丁燕 李靜 劉立珍 傅京力

1湖南中醫(yī)藥高等專科學校，株洲 412012；2株洲市中心醫(yī)院 410078

目前結核病仍是當今全球主要的公共衛(wèi)生問題，發(fā)展中國家首當其沖〔1〕。根據(jù)2018年WHO全球衛(wèi)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國仍是全球結合負擔第二高國家。隨著新的治療和控制策略的出現(xiàn)，結核病管理的重點已從死亡率轉移到疾病相關的發(fā)病率以及患者的生活質量〔2〕。目前國內外已有不少關于有關肺結核患者生活質量的調查研究，但多是采用傳統(tǒng)統(tǒng)計分析的方法，不能很好揭示各變量與生活質量之間的作用路徑和作用程度。本研究通過建立結構方程模型，探討社會支持、應對方式和抑郁對肺結核患者生活質量的作用途徑和作用大小，旨在為提高肺結核患者生活質量提供護理干預的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究采用便利抽樣對2016年7月至2019年1月就診于株洲市某三甲醫(yī)院的肺結核患者共202例進行調查，男133例，女69例；年齡18～81歲，平均(43.32±12.97)歲；婚姻狀況：單身86例，已婚116例；文化程度：小學及以下47例，中學96例，大專及以上59例；初治者95例，復治者107例；病程：1個月以內30例，1～3個月40例，3～6個月42例，6～12個月42例，1年以上48例。納入標準：①符合中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南·結核病分冊》〔3〕中肺結核的診斷標準；②病史>7 d；③年齡≥18歲；④能正常閱讀和溝通交流；⑤知情自愿參與者。排除標準：合并有其他影響生活質量的重大疾病者。

1.2 方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調查表：由研究者自行設計，內容包括患者一般社會人口學資料及一般病情情況。②社會支持量表(Social support revalued scale ,SSRS)由肖水源〔6〕編制，該量表由10個條目組成，包括客觀支持、主觀支持和社會支持利用度3個維度，得分0～66分，得分越高表示患者社會支持越好。量表的Cronbachα系數(shù)為0.814〔7〕。③醫(yī)學應對方式問卷(Medical Coping Mode Questionnaire, MCMQ)由Feifel等編制，沈曉紅等〔6〕修訂的中文版本。該問卷由20個條目組成，分為面對、回避和屈服3個維度，三個維度的Cronbachα系數(shù)分別為0.69、0.60和0.76。采用1～4級(1～4分)計分法，較高的分數(shù)表明研究者更有可能選擇該應對模式。(4)貝克抑郁自評問卷(Beck depression index, BDI-13) 該問卷由1974年Beck在BDI基礎上推出的13項新版本〔7〕，采用4級(0～3分)評分法，以5分為分界值，≥5為有抑郁，且得分越高表明患者抑郁情況越嚴重，該量表中文版經(jīng)檢驗有較好的信效度〔8〕。(5) 生活質量評價：采用中文版健康調查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)〔9〕，該量表包括8個維度,概括為生理健康(PCS)和精神健康(MCS)兩大方面。Cronbachα系數(shù)為0.92〔10〕。通過重評分后再將得分轉化為標準分值0～100，得分越高預示其生活質量越好。

1.2.2調查方法 本研究首先經(jīng)過該院倫理委員會審批，在獲得研究對象的知情同意后，課題組成員用統(tǒng)一的指導語對肺結核患者進行面對面問卷調查。所有問卷當場經(jīng)查漏補缺、核實糾錯后回收。共發(fā)放210份，回收有效問卷202份，有效回收率為96.2%。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 23.0和Amos 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)及標準差對資料進行統(tǒng)計描述；采用Spearman法進行相關分析；用Amos 23.0構建結構方程，采用最大似然法對模型進行擬合修正。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 肺結核患者社會支持、應對方式、抑郁及生活質量得分情況

肺結核患者SSRS得分為(33.83±8.9)分；MCMQ量表得分：“面對”維度(18.18±3.98)分、“回避”維度(15.26±2.78)分、“屈服”維度(10.11±3.62)分；BDI總得分：(9.68±7.95)分；SF-36總得分(45.84±23.42)分。

2.2 肺結核患者生活質量與社會支持、應對方式、抑郁的相關分析

社會支持與生活質量正相關，面對與生活質量正相關，回避與生活質量正相關，屈服與生活質量負相關，抑郁與生活質量負相關。見表1。

表1 肺結核患者生活質量與社會支持、應對方式、抑郁的相關分析

2.3 肺結核患者社會支持、應對方式、抑郁與生活質量的結構方程模型

參照文獻〔11-12〕以及上述相關分析統(tǒng)計結果，建立初始模型。以社會支持為外因潛變量，分別以醫(yī)學應對方式的面對、回避、屈服得分及抑郁自評問卷總得分作為外因顯變量，以生活質量為內因變量。用AMOS23.0采用最大似然法對初始模型不斷擬合和修正，得到最終模型(圖1)。最終模型各項指標擬合較好，配適度指數(shù)見表2。圖1顯示，社會支持對肺結核患者生活質量有直接正向效應(β=0.327，P<0.05)，并可通過社會支持→抑郁→生活質量和社會支持→屈服→抑郁→生活質量兩條路徑間接影響患者生活質量；抑郁對肺結核患者生活質量有直接負向效應(β=-0.559，P<0.01)；應對方式中的僅有屈服通過“屈服→抑郁→生活質量”路徑對患者生活質量有間接影響(β=-0.294，P<0.01)。由此可見抑郁既是直接變量，又是中介變量。各自變量對應變量的效應分解見表3。

圖1 生活質量與社會支持、應對方式、抑郁的結構方程模型

表2 結構方程模型的擬合結果

表3 肺結核患者生活質量影響因素效應值分解表

3 討論

3.1 肺結核患者社會支持、抑郁、醫(yī)學應對方式和生活質量的現(xiàn)狀分析

本研究結果顯示202名肺結核患者社會支持總分為(33.83±8.9)分低于全國常?！?4〕，說明肺結核患者感知到和實際得到的支持程度較低。本組醫(yī)學應對方式與全國常?！?7〕相比，屈服維度和回避維度的得分較高，而面對維度的得分較低，表明患者面對肺結核這一慢性傳染病時往往選擇屈服和回避，較少采取面對的應對方式。本組肺結核患者抑郁檢出率為68%，高于De Castro-Silva〔16〕的調查60.2%，說明肺結核患者普遍存在抑郁現(xiàn)象。本組肺結核患者的生活質量得分低于全國常?！?6〕，與類風濕性關節(jié)炎〔17〕、糖尿病〔18〕、心血管疾病〔19〕等其他常見慢性病患者的SF-36得分相比也明顯偏低，說明肺結核患者的生活質量受損較重，要引起臨床重視。

3.2 抑郁對肺結核患者生活質量的影響

本研究結構方程模型顯示抑郁對肺結核患者生活質量有直接預測作用,效應值為-0.559，為負向作用。說明抑郁現(xiàn)象在肺結核患者中普遍存在，且是肺結核患者生活質量的強烈負向預測指標。一些研究的數(shù)據(jù)表明在結核病患者中，心理社會負擔可能比臨床癥狀具有更大的影響〔20〕。Oh〔12〕的隊列研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥狀的結核病患者幾乎與所有負面結局有關，包括發(fā)病率、死亡率、耐藥、治療失敗、隨訪失敗和死亡。因此，及時篩查、識別和治療抑郁癥對肺結核的控制至關重要〔21〕。

3.3 應對方式對肺結核患者生活質量的影響

本研究結構方程模型顯示，應對方式中僅有屈服的應對方式對生活質量有間接影響。通過“社會支持-屈服→抑郁→生活質量”間接影響肺結核患者生活質量，其間接效應值為-0.294，為負向效應。屈服在社會支持與抑郁之間具有中介效應，屈服對抑郁的直接效應為0.526，為正向效應。說明本組肺結核患者采取屈服應對方式是導致患者抑郁進而影響生活質量的重要環(huán)節(jié)。肺結核患者采取屈服的應對方式，這是消極對待疾病的表現(xiàn)，表現(xiàn)為患者郁郁寡歡，對疾病聽任之，不愿主動與人交流，也不愿主動、積極地從醫(yī)護工作者處尋求幫助，獲取治療、護理信息，這非但難以建立良好的社會關系，更不利于疾病康復〔12〕。提示護理人員應指導患者避免屈服應對方式，幫助患者樹立康復信心，積極面對疾病以減輕抑郁，促進生活質量提高。

3.4 社會支持對肺結核患者生活質量的影響

本研究結構方程模型顯示社會支持可直接影響肺結核患者生活質量，也可通過社會支持→抑郁→生活質量和社會支持→屈服→抑郁→生活質量兩條路徑來間接影響肺結核患者生活質量，且總效應值高達0.744，為正向作用。說明社會支持是肺結核患者生活質量最重要的保護因素，同時也是影響肺結核患者采取屈服應對方式和導致抑郁的主要來源，即社會支持越多，患者越不易采取屈服的應對方式，抑郁程度也越低，進而生活質量也越高。親人、朋友之間情感上的支持(主觀支持)不但能幫助患者保持良好的身心狀況、還能幫助患者采取正確應對疾病的方式〔22〕；物質、經(jīng)濟、信息上的幫助(客觀支持)則能為患者康復提供保障。Potter的研究發(fā)現(xiàn)，如果患者得到家人和周圍社區(qū)的精心治療和觀察，不僅會增強肺結核患者治療的依從性，還能增強患者的心理健康〔23〕。Holt-Lunstad的meta分析發(fā)現(xiàn)〔24〕，社會支持和社會關系會影響肺結核患者死亡風險，并且與沒有社會支持的人相比，更牢固的社會關系和社會支持使肺結核患者生存的可能性增加了50%，說明社會支持在結核病的轉歸中起著至關重要的作用。因此，醫(yī)務人員在給肺結核患者提供專業(yè)治療及護理的同時還應該對患者親屬開展同步健康教育，并為患者提供多渠道的信息和交流平臺，幫助患者最大限度地利用社會支持以改善患者抑郁癥狀以提高生活質量。

綜上所述，本研究基本驗證了社會支持、應對方式、抑郁和肺結核患者生活質量之間的關系及四者之間的作用機制即，社會支持對肺結核患者生活質量有直接影響，社會支持還通過屈服應對方式影響抑郁進而影響肺結核患者生活質量，抑郁分別作為中介變量調節(jié)社會支持與生活質量、屈服應對方式與生活質量的關系。這清楚地解釋了社會支持對生活質量的保護作用機制，即良好的社會支持可減少患者屈服應對疾病，可減輕患者抑郁情緒，提高生活質量。因此，護理工作人員應積極為患者爭取來自家庭、社會各方面的精神和物質上的支持；同時還應指導患者避免采取屈服的應對方式，及時識別和改善患者抑郁情緒，從而促進肺結核患者生活質量提高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突