育模式對(duì)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)認(rèn)知水平、自我效能、母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至2019年10月收治的初產(chǎn)孕婦80例，采用隨機(jī)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。兩組孕產(chǎn)婦年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入及產(chǎn)假時(shí)間差異不明顯，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠初產(chǎn)婦；②接受母乳喂養(yǎng)；③孕期在我院建檔，并選擇在我院分娩，且分娩后6個(gè)月在本地居??；④本人及家屬可以使用微信；⑤溝通能力正常，對(duì)本調(diào)查知情同意，愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥；②伴有腫瘤或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾；③伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病；④接受過母乳喂養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)；⑤由于客觀原因不能接受母乳喂養(yǎng)。

表1 兩組患者一般資料

續(xù)表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)健康教育。開設(shè)孕期大課堂進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括孕期保健、臨產(chǎn)指導(dǎo)、新生兒護(hù)理和母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，為孕產(chǎn)婦提供咨詢解答服務(wù)。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用行為分階段轉(zhuǎn)變理論健康教育。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1組建TTM干預(yù)小組 由2名產(chǎn)科醫(yī)師、3名母嬰專科護(hù)士和3名責(zé)任護(hù)士組成，上述人員應(yīng)掌握豐富的孕產(chǎn)期相關(guān)知識(shí)，并接受專業(yè)的TTM理論培訓(xùn)。產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查評(píng)估孕婦與胎兒健康狀況，母嬰?？谱o(hù)士按照TTM理論評(píng)估孕產(chǎn)婦當(dāng)前處于何種行為階段，并提供相應(yīng)的干預(yù)措施，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)孕產(chǎn)婦的健康檔案進(jìn)行管理和隨訪。

1.2.2.2沒有準(zhǔn)備階段 在孕24～28周實(shí)施，干預(yù)頻率為1次/w。此階段孕婦存在的主要問題是缺乏內(nèi)在改變動(dòng)機(jī)。應(yīng)運(yùn)用TTM理論中意識(shí)喚醒和生物解脫策略，激發(fā)孕婦內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力的形成〔8〕。通過文字、圖片、視頻等方式，運(yùn)用通俗易懂的語言，向孕婦介紹母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，使其了解母乳喂養(yǎng)的具體方法、持續(xù)時(shí)間、優(yōu)勢(shì)所在等，并邀請(qǐng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦組織座談，介紹母乳喂養(yǎng)成功的經(jīng)驗(yàn)。通過干預(yù)使孕婦提高對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知水平，轉(zhuǎn)變對(duì)行為的認(rèn)知態(tài)度，提高配合的主動(dòng)性，順利向下一行為轉(zhuǎn)變階段過渡。

1.2.2.3猶豫不決階段 在孕28～32周實(shí)施，干預(yù)頻率為1次/2 w。此階段孕婦存在的主要問題是權(quán)衡行為改變的利弊。運(yùn)用TTM理論中環(huán)境及自我再評(píng)價(jià)策略，分析妨礙行為習(xí)慣改變的內(nèi)因及外因〔9〕，護(hù)理人員應(yīng)更加積極的提供健康教育，幫助患者分析行為轉(zhuǎn)變將產(chǎn)生的良性益處，誘導(dǎo)孕婦認(rèn)識(shí)到改變行為認(rèn)知的正向作用。護(hù)理人員可通過發(fā)放宣傳材料、開展健康講座、推薦母嬰網(wǎng)站及維修公眾號(hào)等，使孕婦了解母嬰相關(guān)的健康知識(shí)，進(jìn)一步了解母乳喂養(yǎng)的科學(xué)依據(jù)和益處。教授孕婦掌握孕期乳房護(hù)理的方法和促進(jìn)泌乳的措施，評(píng)估孕婦是否存在乳頭內(nèi)陷或扁平等影響母乳喂養(yǎng)的情況，指導(dǎo)孕婦糾正方法，為母乳喂養(yǎng)成功做好準(zhǔn)備。

1.2.2.4準(zhǔn)備階段 在孕32～40周實(shí)施，干預(yù)頻率為1次/2 w。此階段患者對(duì)行為轉(zhuǎn)變過程中出現(xiàn)的問題，需要更多的指導(dǎo)和幫助。應(yīng)用TTM理論中社會(huì)及自我解放策略，共同探討可能出現(xiàn)的問題，并制定具有可行性的計(jì)劃，提供專業(yè)支持〔10〕。為孕婦發(fā)放母乳喂養(yǎng)手冊(cè)，指導(dǎo)對(duì)產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)情況進(jìn)行記錄。采用視頻播放母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)、擠奶手法等，并通過道具進(jìn)行模擬練習(xí)。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)證傾聽孕婦的需求，采用開放式提問引導(dǎo)其進(jìn)行詳細(xì)描述，不對(duì)其進(jìn)行評(píng)判，充分理解孕婦的感受，鼓勵(lì)其主動(dòng)思考、分析現(xiàn)階段存在的問題，制定個(gè)性化母乳喂養(yǎng)計(jì)劃，進(jìn)一步促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變順利進(jìn)入行動(dòng)階段。

1.2.2.5行動(dòng)階段 在產(chǎn)婦入院至產(chǎn)后42 d實(shí)施，干預(yù)頻率為1次/w。此階段是行為轉(zhuǎn)變中最重要的階段。應(yīng)運(yùn)用TTM理論中刺激控制、幫助關(guān)系、強(qiáng)化管理及反條件作用策略，避免不良行為方式的影響，給予有益的行為提示，制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制〔11〕。此階段產(chǎn)婦對(duì)孕期學(xué)習(xí)的乳房護(hù)理、母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)、喂養(yǎng)技巧等進(jìn)行了實(shí)踐，對(duì)于此時(shí)出現(xiàn)的問題，護(hù)理人員應(yīng)耐心聽取，細(xì)心指導(dǎo)，對(duì)產(chǎn)婦的負(fù)面情緒及時(shí)給予疏導(dǎo)。護(hù)理人員按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)婦行為變化進(jìn)行評(píng)判，判斷是否轉(zhuǎn)變成功，對(duì)于未達(dá)標(biāo)的產(chǎn)婦進(jìn)行訪談，找出轉(zhuǎn)變行為與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，制定有效的指導(dǎo)措施；對(duì)于成功完成母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，增強(qiáng)患者的自我效能。

1.2.2.6維持階段 在產(chǎn)后42 d至6個(gè)月實(shí)施，干預(yù)頻率為1次/2 w。此階段護(hù)理人員應(yīng)向產(chǎn)婦提供更多的母乳喂養(yǎng)健康指導(dǎo)。出院前應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化健康指導(dǎo)方案，并囑咐家屬予以鼓勵(lì)和幫助。出院時(shí)登記產(chǎn)婦基本信息，并邀請(qǐng)加入微信隨訪管理群。出院后需繼續(xù)了解產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)執(zhí)行情況以及行為轉(zhuǎn)變階段的保持情況，通過微信推送母乳喂養(yǎng)相關(guān)信息，對(duì)產(chǎn)婦遇到的問題給予及時(shí)回復(fù)和有效指導(dǎo)。護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪，1次/2 w，持續(xù)至產(chǎn)后6個(gè)月，隨訪內(nèi)容為新生兒發(fā)育情況，母乳喂養(yǎng)情況和喂養(yǎng)中遇到的問題等，根據(jù)隨訪情況及時(shí)調(diào)整策略和方案。護(hù)理人員在與產(chǎn)婦聯(lián)系過程中，應(yīng)始終保持耐心、同理心，即對(duì)反饋表現(xiàn)出興趣，并積極鼓勵(lì)給予專業(yè)指導(dǎo)〔12〕。指導(dǎo)產(chǎn)婦家屬對(duì)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)男袨榻o予糾正，支持和鼓勵(lì)產(chǎn)婦完成母乳喂養(yǎng)行為。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1母乳喂養(yǎng)態(tài)度 采用我院自行設(shè)計(jì)的母乳喂養(yǎng)態(tài)度評(píng)分量表對(duì)兩組孕產(chǎn)婦干預(yù)前、產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)態(tài)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，共9個(gè)項(xiàng)目，總分45分，評(píng)分越高提示母乳喂養(yǎng)態(tài)度越好。

1.3.2母乳喂養(yǎng)自我效能 采用母乳喂養(yǎng)自我自信心量表 (breastfeeding self-efficacy scale，BSES)〔13〕對(duì)兩組孕產(chǎn)婦干預(yù)前、產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后6個(gè)月自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括技能、內(nèi)心活動(dòng)2個(gè)維度，30個(gè)條目，總分150分，評(píng)分越高提示母乳喂養(yǎng)自我效能越好。

1.3.3母乳喂養(yǎng)質(zhì)量 采用電話或微信隨訪的方式，分別收集兩組孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后7 d、產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后3個(gè)月、產(chǎn)后6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)例數(shù)，例數(shù)越多提示母乳喂養(yǎng)質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)態(tài)度評(píng)分及母乳喂養(yǎng)率

干預(yù)前兩組孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)態(tài)度評(píng)分差異不明顯；干預(yù)后觀察組產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)態(tài)度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，產(chǎn)后7 d、42 d、3個(gè)月、6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)例數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)態(tài)度評(píng)分及母乳喂養(yǎng)率

2.2 兩組孕產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)自我效能

干預(yù)前兩組孕產(chǎn)婦技能、內(nèi)心活動(dòng)兩個(gè)維度的母乳喂養(yǎng)自我效能評(píng)分差異不明顯，干預(yù)后觀察組產(chǎn)后42 d、6個(gè)月技能、內(nèi)心活動(dòng)兩個(gè)維度自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦干預(yù)前后母乳喂養(yǎng)自我效能

3 討論

母乳喂養(yǎng)主要有利于產(chǎn)后恢復(fù)、減少卵巢癌和乳腺癌發(fā)生率，對(duì)嬰兒的好處主要有利于增強(qiáng)嬰兒抵抗力、促進(jìn)嬰兒消化和健康發(fā)育。母乳喂養(yǎng)是一個(gè)自然行為的同時(shí)，也同樣需要學(xué)習(xí)，母親和其他照護(hù)者在開始和持續(xù)進(jìn)行適宜的母乳喂養(yǎng)時(shí)需要得到積極的支持〔14〕。行為分階段理論模式(TTM)從5個(gè)不同的行為階段，分析改變行為的不同需要和動(dòng)機(jī)，根據(jù)需求確定行為干預(yù)的策略。有研究顯示，在對(duì)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)健康教育時(shí)應(yīng)用TTM可以提高孕產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知，提高產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率〔15〕。本研究顯示，干預(yù)后觀察組產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)態(tài)度評(píng)分及喂養(yǎng)率均高于對(duì)照組。提示對(duì)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)健康指導(dǎo)應(yīng)用行為分階段轉(zhuǎn)變理論模式，可以改變產(chǎn)婦的態(tài)度，提高認(rèn)知水平，進(jìn)而有效提高母乳喂養(yǎng)率。這是因?yàn)?，首先，TTM母乳喂養(yǎng)干預(yù)方案的設(shè)計(jì)有一定優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)母乳喂養(yǎng)干預(yù)方案比較，TTM干預(yù)從組織體系和干預(yù)內(nèi)容上，將門診、住院、出院片段式的護(hù)理，進(jìn)行系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)的連接，滿足初產(chǎn)婦生理和心理的需要。對(duì)處于意向階段的初產(chǎn)婦，發(fā)送明星談母乳喂養(yǎng)成功經(jīng)驗(yàn)的視頻鏈接，從同伴支持的角度幫助其調(diào)整心態(tài)、建立母乳喂養(yǎng)信心。對(duì)處于準(zhǔn)備階段的初產(chǎn)婦，針對(duì)母乳喂養(yǎng)行為過程中可能遇到的困難，幫助其制訂母乳喂養(yǎng)計(jì)劃書并簽署自我承諾協(xié)議，可增強(qiáng)其母乳喂養(yǎng)的決心。對(duì)處于行動(dòng)階段的初產(chǎn)婦，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)床邊指導(dǎo)和出院后持續(xù)性支持；床邊指導(dǎo)可強(qiáng)化護(hù)士指導(dǎo)責(zé)任心、強(qiáng)化初產(chǎn)婦自我管理。對(duì)處于維持階段的初產(chǎn)婦，通過溝通、認(rèn)同、答疑等方法進(jìn)行強(qiáng)化管理、幫助關(guān)系支持，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)行為。其次，初產(chǎn)婦因?qū)δ溉槲桂B(yǎng)知識(shí)缺乏，導(dǎo)致對(duì)母乳喂養(yǎng)的過度焦慮。通過TTM專業(yè)指導(dǎo)小組的干預(yù)，對(duì)行為轉(zhuǎn)變不同階段的孕產(chǎn)婦進(jìn)行有效的引導(dǎo)和幫助，使其提高對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知水平，轉(zhuǎn)變對(duì)行為的認(rèn)知態(tài)度，提高接受健康指導(dǎo)的主動(dòng)性，從而意識(shí)到行為習(xí)慣對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響。建立了良好的護(hù)患關(guān)系，孕產(chǎn)婦的依從性更佳，對(duì)行為的轉(zhuǎn)變更加堅(jiān)決和徹底，從根本上改變了孕產(chǎn)婦的態(tài)度，提高了對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知水平。同時(shí)，按照TTM理論先對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，確定所處行為階段后，有針對(duì)性地制定干預(yù)方案，運(yùn)用各階段不同的策略(如沒有準(zhǔn)備階段——意識(shí)喚醒和生物解脫策略；猶豫不決階段——環(huán)境及自我再評(píng)價(jià)策略；準(zhǔn)備階段——社會(huì)及自我解放策略；行動(dòng)階段——刺激控制、幫助關(guān)系、強(qiáng)化管理及反條件作用策略)干預(yù)孕產(chǎn)婦行為轉(zhuǎn)變過程。護(hù)理人員全程應(yīng)用TTM理論為指導(dǎo)，耐心傾聽，積極鼓勵(lì)，使孕產(chǎn)婦更快更順利進(jìn)入行為轉(zhuǎn)變下一階段，最終實(shí)現(xiàn)了提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后6個(gè)月技能、內(nèi)心活動(dòng)兩個(gè)維度自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組。提示對(duì)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)健康指導(dǎo)應(yīng)用行為分階段轉(zhuǎn)變理論模式，可以提高產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量。這是因?yàn)椋晕倚芨惺莻€(gè)體對(duì)自己是否有能力實(shí)施某種行為的信念，是行為轉(zhuǎn)變成功與否的重要因素。本研究將自我效能感作為初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為轉(zhuǎn)變過程中的重要促進(jìn)因素，在母乳喂養(yǎng)行為的不同分期分別采用了痛苦減輕、自我評(píng)價(jià)、人際幫助社會(huì)支持、監(jiān)控強(qiáng)化的干預(yù)策略。而本次研究對(duì)患者實(shí)施TTM干預(yù)，按照TTM理論先對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，確定所處行為階段后，有針對(duì)性地制定干預(yù)方案，運(yùn)用各階段不同的策略(如沒有準(zhǔn)備階段——意識(shí)喚醒和生物解脫策略；猶豫不決階段——環(huán)境及自我再評(píng)價(jià)策略；準(zhǔn)備階段——社會(huì)及自我解放策略；行動(dòng)階段——刺激控制、幫助關(guān)系、強(qiáng)化管理及反條件作用策略)干預(yù)孕產(chǎn)婦行為轉(zhuǎn)變過程。護(hù)理人員全程應(yīng)用TTM理論為指導(dǎo)，耐心傾聽，積極鼓勵(lì)，使孕產(chǎn)婦更快更順利進(jìn)入行為轉(zhuǎn)變下一階段，最終實(shí)現(xiàn)了提高母乳喂養(yǎng)質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)健康指導(dǎo)應(yīng)用行為分階段轉(zhuǎn)變理論模式，可以提高產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知水平、提升自我效能、提高純母乳喂養(yǎng)的質(zhì)量，應(yīng)在臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突