錢雯

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430000

深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)非正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔引起靜脈回流障礙，可發(fā)生于全身各部位靜脈，多發(fā)生于下肢深靜脈〔1〕。該疾病起病急，可引起患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛、血栓部位壓痛、血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢腫脹、皮膚顏色變紫紺、胸悶、呼吸困難等癥狀，活動后癥狀會加重，輕者可導(dǎo)致深靜脈血栓形成后遺癥，重則引起致死性肺栓塞(pulminary embolism，PE )〔2〕。在神經(jīng)外科疾病治療過程中，由于手術(shù)麻醉方式多采用全麻方式且手術(shù)治療時(shí)間較長等因素，DVT是其發(fā)生率較高的一種圍術(shù)期并發(fā)癥，對患者生命安全造成了嚴(yán)重的威脅。相關(guān)研究表明〔3〕，在神經(jīng)外科圍手術(shù)期治療過程中如果能夠及時(shí)采取有效措施對患者進(jìn)行護(hù)理，可顯著降低DVT的發(fā)生。因此，提升神經(jīng)外科圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防和管理是患者獲優(yōu)質(zhì)預(yù)后的一個(gè)重要保障，起著十分重要的作用。本研究分析提升神經(jīng)外科圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防和管理的證據(jù)，為進(jìn)一步規(guī)范和提升圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防和管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定問題

為獲取提升神經(jīng)外科圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，采取循證護(hù)理實(shí)踐模型以PICO模式，提出本次研究的循證護(hù)理問題，包括DVT成因分析與管理、護(hù)理人員有關(guān)DVT教育培訓(xùn)、圍術(shù)期DVT治療、圍術(shù)期DVT預(yù)防性護(hù)理干預(yù)等多個(gè)方面。

1.2 檢索策略

以中文關(guān)鍵詞“神經(jīng)外科”“圍手術(shù)期”“深靜脈血栓”“循證護(hù)理”“預(yù)防和管理”“證據(jù)總結(jié)”等；以英文關(guān)鍵詞"Neurosurgery""Perioperative period"" Deep Venous Thrombosis""Evidence-based Nursing""Summary of Evidence""Prevention and Management"等；檢索PubMed、BMJ最佳臨床實(shí)踐、Cochrane Library、EMBASE、美國指南網(wǎng)、OVID循證數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、國際實(shí)踐指南注冊平臺、全球指南網(wǎng)、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、RNAO及萬方、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2020年5月公開發(fā)表的臨床實(shí)際指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)及等級。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)患者；圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防和管理臨床實(shí)踐指南；神經(jīng)外科圍手術(shù)期深靜脈血栓評估評價(jià)及證據(jù)總結(jié)；患者≥18歲；接受神經(jīng)外科圍手術(shù)期深靜脈血栓護(hù)理管理。排除標(biāo)準(zhǔn)；患者<18歲；信息不完全的臨床實(shí)踐指南；權(quán)威系數(shù)較低類文獻(xiàn)；無法獲取全文、重復(fù)文獻(xiàn)、會議海報(bào)類文獻(xiàn)；文獻(xiàn)語言為除英語、中文外其他語言。

1.4 文獻(xiàn)提取與分析

由2名研究人員以互盲的形式對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立納入、分析、篩選和提取，由第3名研究人員對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行控制。應(yīng)用AGREEⅡ量表〔5〕對臨床實(shí)踐指南進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心〔6〕對系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和證據(jù)級別進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。當(dāng)文獻(xiàn)證據(jù)發(fā)生沖突時(shí)，可遵循循證證據(jù)優(yōu)先納入、質(zhì)量優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)優(yōu)先納入、權(quán)威系數(shù)高的文獻(xiàn)優(yōu)先納入及最新研究成果文獻(xiàn)優(yōu)先納入的原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)359篇，經(jīng)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，剔除與主題不符、重復(fù)、權(quán)威系數(shù)低及無法獲取的文獻(xiàn)276篇，查閱和分析相關(guān)文獻(xiàn)83篇，最終納入9篇文獻(xiàn)，其中臨床實(shí)踐指南2篇〔7-8〕、證據(jù)總結(jié)4篇〔9-12〕、系統(tǒng)評價(jià)3篇〔13-15〕。文獻(xiàn)內(nèi)容包括DVT成因分析與管理、護(hù)理人員有關(guān)DVT教育培訓(xùn)、圍術(shù)期DVT治療、圍術(shù)期DVT預(yù)防性護(hù)理干預(yù)等多個(gè)方面。

2.2 證據(jù)匯總

證據(jù)匯總共納入17個(gè)條目，其中Ⅰ級證據(jù)2條，Ⅱ級證據(jù)3條，Ⅳ級證據(jù) 4條，Ⅴ級證據(jù)8條。證據(jù)推薦級別均為B級，證據(jù)條目均在臨床應(yīng)用上具有科學(xué)性和可行性。見表1。

表1 提升神經(jīng)外科圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防和管理推薦的證據(jù)匯總

2.3 證據(jù)分析

2.3.1DVT成因分析與管理 研究顯示〔16〕，神經(jīng)外科圍手術(shù)期DVT一旦形成，就會導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛等，給患者帶來極大的身心痛苦，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至并發(fā)致命性PTE，輕則導(dǎo)致遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能障礙，重則導(dǎo)致死亡，危害極大。目前臨床上治療該疾病多采用抗凝藥物。但研究表明，抗凝藥物治療外，采用科學(xué)的治療護(hù)理方案，可有效地預(yù)防和降低產(chǎn)后DVT的發(fā)生率。血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)是形成深靜脈血栓的三大危險(xiǎn)因素〔17〕。因此，采用Caprini對患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，規(guī)范DVT風(fēng)險(xiǎn)評估、處理流程、預(yù)防以及護(hù)理措施標(biāo)準(zhǔn)，鑒別DVT高?；颊?，提供輔助預(yù)防方案的選擇，對患者取得良好護(hù)理和治療效果具有重要影響。本研究結(jié)果表明，DVT成因主要是由血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝、遺傳因素、其他綜合危險(xiǎn)因素引起；完善預(yù)防DVT發(fā)生應(yīng)急體系，制定預(yù)防DVT質(zhì)量監(jiān)察表，并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)實(shí)施。

2.3.2護(hù)理人員有關(guān)DVT教育培訓(xùn) 根據(jù)神經(jīng)外科護(hù)理人員基線審查時(shí)對DVT相關(guān)知識檢測得分看出，護(hù)理人員對DVT相關(guān)知識普遍不足，體現(xiàn)在圍手術(shù)期DVT發(fā)病因素、DVT評估方法、護(hù)理流程以及操作缺乏規(guī)范性等，常常根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行〔18〕。因此，加強(qiáng)對護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)DVT護(hù)理管理相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)；提高對DVT預(yù)防和治療的認(rèn)知，采用深靜脈血栓觀察護(hù)理單掌握患者情況，促進(jìn)患者得到科學(xué)專業(yè)系統(tǒng)的護(hù)理指導(dǎo)和服務(wù)〔19〕。

2.3.3圍術(shù)期DVT預(yù)防性護(hù)理 在神經(jīng)外科疾病治療過程中，由于手術(shù)麻醉方式多采用全麻方式且手術(shù)治療時(shí)間較長，同時(shí)由于術(shù)后血液成分改變，血小板增加或是血管內(nèi)皮細(xì)胞有抗血栓形成的功能等因素影響，極易造成患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，從而引起患者患肢腫脹、疼痛、溫度增高，嚴(yán)重情況可出現(xiàn)下肢青腫,脈搏消失等。

DVT是其發(fā)生率較高的一種圍術(shù)期并發(fā)癥，對患者生命安全造成了嚴(yán)重的威脅〔20〕。相關(guān)研究表明，在神經(jīng)外科圍手術(shù)期治療過程中如果能夠及時(shí)采取有效措施對患者進(jìn)行護(hù)理，可顯著降低DVT的發(fā)生。因此，對患者加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估及健康宣教，從有創(chuàng)操作護(hù)理干預(yù)、下肢活動護(hù)理、機(jī)械性預(yù)防護(hù)理、出院指導(dǎo)及院后隨訪等方面對患者進(jìn)行科學(xué)的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，降低DVT發(fā)生率，改善患者預(yù)后〔21〕。

綜上所述，本研究匯總了提升神經(jīng)外科圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防和管理的相關(guān)證據(jù)，證據(jù)來源于國內(nèi)外不同機(jī)構(gòu)組織的研究，包括DVT成因分析與管理、護(hù)理人員有關(guān)DVT教育培訓(xùn)、圍術(shù)期DVT治療、圍術(shù)期DVT預(yù)防性護(hù)理等多個(gè)方面。臨床科室在現(xiàn)有環(huán)境和條件下結(jié)合患者意愿對證據(jù)的可行性、有效性進(jìn)行進(jìn)一步審查和驗(yàn)證，以形成符合臨床實(shí)際的最佳證據(jù)，以完善神經(jīng)外科圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防和管理，為提升神經(jīng)外科圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防和管理的實(shí)施和調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突