梁麗娜 谷一梅 曹玉 張偉維 時金龍 葛劉娜

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)EICU，合肥 230000

有創(chuàng)機械通氣作為臨床常用輔助治療方法，能夠有效維持患者呼吸，為搶救患者生命提供保障，但臨床研究表明〔1〕，由于重癥患者治療期間常處于鎮(zhèn)靜或制動狀態(tài)，導致其心肺功能降低，而呼吸機的使用又對患者氣管纖毛黏膜造成破壞，導致其呼吸功能顯著降低，進而出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎(VAP)等嚴重并發(fā)癥。VAP是患者在進行機械通氣治療時間≥48 h或拔管時間<48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，有研究顯示〔2〕，VAP的發(fā)生嚴重影響患者病情的康復，且極易導致患者死亡。隨著近些年相關研究的發(fā)展，吳淼〔3〕等指出，對有創(chuàng)機械通氣患者進行早期肺康復能夠顯著改善患者呼吸功能，同時對預防VAP的發(fā)生具有一定作用；同時，鄭月月〔4〕等指出，早期肺康復能夠有效緩解或控制患者病情，降低疾病導致的功能障礙或心理影響，有助于提高患者的個體社會功能及生活能力。本研究旨在為探討早期肺康復對有創(chuàng)機械通氣患者的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年2月在我院進行有創(chuàng)機械通氣治療的患者134例，男93例，女41例；年齡51～69歲，平均(58.59±5.16)歲；氧合指數(shù)113～234 mmHg，平均(179.52±43.16)mmHg；有慢性疾病史51例，有吸煙史39例。將患者隨機分為常規(guī)組及研究組，每組67例，兩組患者基礎資料及病情均無顯著差異(P>0.05)。見表1。納入標準：①符合有創(chuàng)機械通氣治療相應指征，且治療時間≥48 h；②年齡≥18歲；③血流動力學及脈搏及呼吸指標相對穩(wěn)定；④患者及家屬對本次研究知情，并自愿參與。排除標準：①伴有嚴重腦外傷、心力衰竭或呼吸衰竭等疾??；②因嚴重外傷導致肢體活動受限；③伴有肺移植疾病史或在本次治療前已伴有肺部感染；④研究期間進行其他相關康復訓練；伴有嚴重意識障礙或精神類疾病，無法有效配合康復訓練。

表1 兩組患者基礎資料

1.2 方法

常規(guī)組患者行常規(guī)干預，在治療原發(fā)疾病的同時對患者開展常規(guī)干預，包括生命體征監(jiān)護、抗感染給藥、化痰解痙干預，定期拍背、肢體適度被動運動、預防靜脈血栓及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物干預，同時保證患者睡眠質(zhì)量及營養(yǎng)水平，避免多器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。研究組患者在常規(guī)干預基礎上行早期肺康復干預，即在治療原發(fā)疾病的同時，對患者采取以下干預措施。

1.2.1氣道干預 ①叩擊及體位引流，根據(jù)患者具體痰液蓄積情況，由治療師雙手呈杯狀對痰液蓄積部位進行規(guī)律性叩擊，持續(xù)時間以5～10 min/次為宜，同時對患者進行體位引流；②呼吸正壓干預，使用正壓通氣治療系統(tǒng)，設定適當?shù)淖枇?，指導患者含住儀器口件，使用鼻腔吸氣，屏氣2～3 s后通過口呼氣，并盡量延長呼氣時間，重復以上步驟10～15次后，撤除正壓通氣治療設備；③咳嗽訓練，根據(jù)患者咳嗽能力，指導其進行主動泵式咳嗽、連續(xù)咳嗽，時間以10 min/次，2次/d為宜。

1.2.2膨肺干預 將人工呼吸囊與套管口相連，并在患者吸氣時，由護理人員按壓儲氣囊，使膨肺潮氣量達到患者常規(guī)潮氣量的1.5倍左右，控制擠壓頻率為10～12次/min，人工呼吸囊送氣結(jié)束后，暫停2 s，并在患者呼氣時保證呼吸囊快速回彈，練習頻率以5次為1組，5組/次，2次/d。

1.2.3呼吸功能訓練 將鹽袋置于患者腹部，并適當施壓，對腹部起伏良好的患者，將鹽袋靜止20～30 min，并指導患者使用呼吸訓練器進行訓練，同時根據(jù)患者具體情況采取翻身拍背、腹式呼吸訓練、縮唇訓練及吹泡泡等簡易肺功能訓練，時間為10～15 min/次，2次/d。

1.2.4早期活動訓練 根據(jù)患者肌力、意識情況及對護理干預的配合程度，將早期活動訓練分為4個階段，①昏迷階段：該階段患者處于昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無法有效配合干預措施，由護理人員對患者肢體進行被動訓練及按摩，并將床頭抬高30°；②部分配合階段：該階段患者肌力達到1～2級，護理人員應指導并協(xié)助患者進行肢體活動，并將床頭抬高30°；③完全配合階段：該階段患者肌力達到3級，護理人員指導患者床邊坐、床邊踢腿及勾腳訓練；④主動配合階段，該階段患者肌力≥4級，護理人員協(xié)助患者及床邊站位、床邊踏步、慢走等活動，活動時間以≥30 min/次且患者能夠耐受為宜，訓練頻率為2次/d。

1.2.5早期營養(yǎng)指導 對患者進行營養(yǎng)相關指標監(jiān)測工作，并根據(jù)患者營養(yǎng)水平、伴有其他疾病情況、原發(fā)病情等因素，給予患者適量蛋白質(zhì)、維生素及能量，以滿足患者營養(yǎng)需求，避免不良情況的發(fā)生。

1.3 觀察指標

1.3.1治療情況 記錄兩組患者VAP發(fā)生率、VAP發(fā)生時間、脫機成功率、出ICU后1個月內(nèi)死亡率及ICU停留時間等。

1.3.2預后情況 采用急性生理與慢性健康狀態(tài)評分Ⅱ(APACHEⅡ)〔5〕在患者進入ICU及轉(zhuǎn)出ICU時病情嚴重程度進行評價，該評分系統(tǒng)包括急性生理指標、慢性健康狀況及年齡3個維度，滿分71分，評分越高表明患者病情越重，預后越差。

1.3.3呼吸功能 比較患者進入ICU及轉(zhuǎn)出ICU時呼吸功能，包括SpO2及氧合指數(shù)，同時采用肺部感染積分(CPIS)〔6〕對患者肺部感染情況進行評價，該評分系統(tǒng)總分12分，評分>6分即表明患者VAP陽性。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況

研究組患者VAP發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，且其VAP發(fā)生時間顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，脫機成功率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)；而出ICU后1個月內(nèi)死亡率及ICU停留時間則明顯長于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療情況〔n(%)〕

2.2 兩組患者APACHEⅡ評分

進ICU時，兩組患者APACHEⅡ評分無顯著差異；出ICU時，研究組患者APACHEⅡ評分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者APACHEⅡ評分(分，

2.3 兩組患者肺功能

進ICU時，兩組患者CPIS評分、SpO2及氧合指數(shù)均無顯著差異；出ICU時，研究組患者CPIS評分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，SpO2及氧合指數(shù)均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肺功能

3 討論

VAP作為ICU常見并發(fā)癥，主要因患者長期處于臥床狀態(tài)，導致其中樞神經(jīng)對呼吸功能的調(diào)節(jié)能力降低，呼吸肌力減弱，進而需采取有創(chuàng)機械通氣等方式進行輔助呼吸，而該治療方式導致患者出現(xiàn)痰液淤阻、分泌物誤吸等情況，進而嚴重影響其呼吸功能〔7〕。而常規(guī)護理干預更多的關注于患者病情的改善情況及對治療的配合，且通常在患者意識恢復后才指導患者進行呼吸訓練，陸翠玲〔8〕等指出，該干預模式因錯失干預的黃金期，影響了患者呼吸功能恢復程度，同時也難以控制VAP的發(fā)生率。

早期肺康復作為新興干預模式，通過在患者恢復早期采取適當干預措施，促進患者肺功能更快的恢復，進而達到改善肺功能、緩解癥狀及盡早脫機的效果〔9〕。本研究結(jié)果顯示，研究組患者VAP發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，且其VAP發(fā)生時間、脫機成功率也顯著低于常規(guī)組，而出ICU后1個月內(nèi)死亡率及ICU停留時間則明顯長于常規(guī)組。其原因包括：①VAP的發(fā)生機制主要為患者誤吸氣管分泌物，而采取早期肺康復干預，能夠有效縮短呼吸機使用時間，并通過有效清除患者呼吸道內(nèi)分泌物等措施，降低了誤吸的發(fā)生率〔10〕，進而有助于避免VAP的發(fā)生；②張麗〔11〕等指出，患者長期處于臥床狀態(tài)，可降低機體肌肉蛋白合成水平，同時對微血管功能也造成嚴重影響，進而降低患者神經(jīng)及肌肉的營養(yǎng)供應水平，并造成神經(jīng)肌肉功能障礙等并發(fā)癥，影響患者治療時間及預后，而采取早期康復干預，通過早期活動等措施，有助于提高患者肌力〔12〕，進而促進患者預后水平的提高。同時，本研究還顯示，進ICU時，兩組患者APACHEⅡ評分、CPIS評分、SpO2及氧合指數(shù)均無顯著差異，出ICU時，研究組患者APACHEⅡ評分及CPIS評分顯著低于常規(guī)組，且SpO2及氧合指數(shù)均顯著高于常規(guī)組。其原因包括：①開展早期肺康復訓練，尤其是氣道干預、膨肺干預及呼吸功能訓練，能夠顯著提高患者呼吸功能恢復水平〔13〕；②通過早期運動功能訓練，能夠使患者骨骼肌肌力顯著提高，同時激活患者已停止的信號傳導，進而提高骨骼肌細胞的抗氧化能力，楊秀琴〔14〕等指出，以上情況有助于患者心肺功能的改善，進而促進患者預后及肺功能水平的提高；③長期臥床患者普遍伴有一定程度的營養(yǎng)不良，進而影響患者機體功能恢復水平，而長期插管又導致患者原本虛弱的機體承受更大的負荷，因此，采取早期營養(yǎng)干預意義重大；④陳飛〔15〕等指出，CPIS評分能夠有效反映患者肺部感染情況，而通過采取早期運動康復干預及營養(yǎng)干預，能夠為患者快速康復提供基礎，因此有助于改善患者預后。

綜上所述，對有創(chuàng)機械通氣患者實施早期肺康復，能夠有效降低患者VAP發(fā)生率，同時有助于改善患者肺功能指標及預后水平，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突