楊娟 李芳華 董翠蘭

湖南省兒童醫(yī)院眼科，長沙 410007

瞼板腺囊腫(Chalazion)又稱霰粒腫，通常是由于眼瞼腺體導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)致分泌物潴留，引發(fā)的亞急性肉芽腫性炎癥〔1〕。兒童往往表現(xiàn)出多發(fā)、雙眼、進(jìn)展及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，且兒童的瞼板腺囊腫經(jīng)常穿破眼瞼皮膚或瞼結(jié)膜形成瘢痕，嚴(yán)重?fù)p害到兒童容貌。兒童瞼板腺囊腫可能與瞼板腺功能障礙有關(guān)，術(shù)后可能再發(fā)或者因?yàn)閺?fù)發(fā)而需要多次手術(shù)。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素局部注射是治療瞼板腺囊腫較好的方法，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、減少術(shù)后病灶區(qū)炎癥因子的滲出〔2〕。我科已開展瞼板腺囊腫刮除聯(lián)合術(shù)中病灶及結(jié)膜下注射甲潑尼松龍的改良手術(shù)方案，取得良好的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年7月在我院眼科接受治療的瞼板腺囊腫患兒80例。男46例53眼，女34例42眼；年齡3個(gè)月～13歲，平均4歲；瞼板腺囊腫直徑0.4～1.0 cm；發(fā)病時(shí)間4～31 d，平均6 d。利用隨機(jī)分組法將患兒分為傳統(tǒng)組和改良組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患兒都滿足瞼板腺囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；在正式手術(shù)前，全部患兒都接受了4～6 d使用抗生素滴眼液、囊內(nèi)注藥、熱敷等傳統(tǒng)保守方式進(jìn)行了治療，且治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有不能使用甲潑尼松注射的疾病。傳統(tǒng)組40例(46眼)，改良組40例(45眼)。兩組患兒年齡、眼別、上下瞼、囊腫大小、病程、性別、是否多發(fā)等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具備可比性。本次研究獲得患兒家長認(rèn)可與參與，且本院倫理委員會支持并批準(zhǔn)本研究項(xiàng)目。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1傳統(tǒng)組 利用2～3 mm的刮勺進(jìn)行傳統(tǒng)經(jīng)病灶處瞼板腺囊腫切刮術(shù)。手術(shù)步驟:①患兒在局麻下；②手術(shù)前、手術(shù)中，利用床單將患兒軀體、四肢進(jìn)行包裹，從而防止患兒活動，醫(yī)生助手將患兒頭部進(jìn)行固定；③皮膚切口選在平行瞼緣位置，切口大小根據(jù)肉芽腫的大小來設(shè)置；④將2～3 mm的大刮匙探進(jìn)切口內(nèi)，將皮膚下的膠凍樣物體和囊內(nèi)肉芽腫徹底清除干凈，利用小彎剪、鑷子將增厚的囊壁徹底剪除。在手術(shù)過程中，盡可能保證眼瞼皮膚不受損害，如果存在缺損，要將創(chuàng)口眶部的皮下組織予以分離，等到張力完全喪失后，檢查無瞼外翻，利用5-0絲線對皮膚進(jìn)行縫合1～2針〔4〕。

1.2.2改良組 以傳統(tǒng)經(jīng)病灶處瞼板腺囊腫切刮術(shù)為前提，患兒在全身麻醉下將囊腫壁成功分離和剪除后，按照患兒體重，參照每千克體重0.2 mg的用量，將甲潑尼松龍琥珀酸鈉粉針注射進(jìn)病灶內(nèi)與結(jié)膜下。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 按眼科常見護(hù)理常規(guī)護(hù)理，患兒入院后給予測量患兒的身高、體重、佩戴好腕帶，抽血查血常規(guī)、肝腎功能、 輸血前全套、血型、凝血全套，完善胸片心電圖等，術(shù)前常規(guī)予以左氧氟沙星眼液點(diǎn)眼QID，講解眼藥水的作用及用眼衛(wèi)生 術(shù)前1 d對患兒家長進(jìn)行宣教，觀察和評估患兒的全身情況，術(shù)前要詳細(xì)交代禁食禁飲的相關(guān)注意事項(xiàng)， 術(shù)前常規(guī)沖洗結(jié)膜囊，術(shù)前建立靜脈通道，給予術(shù)前補(bǔ)充能量，術(shù)晨與醫(yī)生核對手術(shù)部位的標(biāo)識，準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，床旁備好心電監(jiān)護(hù)及吸氧裝置。

1.3.1.2術(shù)前宣教 患兒入院后，責(zé)任護(hù)士對患兒家屬進(jìn)行詳細(xì)的入院健康宣教，介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、科室主任，發(fā)放與此有關(guān)疾病患兒手術(shù)的資料介紹病區(qū)環(huán)境，責(zé)任護(hù)士在接待患兒時(shí)，語言輕柔，和藹可親，多和患兒及家屬目光交流，多夸獎(jiǎng)及獎(jiǎng)勵(lì)患兒，消除患兒的恐懼感，建立相互之間的信任感，給予鼓勵(lì)，多交流取得患兒及家屬 的信任，消除患兒及家屬的陌生感，使家屬建立信任感，住院后注意預(yù)防感冒，囑其患兒清淡飲食，了解患兒全身情況，術(shù)前有無感冒、發(fā)熱、腹瀉等情況，如有以上情況則不能手術(shù)，積極給予相應(yīng)的處理。

1.3.1.3家屬心理護(hù)理 瞼板腺囊腫患兒家長會表現(xiàn)焦慮，擔(dān)心復(fù)發(fā)及疤痕的問題，護(hù)士只有認(rèn)真做好評估，才能對患兒及家屬進(jìn)行針對性的健康教育，告知監(jiān)護(hù)人的手術(shù)的必要性，術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)及手術(shù)方式及手術(shù)效果，因此患兒家屬表現(xiàn)積極壓力巨大，護(hù)士要主動與患兒家屬交流，講解手術(shù)的必要新，給患兒家長看一些術(shù)前術(shù)后的一些對比照片，積極配合手術(shù)。

1.3.1.4患兒心理護(hù)理 患兒入院后通常對住院新環(huán)境的不適宜，表現(xiàn)為哭吵，對于3歲以下的患兒，不配合檢查，較大患兒表現(xiàn)為焦慮，恐懼心理，應(yīng)多與他們交流，多親近他們，與他們交朋友。了解 他們的心理狀態(tài)，使他們對手術(shù)充滿信心，及時(shí)掌握患兒的心里，給患兒給予鼓勵(lì)及肯定等積極性引導(dǎo)，對年齡較小的患兒給予獎(jiǎng)勵(lì)性語言進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，也可以通過貼紙獎(jiǎng)勵(lì)，消除患兒的陌生感， 小孩都有喜歡表揚(yáng)的特點(diǎn)，所以稱贊患兒勇敢，漂亮，可愛等，往往可以 迅速建立與患兒的親密感，信任感，即使哭鬧也要稱贊她勇敢，告訴他們把小坨坨刮除后變得更偏亮，激發(fā)他們的美感 促使其配合手術(shù)治療的進(jìn)行。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1手術(shù)當(dāng)日按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，密切觀察生命體征、神志、意識的變化，每小時(shí)巡視病房一次，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后予以冰敷雙眼消水腫，輸液等處理，確保輸液，輸氧的通暢，如有異常及時(shí)處理。

1.4.2傷口護(hù)理 術(shù)后一般雙眼包扎，護(hù)士應(yīng)密切觀察傷口敷料是否有滲血，保持敷料干結(jié)固定，如有發(fā)生滲血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，手術(shù)當(dāng)日患兒禁止哭鬧，以免血管內(nèi)壓力增高引起傷口出血，術(shù)后第1天拆開傷口敷料予以換藥，沖洗結(jié)膜囊，去除偽膜，給予左氧氟沙星眼液滴眼QID 妥布霉素眼膏涂眼BID，各種眼藥水間隔5 min，隨時(shí)觀察有無紅腫及腫塊的消退情況。避免揉眼，避免進(jìn)生水。

1.4.3術(shù)后處理 患者在術(shù)后麻醉清醒后在護(hù)理人員或其家人的幫助下返回病房。第2天早上醫(yī)生為其眼部換藥，再點(diǎn)眼藥。雙眼用0.9%生理鹽水沖洗，去除局部分泌物，每天一次。觀察局部腫脹情況及分泌物多少等情況。告知患兒及其照護(hù)者1 w后來醫(yī)院復(fù)診，手術(shù)后通過電話或者門診的方式隨訪患兒半年。

1.5 出院健康教育

護(hù)理人員在患兒出院時(shí)，要告知局麻患兒及其照護(hù)者在手術(shù)后的第1天換藥，去掉眼部敷料；謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時(shí)涂抹藥膏或者使用滴眼液來進(jìn)行抗感染治療，要一直使用至腫塊完全消除后1 w為止。出院后要注重用眼的衛(wèi)生性，手術(shù)后1 w之內(nèi)不可拿手揉眼睛，避免讓術(shù)眼繼發(fā)感染；少數(shù)患兒手術(shù)后出現(xiàn)腫脹情況，那么要告知這些患兒及其看護(hù)者在手術(shù)后的第二天開始對患眼熱敷，讓腫脹消退；如果手術(shù)結(jié)束后患眼腫痛明顯或者存在分泌物異常現(xiàn)象，要及時(shí)回醫(yī)院復(fù)查；手術(shù)后飲食要清淡，切忌進(jìn)食刺激辛辣之物，應(yīng)多吃能提高身體免疫力的食物，如大豆、水果、蔬菜等；手術(shù)后切忌過度用眼或者劇烈運(yùn)動，不要熬夜，適當(dāng)參加一些溫和的體育鍛煉即可。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患兒的術(shù)后傷口愈合時(shí)間、腫脹發(fā)生率、分泌物多少、復(fù)發(fā)率以及平均住院天數(shù)。術(shù)后首日即觀察是否出現(xiàn)局部腫脹。療效判定：瞼板腺囊腫病灶全部消失或殘留物直徑不足0.1 cm表示治愈，病灶殘留物直徑0.2 cm表示有效，病灶殘留物縮小不顯著表示無效。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)原患處又一次產(chǎn)生囊腫即可判定復(fù)發(fā)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間、腫脹及感染情況

兩組患兒切口愈合時(shí)間改良組短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，平均住院天數(shù)改良組短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，腫脹情況改良組優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)；感染發(fā)生率優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者切口愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間、腫脹及感染情況

2.2 兩組患者的復(fù)發(fā)率與治愈率

出院后半年隨訪，改良組復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，改良組治愈率高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的復(fù)發(fā)率與治愈率

3 討論

作為最多發(fā)的眼瞼疾病，瞼板腺囊腫是慢性、特發(fā)性瞼板腺非化膿性炎癥，因?yàn)樵诓€板腺與Zeis腺之間積存了脂類物質(zhì)，導(dǎo)致臨近組織受到擠壓并產(chǎn)生肉芽腫性慢性炎癥，一般情況下存在一個(gè)纖維結(jié)締組織包囊，在這個(gè)囊內(nèi)有瞼板腺分泌物與巨噬細(xì)胞等慢性炎癥細(xì)胞浸潤〔1〕。據(jù)報(bào)道，瞼板腺囊腫發(fā)病通常和人體缺乏維生素A、性激素水平、螨蟲感染、細(xì)菌感染、病毒感染等息息相關(guān)〔5〕。

兒童階段是人類視覺發(fā)育的關(guān)鍵階段，不管什么樣的因素都會對兒童的成長發(fā)育產(chǎn)生大大小小的影響。復(fù)發(fā)性霰粒腫、大的霰粒腫會讓兒童出現(xiàn)隱性外斜、弱視、繼發(fā)性上瞼下垂等問題〔6〕，所以，讓患兒積極接受治療是降低并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)和前提。瞼板腺囊腫的病程進(jìn)展非常慢，有效治療的方式也很多，現(xiàn)階段都采用常規(guī)的方式治療，如病變區(qū)注射糖皮質(zhì)激素治療、手術(shù)治療和保守治療。相關(guān)研究報(bào)道，上述三種方式的治愈率具體為84%、87%和46%〔7〕。最近有文獻(xiàn)報(bào)道瞼板腺按摩法、手術(shù)治療聯(lián)合超短波電療法、注射肉毒桿菌法等等方式治療效果都很好〔8-9〕。由于兒童的耐受性與治療配合度都比成年人差，所以，一些學(xué)者〔10〕認(rèn)為兒童不適合手術(shù)治療。但是，在霰粒腫形成時(shí)間較長、腫大或者保守治療失敗的情況下，就要考慮利用手術(shù)治療了〔11-12〕。

本研究結(jié)果顯示，改良組的治療效果遠(yuǎn)超傳統(tǒng)組，改良組治愈率達(dá)到97.5%，且無一例復(fù)發(fā)。改良手術(shù)在治療過程中應(yīng)用潑尼松龍，屬于一種糖皮質(zhì)激素，臨床應(yīng)用范圍廣，主要利用如下途徑發(fā)揮功效：①平穩(wěn)溶酶體膜，可抑制溶酶體里的水解酶釋放率，以免生成致炎物質(zhì)；②讓肥大細(xì)胞顆粒更為穩(wěn)定，抑制組胺釋放，以降低毛細(xì)血管通透性、避免血管過度舒張；③讓血管面對兒茶酚胺時(shí)更為敏感，從而收縮，防止體液過度滲出或者局部充血過度；④直接對纖維母細(xì)胞合成產(chǎn)生抑制作用，避免形成肉芽組織。很多文獻(xiàn)報(bào)道，在囊腫部位直接注射糖皮質(zhì)激素有利于縮小乃至吸收囊腫，但對于治愈率，各種研究報(bào)道不一〔13-14〕，最低的只有80%。在本研究過程中，采取將糖皮質(zhì)激素直接注射到患兒病灶和結(jié)膜下的方法，先利用手術(shù)進(jìn)行引流，再注射糖皮質(zhì)激素有利于減少水腫出血、炎癥物滲出等等病理改變，還能有效防止結(jié)締組織增生、抑制形成肉芽組織，從而避免形成疤痕，最終提高手術(shù)治愈率、降低復(fù)發(fā)率〔15-16〕。

由此可見，本次研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，經(jīng)過改良的手術(shù)方法有利于減少瞼板腺囊腫患兒住院時(shí)間，大大提高治愈率提高，降低復(fù)發(fā)率以及腫脹發(fā)生率，未發(fā)現(xiàn)皮膚脫色素或脂肪萎縮等手術(shù)并發(fā)癥。配合有效的護(hù)理干預(yù)，能確保手術(shù)的順利開展，并大大提高了手術(shù)質(zhì)量以及安全性，減輕了患兒的痛苦；科學(xué)合理的健康宣傳教育，亦有助于加快患兒術(shù)后恢復(fù)，獲取良好的效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突