陸宇露 馮秀萍 盧惠惠 史秋蓮 武丹

肇慶市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 526000

隨著我國(guó)社會(huì)人口的進(jìn)一步老齡化，創(chuàng)傷和骨質(zhì)疏松等引起的髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量〔1〕。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是一種治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，通過(guò)手術(shù)將人工關(guān)節(jié)假體植入體內(nèi)，代替已經(jīng)受損的股骨頭與髖臼，通過(guò)替換已壞損的髖關(guān)節(jié)，達(dá)到消除疼痛，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能的目的。但術(shù)后易發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓形成、假體脫位等并發(fā)癥，特別是高齡患者，由于機(jī)體免疫力降低，手術(shù)治療的效果受到行動(dòng)不便、康復(fù)過(guò)程緩慢、功能鍛煉依從性差等因素的嚴(yán)重影響。既往研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，THA成功的關(guān)鍵在于術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的功能鍛煉，但大多數(shù)患者在THA術(shù)后2周左右出院后，往往未能有效掌握康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)和技能，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的過(guò)程。因此，早期康復(fù)和隨訪護(hù)理對(duì)四肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。

傳統(tǒng)健康教育主要以說(shuō)教的形式單向傳遞給患者，有研究顯示〔3〕，大部分患者會(huì)馬上遺忘其中近六成的信息，且記住的信息近一半是有誤的。同時(shí)研究指出〔4〕，如果對(duì)THA患者進(jìn)行有針對(duì)性的Teach-back健康教育，將大大提高其功能鍛煉的依從性、護(hù)理滿意度和術(shù)后康復(fù)效果。Teach-back健康教育是指在進(jìn)行健康教育后，患者可以用自己的語(yǔ)言表達(dá)自己對(duì)健康信息的理解，教育者可以利用患者反饋的信息，了解患者對(duì)健康信息的掌握情況，檢查患者的記憶和理解是否有誤，以便進(jìn)行下一步的教育。它不是一個(gè)簡(jiǎn)單的提供信息的過(guò)程，而是一個(gè)反復(fù)反饋的過(guò)程。Teach-back作為一種簡(jiǎn)單有效的健康教育方法，已經(jīng)得到了美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇等諸多組織的認(rèn)可，并在健康教育領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用〔5〕。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)健康教育在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用研究較少?；诖嗽撛翰粩嗟赝晟谱o(hù)理干預(yù)模式，現(xiàn)采取Teach-back健康教育應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者中，以探討其應(yīng)用收到的良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取于該院2018年1月至2020年6月接受治療的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高齡患者130例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，其中對(duì)照組(65例)治療期間實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組(65例)在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施 Teach-back健康教育，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且無(wú)手術(shù)禁忌證；均符合該院關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征〔6〕；65～90歲患者；意識(shí)清楚，溝通表達(dá)能力強(qiáng)。均獲得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲或>90歲患者；合并其他重要器官功能損害或惡性腫瘤者；患有先天性疾病者。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 開(kāi)展常規(guī)護(hù)理模式和健康指導(dǎo)，包括術(shù)前指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、日常健康教育和生活指征監(jiān)測(cè)等，并在術(shù)后當(dāng)天給予功能鍛煉指導(dǎo)，即床邊面授，口頭講解和現(xiàn)場(chǎng)示范相結(jié)合。指導(dǎo)結(jié)束后，患者自行鍛煉，查房時(shí)每天提醒患者運(yùn)動(dòng)，糾正患者不規(guī)范的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作。出院后告知患者要堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉。告知其日常活動(dòng)注意事項(xiàng)和常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理；同時(shí)就患者的疑問(wèn)給予正確分析和解答。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施Teach-back健康教育，具體如下。

1.2.2.1Teach-back小組的建立 由護(hù)士長(zhǎng)和科室重點(diǎn)護(hù)士組成。所有小組成員應(yīng)開(kāi)展指導(dǎo)性相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范化患者情景模擬評(píng)估，確保責(zé)任護(hù)士健康教育的同質(zhì)性。

1.2.2.2實(shí)施Teach-back健康教育 責(zé)任護(hù)士從術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始逐步對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并詳細(xì)介紹髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)鍛煉，每周5次，2 w為一個(gè)療程，共1個(gè)療程。內(nèi)容包括：①根據(jù)早期臥床康復(fù)的體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期肢體功能康復(fù)鍛煉和平衡功能強(qiáng)化鍛煉，如體位擺位、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、坐位訓(xùn)練等以及家居自我護(hù)理方法指導(dǎo)，如示范如何正確上、下床、正確的床上臥位、正確的坐姿以及如廁注意事項(xiàng)等。采用通俗易懂的語(yǔ)言講解功能鍛煉的內(nèi)容，分解演示每一個(gè)練習(xí)，讓患者模仿。就功能鍛煉的重點(diǎn)提出問(wèn)題，讓患者用自己的語(yǔ)言描述，演示功能鍛煉的做法，糾正患者的錯(cuò)誤答案或不準(zhǔn)確、不規(guī)律的鍛煉動(dòng)作，并重新講解重點(diǎn)，然后讓患者逐一回答醫(yī)護(hù)人員提出的問(wèn)題。此方法可重復(fù)使用，直至患者完全掌握康復(fù)內(nèi)容。②向患者耐心講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的限制動(dòng)作和不良并發(fā)癥發(fā)生的原因及規(guī)避措施，叮囑患者避免做下蹲、坐矮凳、按壓患肢入睡、伸直雙腿、交叉雙腿等，避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，避免繼發(fā)性損傷的發(fā)生。為了加強(qiáng)健康教育的效果，方便患者及其家屬的記憶，每一個(gè)動(dòng)作都一一進(jìn)行正確和錯(cuò)誤的示范，然后進(jìn)行比較和解釋。叮囑患者保持良好的生活習(xí)慣，如出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、感染等，應(yīng)立即去醫(yī)院就診，以免延誤治療時(shí)機(jī)，勿聽(tīng)信民間偏方自行處理。③在患者出院前，采用“反饋法”要求患者復(fù)述或重復(fù)相關(guān)動(dòng)作，以確保患者已經(jīng)完全掌握?；颊呷缬幸蓡?wèn)，應(yīng)耐心講解，不斷鞏固和加強(qiáng)正確信息，消除錯(cuò)誤理解。出院1 w、2 w后由責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，確定患者是否掌握了功能鍛煉方法。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組患者治療后的功能鍛煉依從性比較：功能鍛煉依從性包括動(dòng)作頻率、幅度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、準(zhǔn)確性和綜合評(píng)價(jià)，分為完全依從、部分依從、不依從3等。完全依從是指患者能夠保質(zhì)保量完成規(guī)定的動(dòng)作，部分依從是指患者需要家庭成員或醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督來(lái)完成規(guī)定的工作，不依從是指患者自己降低動(dòng)作的幅度和頻率，無(wú)法完成規(guī)定的工作。分別在術(shù)后第六天、出院時(shí)進(jìn)行評(píng)估。②入院時(shí)及出院時(shí)兩組患者的 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表〔7〕評(píng)價(jià)兩組患者出院前后的髖關(guān)節(jié)功能。該量表包括疼痛程度、功能恢復(fù)、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，滿分為100分。得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。③護(hù)理滿意度：采用護(hù)理滿意度標(biāo)準(zhǔn)〔7〕評(píng)定，以問(wèn)卷調(diào)查方式實(shí)施，分為：非常滿意，對(duì)護(hù)理工作高度認(rèn)可與肯定；滿意，對(duì)護(hù)理工作給予了認(rèn)可與肯定；不滿意，對(duì)護(hù)理工作不認(rèn)可。護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的功能鍛煉依從性比較

觀察組患者術(shù)后6 d和出院時(shí)的功能鍛煉依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后6 d和出院時(shí)的功能鍛煉依從性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者的 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

入院時(shí)，兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院時(shí)觀察組患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療也越來(lái)越成熟和完善。但是，隨著老年人抵抗力和恢復(fù)力的下降，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生肺部感染、關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡〔8〕。因此，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練十分重要。

現(xiàn)階段對(duì)于THA術(shù)后患者的臨床護(hù)理，大多按照常規(guī)方法進(jìn)行健康教育。在常規(guī)健康教育中，主要采用單向灌輸式傳遞，術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)和常規(guī)出院指導(dǎo)對(duì)患者掌握情況缺乏評(píng)價(jià)和反饋〔9〕。Kubo H〔10〕等人研究表明，近半數(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者存在焦慮情緒，術(shù)后疼痛自我管理行為和總體自我效能處于較低水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者對(duì)護(hù)理的需求。為減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，THA術(shù)后的護(hù)理應(yīng)從手術(shù)開(kāi)始前著手準(zhǔn)備，一直到術(shù)后患者康復(fù)，科學(xué)系統(tǒng)的護(hù)理也是提高患者術(shù)后康復(fù)有效率必不可少的關(guān)鍵組成部分。而Teach-back健康教育模式正是現(xiàn)代新型護(hù)理基于服務(wù)意識(shí)的延伸，更注重護(hù)理的階段性和護(hù)理細(xì)節(jié)的強(qiáng)化，其被證實(shí)在臨床護(hù)理中可提升綜合患者療效，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)〔11〕。

研究表明，Teach-back健康教育模式對(duì)改善患者治療行為的依從性具有十分積極的意義。本研究觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用Teach-back健康教育模式，其功能鍛煉完全依從的患者在術(shù)后第六天及出院時(shí)均多于對(duì)照組，對(duì)照組大部分患者未能完全依從進(jìn)行功能鍛煉，依從性較差。研究指出,患者掌握的健康信息越好，與醫(yī)務(wù)人員配合得越好，治療依從性越高。同時(shí)，采用Teach-back健康教育模式，加強(qiáng)護(hù)患溝通，可以提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和對(duì)治療措施的認(rèn)可，改善患者術(shù)后抑郁等負(fù)面情緒，使患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而提高功能鍛煉的依從性。功能鍛煉不規(guī)范可能影響THA術(shù)后假體的使用壽命和患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。針對(duì)這一現(xiàn)象，本研究護(hù)理人員給予專業(yè)的行動(dòng)指導(dǎo)，幫助患者建立良好的依從性做法，讓患者給予反饋，評(píng)估病情掌握情況，提高患者對(duì)整個(gè)治療過(guò)程的康復(fù)知識(shí)掌握程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，表明 Teach-back健康教育模式可以有效改善 THA 術(shù)后患者的關(guān)節(jié)功能，原因可能是觀察組患者對(duì)THA術(shù)后功能鍛煉的認(rèn)知水平較高，有助于減少患者功能鍛煉的盲目性，提高功能鍛煉的有效性。有研究指出，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不全面，是導(dǎo)致頻發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥的主要原因〔12〕。故本研究的護(hù)理還涵蓋了心理層面和健康知識(shí)宣教，以保證患者良好的心理狀態(tài)，并提高其護(hù)理滿意度。同時(shí)為避免患者術(shù)后不當(dāng)?shù)纳盍?xí)慣造成關(guān)節(jié)脫位，本研究中護(hù)理人員在告知HA術(shù)后基本注意事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，著重強(qiáng)調(diào)動(dòng)作鍛煉的規(guī)范性，告知其科學(xué)康復(fù)的重要意義，以建立患者自護(hù)能力。同時(shí)嚴(yán)格預(yù)防并發(fā)癥，如發(fā)生假肢脫位等，需做好復(fù)診準(zhǔn)備，避免造成二次損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，證實(shí)了Teach-back健康教育模式的全面性和有效性，區(qū)別于常規(guī)護(hù)理，更注重護(hù)理方案的細(xì)化和延展。

綜上所述，對(duì)行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者實(shí)施 Teach-back健康教育，可提高患者功能鍛煉依從性，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且治療過(guò)程中患者身心舒適度更高，值得臨床推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突