陳佳 張純 熊巍 張麗芳

1鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石巿中心醫(yī)院PICC護(hù)理門診 435000；2武漢科技大學(xué)職業(yè)危害識(shí)別與控制湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 430065；3鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院護(hù)理部 435000

目前判斷中心靜脈導(dǎo)管頭端是否在上腔靜脈最佳位置--上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)(CAJ)的方法主要有：X線胸片檢查、術(shù)中數(shù)字減影血管造影(DSA)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，但在使用過程中發(fā)現(xiàn)這幾種方法均存在監(jiān)測滯后、放射污染、價(jià)格相對(duì)昂貴及不適感等弊端〔1〕。心房內(nèi)心電圖定位法(簡稱心電定位法)是在中心靜脈導(dǎo)管置管過程中，用電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據(jù)P波的特征性變化指導(dǎo)導(dǎo)管頭端定位的一種方法，具有安全、精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)〔2〕。因此，本研究中的所有患者均采取臨床常用的心電監(jiān)護(hù)儀的夾式心電導(dǎo)聯(lián)線結(jié)合20 ml注射器推注生理鹽水的方法開展留置三向瓣膜中心靜脈導(dǎo)管尖端心電定位技術(shù)，有效保證了的導(dǎo)管尖端的到位率〔3〕。為了探討腔內(nèi)心電圖定位留置三向瓣膜PICC的患者應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)本次研究的需要，制定以下研究對(duì)象選取標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②滿足留置三向瓣膜PICC適應(yīng)證；③體表心電圖檢測結(jié)果為正常；④患者及家屬知情且同意加入本次研究〔4〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法較好與醫(yī)護(hù)人員合作的精神疾病患者；②由于患者自身存在的疾病或疾病史(如肺源性心臟病、房顫等)會(huì)對(duì)P波的監(jiān)測造成影響的〔5〕。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究共選取了該院2017年1月至2019年12月收治的腔內(nèi)心電圖定位留置三向瓣膜PICC的患者238例，研究過程中，有8例患者因自身疾病發(fā)展、意愿等因素影響退出本次研究，全程參與本次研究的患者共230例，分為對(duì)照組106例與觀察組124例，兩組的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料統(tǒng)計(jì)分析

1.2 方法

1.2.1腔內(nèi)心電圖定位留置三向瓣膜PICC方法 兩組患者均采取腔內(nèi)心電圖定位留置三向瓣膜PICC方式：首先，導(dǎo)出并記錄體表基礎(chǔ)心電圖。取3個(gè)電極片分別貼于左鎖骨中線第一肋間(LA)、左鎖骨中線平劍突處(LL)、右鎖骨中線第一肋間(RA)，連接好心電監(jiān)護(hù)儀(夾式心電導(dǎo)聯(lián)線)調(diào)到Ⅱ?qū)?lián)； 其次，用注射器抽取生理鹽水20 ml，將針頭1/3段插入中心靜脈導(dǎo)管末端的肝素帽中，并在注射器和導(dǎo)管連接處下方加鋪一20 cm×20 cm以上治療巾〔6〕。取下夾式心電導(dǎo)聯(lián)線RA端，“C”形金屬頭端夾在注射器針頭外露2/3金屬針梗處。然后，緩慢推注生理鹽水，導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖，觀察P波變化。

1.2.2護(hù)理方法 在腔內(nèi)心電圖定位留置三向瓣膜PICC操作前、中、后，對(duì)照組均以常規(guī)護(hù)理方式干預(yù)：引導(dǎo)患者接受相關(guān)的檢查和做好穿刺置管前的準(zhǔn)備工作，使用消毒濕巾消毒穿刺點(diǎn)的皮膚，之后用酒精消毒，再使用碘伏消毒穿刺點(diǎn)以及周圍的皮膚，保證穿刺點(diǎn)及周圍皮膚得到充分消毒和殺菌；穿刺過程中需要積極配合醫(yī)生，穿刺完成后密切注意導(dǎo)管和穿刺點(diǎn)的護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管脫落以及穿刺點(diǎn)紅腫等問題的發(fā)生〔7〕。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組采取集束化護(hù)理干預(yù)：①組建集束化護(hù)理干預(yù)小組。該院現(xiàn)有的5名具有PICC/靜脈治療?？谱o(hù)士證書或PICC置管資質(zhì)，且PICC技術(shù)嫻熟的護(hù)士，在組建集束化護(hù)理干預(yù)小組時(shí)選擇其中的1名以上的護(hù)士和若干名一般護(hù)士共同組成集束化護(hù)理小組，并由具有PICC靜脈治療?？谱o(hù)士證書或PICC置管資質(zhì)的護(hù)士擔(dān)任小組組長。②制定集束化護(hù)理干預(yù)方法。使用合適的材料固定導(dǎo)管；護(hù)理過程需要認(rèn)真評(píng)估患者的疼痛情況，合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物；提前宣講本次穿刺置管的流程和方法，告知患者穿刺置管完成后的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者及家屬的脫管預(yù)防意識(shí)；做好集束化護(hù)理干預(yù)過程中護(hù)理人員的繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)計(jì)劃。③集束化護(hù)理干預(yù)的實(shí)施。① 對(duì)小組成員進(jìn)行輪流培訓(xùn)，并不定期地考核，將考核成績與工作績效考核結(jié)合起來，激發(fā)護(hù)理工作者的學(xué)習(xí)積極性。在培訓(xùn)過程中，需要全面、詳細(xì)地向護(hù)理人員講解腔內(nèi)心電圖定位留置三向瓣膜PICC操作需要注意的事項(xiàng)，包括向家屬宣傳健康教育知識(shí)、導(dǎo)管脫出后的處理方法、靜脈血栓和穿刺點(diǎn)感染預(yù)防措施等等。② 集束化護(hù)理干預(yù)小組需要對(duì)導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面分析，找到導(dǎo)管脫落的主要因素，從而對(duì)存在脫管危險(xiǎn)系數(shù)較高的患者給予特別的關(guān)注；同時(shí)，責(zé)任護(hù)士需要對(duì)自己負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察和分析，確保集束化護(hù)理干預(yù)措施的具體落實(shí)，一直到患者取出導(dǎo)管〔8〕。③ 加強(qiáng)集束化護(hù)理干預(yù)過程的質(zhì)量控制，對(duì)于已接受腔內(nèi)心電圖定位留置三向瓣膜PICC的患者，應(yīng)為其佩戴“三向瓣膜PICC”的手環(huán)；實(shí)時(shí)與患者及家屬溝通，了解護(hù)理措施的落實(shí)情況以及效果；小組組長需要監(jiān)督和評(píng)價(jià)小組成員提出的護(hù)理計(jì)劃可行性以及危險(xiǎn)因素評(píng)估方法是否正確、相關(guān)的護(hù)理工作是否及時(shí)實(shí)施等；科室護(hù)士長則需要定期組織護(hù)理人員就近期接受的典型患者的護(hù)理實(shí)施情況進(jìn)行討論，針對(duì)其中的不足制定更良好的護(hù)理措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提高〔9〕。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察導(dǎo)管尖端所在位置的到位率：操作過程中觀察心內(nèi)心電圖P波變化并進(jìn)行導(dǎo)管頭端定位，操作結(jié)束后患者拍攝胸片，并以胸片結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”計(jì)算心內(nèi)心電圖法判斷導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的靈敏度和特異度〔10〕。在胸片上測出導(dǎo)管頭端位于理想位置時(shí)的導(dǎo)管長度(L-j)，從而確定穿刺置管的到位率。②記錄穿刺置管后患者發(fā)生感染、導(dǎo)管堵塞、血栓、導(dǎo)管破裂、移位等并發(fā)癥的情況〔11〕。③調(diào)查患者及家屬的護(hù)理滿意度，護(hù)理結(jié)束后讓患者及家屬對(duì)護(hù)理人員態(tài)度、操作熟練程度、護(hù)理工作的全面性、整體的護(hù)理質(zhì)量等方面用0～100分進(jìn)行評(píng)價(jià)。④生活質(zhì)量：在SF-36中對(duì)患者置管完成日至拔管日的生理功能、社會(huì)功能、精神狀態(tài)、軀體疼痛、情感功能等多個(gè)維度的表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估，每個(gè)維度的總分為100分，最終得分的高低對(duì)應(yīng)患者生活質(zhì)量的優(yōu)劣〔12〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管尖端所在位置的到位率比較

觀察組導(dǎo)管尖端所在位置的到位率97.58%高于對(duì)照組86.79%，組間差異顯著(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者穿刺置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組在穿刺置管后發(fā)生感染、導(dǎo)管堵塞、血栓、導(dǎo)管破裂、移位等并發(fā)癥的總發(fā)生率11.29%，低于對(duì)照組33.02%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者穿刺置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者及家屬的護(hù)理滿意度比較

觀察組患者對(duì)本次護(hù)理工作中護(hù)理人員的態(tài)度、護(hù)理操作熟練度、護(hù)理工作的全面性、整體護(hù)理質(zhì)量等的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且均P<0.05，見表4。

表4 兩組患者及家屬的護(hù)理滿意度比較(分，

表 5兩組患者置管完成日至拔管日的生活質(zhì)量比較(分，

2.4 兩組患者置管完成日至拔管日的生活質(zhì)量比較

觀察組患者置管完成日至拔管日的生活質(zhì)量的每一個(gè)維度得分都高于對(duì)照組，且每個(gè)維度得分的組間差異都具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2兩組管尖端所在位置的到位率比較〔n(%)〕

3 討論

大量臨床研究證明，中心靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)心電定位法準(zhǔn)確率很高，超過90%，但其在臨床應(yīng)用中發(fā)展緩慢，筆者認(rèn)為主要是受到有以下因素的影響：①中心靜脈導(dǎo)管置入前的導(dǎo)引導(dǎo)絲引出腔內(nèi)心電圖的臨床應(yīng)用有局限性；②中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)的支撐導(dǎo)絲引出腔內(nèi)心電圖的臨床應(yīng)用有局限性；③導(dǎo)引導(dǎo)絲或支撐導(dǎo)絲引出腔內(nèi)心電圖的方法不夠完善；④開展中心靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)心電定位技術(shù)需購置專用的心電連接-轉(zhuǎn)換設(shè)備，限制了此技術(shù)在臨床的應(yīng)用推廣；⑤當(dāng)前中心靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)心電定位的研究多是針對(duì)中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)中，目的是術(shù)中實(shí)時(shí)定位導(dǎo)管尖端位置，但對(duì)于預(yù)防并及時(shí)糾正術(shù)中導(dǎo)管異位的研究還不夠深入〔13〕。因此，臨床迫切需要一種實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)、安全、便捷且經(jīng)濟(jì)的中心靜脈導(dǎo)管術(shù)中及術(shù)后帶管期間導(dǎo)管尖端位置的定位技術(shù)〔14〕。本研究使用臨床常用的心電監(jiān)護(hù)儀的夾式心電導(dǎo)聯(lián)線結(jié)合20 ml注射器推注生理鹽水的方法開展中心靜脈導(dǎo)管尖端心電定位技術(shù)，不僅適用于各類中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)中，也能用于各類中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)后帶管期間。但是，為了更好地保證臨床置管效果，預(yù)防置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上還需要配合科學(xué)的護(hù)理方法。

本次研究中，對(duì)照組在腔內(nèi)心電圖定位留置三向瓣膜PICC操作前、中、后均采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組采取集束化護(hù)理干預(yù)，研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管尖端所在位置的到位率97.58%高于對(duì)照組86.79%，且穿刺置管后發(fā)生感染、導(dǎo)管堵塞、血栓、導(dǎo)管破裂、移位等并發(fā)癥的總發(fā)生率11.29%低于對(duì)照組33.02%；同時(shí)，觀察組患者對(duì)本次護(hù)理工作中護(hù)理人員的態(tài)度、護(hù)理操作熟練度、護(hù)理工作的全面性、整體護(hù)理質(zhì)量、置管完成日至拔管日的生活質(zhì)量的每一個(gè)維度得分等的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。這說明集束化護(hù)理干預(yù)中，通過成立集束化護(hù)理干預(yù)小組并對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理技能、知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和考核的方式，使得相關(guān)護(hù)理工作的落實(shí)效果更好。同時(shí)，集束化護(hù)理干預(yù)過程中非常重視護(hù)理質(zhì)量的控制，以逐層逐例控制護(hù)理質(zhì)量的方式，對(duì)患者的置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生起到良好的預(yù)防作用，提高了患者的生活質(zhì)量，也贏得了患者的信任以及家屬的支持，使得相關(guān)醫(yī)護(hù)工作的開展更加順利〔15〕。

綜上所述，腔內(nèi)心電圖定位留置三向瓣膜PICC患者接受集束化護(hù)理干預(yù)后，其導(dǎo)管尖端到位率更高，置管相關(guān)的并發(fā)癥更低，且護(hù)理滿意度評(píng)分與生活質(zhì)量更高，集束化護(hù)理干預(yù)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突