祝智俠 戴婷

無錫市第二人民醫(yī)院 214000

乳腺癌是指發(fā)生于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率居女性惡性腫瘤第一位，多發(fā)于40-50歲及快絕經(jīng)的女性〔1〕。乳腺癌臨床上多表現(xiàn)為乳房腫塊、乳房皮膚改變、乳暈改變、乳頭溢液癥狀，該疾病癌細(xì)胞會(huì)不斷向其他身體部位轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致其他器官功能損害，危害患者的生命健康，已成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題之一〔2〕。目前臨床上主要通過乳腺癌根治術(shù)治療，該治療方式可有效切除患者病灶，控制其癌細(xì)胞發(fā)展，緩解其疾病癥狀〔3〕。但手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，且破壞其女性第二性征形象，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)淋巴結(jié)水腫、感染及惡病質(zhì)綜合征等并發(fā)癥，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔4〕。因此，亟需行之有效的護(hù)理措施輔助患者手術(shù)治療，改善其不良心理狀態(tài)，降低其并發(fā)癥發(fā)生率，提升其生活質(zhì)量水平〔5〕。有關(guān)研究表明〔6〕，個(gè)案管理護(hù)理模式應(yīng)用于急性心肌梗死患者中，可有效改善患者不良情緒，降低其心血管事件發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量?；诖?，本研究旨在探討乳腺癌根治術(shù)患者個(gè)案管理模式的構(gòu)建及應(yīng)用效果研究，現(xiàn)將報(bào)告呈現(xiàn)如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月至2020年6月該院收治的乳腺癌根治術(shù)患者170例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>25歲；在該院行乳腺癌根治術(shù)者；術(shù)前無任何肢體功能障礙者；意識(shí)清晰且認(rèn)知能力正常；自愿且同意參加該研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重的臟器病變疾??；凝血功能障礙者；手術(shù)禁忌者；既往有精神類疾病史；意識(shí)不清且無法配合者；既往有血液疾病者；參與過類似研究者。按入院先后順序?qū)⑵浞譃槌Ｒ?guī)組和實(shí)驗(yàn)組，各85例。兩組患者均為女性，常規(guī)組年齡25～70歲，平均年齡(46.37±4.78)歲；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期40例，Ⅲ～Ⅳ期45例；疾病部位：左側(cè)42例，右側(cè)43例。實(shí)驗(yàn)組年齡26～69歲，平均年齡(46.65±4.74)歲；腫瘤分期：Ⅰ-Ⅱ期39例，Ⅲ-Ⅳ期46例；疾病部位：左側(cè)41例，右側(cè)44例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括：①健康宣教，為患者發(fā)放乳腺癌根治術(shù)健康相關(guān)知識(shí)宣教手冊(cè)，主要宣教內(nèi)容為術(shù)前準(zhǔn)備、根治術(shù)意義、根治術(shù)配合事項(xiàng)、術(shù)后康復(fù)護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，囑患者及家屬學(xué)習(xí)；②基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者進(jìn)行相關(guān)檢查，術(shù)中密切監(jiān)視患者生命體征情況，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等相關(guān)護(hù)理措施；③院外指導(dǎo)，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者康復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案管理模式干預(yù)，具體如下。

1.2.1個(gè)案管理模式構(gòu)建 (1)組建小組，由1名主任醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、心理咨詢師、7名護(hù)士(具有豐富?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)及良好的協(xié)調(diào)溝通能力)組成個(gè)案管理小組；干預(yù)前由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行個(gè)案管理模式、乳腺癌根治術(shù)護(hù)理、個(gè)案管理師認(rèn)證指南、溝通技巧等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核，直至考核全部通過，主任醫(yī)師、心理咨詢師負(fù)責(zé)方案制定及實(shí)施指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排相關(guān)工作，護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)實(shí)施個(gè)案管理模式措施。(2)構(gòu)建個(gè)案管理模式，①評(píng)估，入院當(dāng)天，護(hù)士以一對(duì)一訪談形式與乳腺癌根治術(shù)患者溝通，主動(dòng)介紹自己名字、職位等，與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，為其發(fā)放心理狀況調(diào)查問卷、生活質(zhì)量調(diào)查問卷、一般資料調(diào)查問卷等，綜合評(píng)估患者的心理狀況及生活質(zhì)量等，獲取其臨床基本資料，幫助其建立個(gè)人檔案。②制定方案，護(hù)士將患者的個(gè)人檔案移交至護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)組織小組成員查閱相關(guān)資料，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，采用頭腦風(fēng)暴法提出各自建議及策略，以集中會(huì)議討論形式對(duì)各組員提出的策略進(jìn)行匯總并分析，選取高質(zhì)量的護(hù)理措施初步構(gòu)建個(gè)案管理模式干預(yù)方案。護(hù)士長(zhǎng)及主任醫(yī)師采用德爾菲法通過向院外乳腺癌根治術(shù)權(quán)威護(hù)理專家征詢2輪意見，主任醫(yī)師匯總各專家建議，依據(jù)匯總結(jié)果對(duì)初方案進(jìn)行修改完善，最終確定個(gè)案管理模式干預(yù)方案。

1.2.2個(gè)案管理模式干預(yù)方案應(yīng)用 (1)術(shù)前護(hù)理：①宣教，護(hù)士為患者發(fā)放健康管理宣教手冊(cè)，重點(diǎn)為患者講解根治術(shù)基本知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)后康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)，定期利用病房電視為患者播放根治術(shù)成功案例、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)師水平、手術(shù)操作視頻等，邊播放邊為患者講解，引導(dǎo)其建立手術(shù)治療信心，2～3次，20～30 min/次。②心理指導(dǎo)，依據(jù)患者心理狀況評(píng)估結(jié)果對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)，由心理咨詢師對(duì)中重度焦慮抑郁患者實(shí)施專業(yè)的心理疏導(dǎo)，以訪談、疏導(dǎo)工具等形式緩解其心理負(fù)性情緒；針對(duì)輕度焦慮抑郁患者，由護(hù)士或家屬多與其溝通，為其分析心理負(fù)性情緒的危害，指導(dǎo)患者多聽音樂、看書轉(zhuǎn)移心理壓力，鼓勵(lì)配偶多體貼關(guān)心患者，引導(dǎo)其理解生命較乳房重要，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病信心。(2)術(shù)中護(hù)理，為患者營(yíng)造舒適、溫馨的手術(shù)環(huán)境，麻醉前多陪其聊天，指導(dǎo)患者深呼吸進(jìn)行全身放松，密切監(jiān)視患者血壓、心率及體溫等生命體征，做好術(shù)中保溫、緊密配合術(shù)者操作等，保證手術(shù)順利實(shí)施。(3)術(shù)后護(hù)理，①傷口護(hù)理，患者清醒后，了解其體溫、切口疼痛、胸悶、呼吸困難等情況，遵醫(yī)囑給予其止痛藥，做好相關(guān)解釋工作。檢查繃帶松緊度，密切關(guān)注患肢皮膚溫度及顏色、脈搏情況等，出現(xiàn)脈搏捫不清、皮膚紫色或低溫時(shí)，立即調(diào)整繃帶松緊度，出現(xiàn)繃帶滑動(dòng)或松脫時(shí)，立即重新加壓包扎。②引流護(hù)理，加強(qiáng)引流裝置巡查，檢查引流通暢性、引流液顏色及引流量，妥善固定引流管，定期擠壓引流管，1次/h，避免導(dǎo)管堵塞。③康復(fù)鍛煉，術(shù)后1～2 d，囑咐患者內(nèi)肩關(guān)節(jié)保持內(nèi)收位，教會(huì)其進(jìn)行握拳、手指屈伸、曲腕等鍛煉；術(shù)后3～5 d，患肢仍處于固定狀態(tài)，在前期鍛煉基礎(chǔ)上增加可曲肘、坐起等鍛煉；術(shù)后6～9 d，患肢解除固定后，在前期基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)手掌摸同側(cè)耳廓或?qū)?cè)肩膀、肩部活動(dòng)等鍛煉；10～13 d，拆除切口縫線后，增加患側(cè)肢抬高、手爬墻、自行梳頭發(fā)、摸對(duì)側(cè)耳廊等鍛煉；以上個(gè)階段鍛煉強(qiáng)度均為10～15 min/次，2～3次/d，以患者耐受度適當(dāng)調(diào)整。(4)出院指導(dǎo)，評(píng)估患者切口恢復(fù)、自我管理認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)狀況情況，為其制定并發(fā)放院外康復(fù)管理手冊(cè)，告知其康復(fù)管理重要性，囑咐其出院后參照手冊(cè)實(shí)施健康飲食、生活及鍛煉等康復(fù)行為。為其提供主治醫(yī)師、護(hù)士及心理咨詢師等微信號(hào)及電話號(hào)碼，鼓勵(lì)其主動(dòng)咨詢康復(fù)問題。護(hù)士定期以微信視頻、微信語音及電話等形式調(diào)查患者切口恢復(fù)、并發(fā)癥、心理狀態(tài)等情況，及時(shí)解答患者康復(fù)疑問，提醒其每3個(gè)月入院復(fù)查一次，3年后，每半年復(fù)查一次，依據(jù)患者復(fù)查情況適當(dāng)改進(jìn)康復(fù)措施，逐步完善康復(fù)管理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥，采用該院發(fā)放的并發(fā)癥調(diào)查量表，該量表包括切口感染、皮下積液、淋巴結(jié)水腫、皮瓣壞死4個(gè)指標(biāo)，總發(fā)生率=(切口感染例數(shù)+皮下積液例數(shù)+淋巴結(jié)水腫例數(shù)+皮瓣壞死例數(shù))/總例數(shù)×100%，觀察并比較兩組緩和的并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)生率越高代表并發(fā)癥越嚴(yán)重。②心理狀況，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)〔7〕與抑郁自評(píng)量表(SDS)〔8〕評(píng)定兩組患者的心理狀況，SAS自評(píng)量表滿分為0～100分，50分為分界值，SDS自評(píng)量表滿分為0～100分，53分為分界值，得分值越低代表患者心理狀況越好。③生活質(zhì)量，采用癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表(CARES-SF)〔9〕評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量情況，該量表包括心理狀況、生理功能、性功能、婚姻關(guān)系、護(hù)患關(guān)系等4個(gè)維度，每個(gè)維度滿分均為0～100分，各維度得分越高，代表其生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)施個(gè)案管理模式干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的切口感染、皮下積液、淋巴結(jié)水腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者的心理狀況比較

實(shí)施個(gè)案管理模式干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的心理狀況比較(分，

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量情況比較

實(shí)施個(gè)案管理模式干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的心理社會(huì)、生理功能、性功能、婚姻關(guān)系、護(hù)患關(guān)系評(píng)分均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量情況比較(分，

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員可通過切除乳腺癌患者的病灶，控制其病情發(fā)展；但若不能改善其負(fù)性情緒，降低其并發(fā)癥發(fā)生率，將嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量水平〔10〕。因此，通過有效的護(hù)理措施輔助乳腺癌患者手術(shù)治療，改善其不良情緒，減少其并發(fā)癥發(fā)生情況，是促進(jìn)其疾病康復(fù)及提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵〔11〕。個(gè)案管理是一種協(xié)調(diào)的過程，通過協(xié)調(diào)和獲取各種資源，為患者提供整體性、科學(xué)性的護(hù)理服務(wù)〔12〕。該模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心，針對(duì)其疾病特點(diǎn)及護(hù)理需求，通過對(duì)其實(shí)施評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施等護(hù)理措施，以團(tuán)體協(xié)調(diào)、溝通、合作方式為患者提供持續(xù)性的照護(hù)服務(wù)，該模式可有效提升醫(yī)護(hù)人員的工作效率，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理工作的發(fā)展，使患者的照護(hù)、心理、信息及社會(huì)需求得到滿足，從而全面提升患者的康復(fù)效果〔13-14〕。有關(guān)研究表明〔15〕，個(gè)案管理應(yīng)用于妊娠期乳腺癌患者中，可有效改善其負(fù)性情緒，提高其自我效能感，促進(jìn)其疾病康復(fù)。

本研究將個(gè)案管理應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者中，其結(jié)果顯示，實(shí)施個(gè)案管理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的切口感染、皮下積液、淋巴結(jié)水腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組；實(shí)驗(yàn)組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著低于常規(guī)組；實(shí)驗(yàn)組的心理社會(huì)、生理功能、性功能、婚姻關(guān)系、護(hù)患關(guān)系評(píng)分均顯著高于常規(guī)組，此研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致〔16〕。此研究結(jié)果表明，個(gè)案管理能使乳腺癌根治術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率、SAS評(píng)分及SDS評(píng)分均顯著下降，提升其生活質(zhì)量。分析原因可能為常規(guī)組患者給予常規(guī)護(hù)理，缺乏系統(tǒng)性評(píng)估，針對(duì)性及持續(xù)性護(hù)理措施，促使患者整理康復(fù)效果有待提高。實(shí)驗(yàn)組患者的個(gè)案管理模式干預(yù)中，通過實(shí)施評(píng)估患者心理狀況、生活質(zhì)量及一般資料、2次權(quán)威專家征詢等措施，可為建立個(gè)案管理模式提供理論依據(jù)，保障護(hù)理模式的可行性及有效性；在模式應(yīng)用中，考慮患者擔(dān)心手術(shù)影響女性形體美觀、害怕腫瘤復(fù)發(fā)等心理問題，術(shù)前依據(jù)不同心理狀態(tài)給予周密的信息及心理支持，使患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其治療決心及配合積極性，堅(jiān)定其治愈信心，緩解其負(fù)性情緒。術(shù)中護(hù)士為患者營(yíng)造舒適環(huán)境，密切監(jiān)視生命體征，做好術(shù)中保溫措施，緊密配合術(shù)者操作，可有效降低患者手術(shù)創(chuàng)傷，提升其治療效果，降低其并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后通過傷口護(hù)理、負(fù)壓引流裝置的科學(xué)維護(hù)、階梯式規(guī)律康復(fù)鍛煉措施，可及時(shí)了解患肢皮膚、脈搏、引流情況，避免長(zhǎng)時(shí)間繃帶過緊及引流管堵塞，在加壓包扎、負(fù)壓引流合理狀態(tài)使皮瓣及之皮炎緊密貼合，皮瓣與胸壁形成新的血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)傷口快速愈合，減少傷口滲液，降低皮瓣壞死及水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔17〕；同時(shí)科學(xué)的康復(fù)鍛煉可有效促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增強(qiáng)其機(jī)體免疫力，降低其傷口感染概率。為進(jìn)一步促進(jìn)康復(fù)，通過結(jié)合患者恢復(fù)情況，制定并實(shí)施長(zhǎng)期規(guī)律的院外康復(fù)管理措施，可進(jìn)一步降低其并發(fā)癥發(fā)生率，改善其心理狀況及生活質(zhì)量。

綜上所述，將個(gè)案管理應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者中，能顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善其心理狀況，對(duì)提升其生活質(zhì)量具有顯著促進(jìn)作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突