田小樂 王月芹

泰州市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 225300

腦卒中作為高發(fā)性急性腦血管疾病，好發(fā)于老年群體，具有高發(fā)病率及致殘率、死亡率，對社會人口的健康水平、生命安全存在嚴(yán)重危害〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中患者發(fā)病后易并發(fā)并發(fā)癥，其中肺部感染作為常見的腦卒中并發(fā)癥，可使患者病情進一步加重及惡化，影響患者病情康復(fù)，增加腦卒中患者病死風(fēng)險，故對腦卒中后發(fā)生的肺部感染相關(guān)危險因素進行積極分析，合理制定護理對策至關(guān)重要〔2-3〕。有研究顯示，多數(shù)老年腦卒中患者的年齡較大，機體組織器官不斷衰退，加之肌力降低、住院時間過長、意識障礙、復(fù)雜的醫(yī)院環(huán)境等相關(guān)因素影響，可導(dǎo)致患者咳嗽、呼吸及吞咽反射減弱、消失，并發(fā)肺部感染；同時，患者在治療過程中誤吸、侵入性操作亦能誘發(fā)肺部感染，影響療效及預(yù)后〔4-5〕。基于此，本研究對老年腦卒中并發(fā)肺部感染危險因素進一步研究，分析耐藥菌，探討預(yù)防護理干預(yù)對策，為臨床防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月至2020年7月于泰州市第四人民醫(yī)院接受診治的235例老年腦卒中患者作為觀察對象。男122例，女113例；年齡60～87歲，平均(73.2±5.1)歲；出血性腦卒中115例，缺血性腦卒中120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者不低于60歲，全部通過頭顱MRI、CT等臨床檢查明確為腦卒中〔6〕；②無肝、心、腎等原發(fā)性臟器功能疾??；③無精神疾病、言語障礙者；④排除入院前并發(fā)肺部感染者；⑤排除伴傳染性疾病、惡性腫瘤及其他相關(guān)慢性肺部疾病者；⑥排除入院前2 w發(fā)生下呼吸道感染者；⑦本研究內(nèi)容符合該院倫理學(xué)要求；⑧所有患者與其家屬全部知情、同意本研究。

1.2 方法

①危險因素分析：選擇回顧性分析法對老年腦卒中患者的一般資料進行分析，如患者性別、年齡、意識狀態(tài)、臥床時間、有無基礎(chǔ)疾病、吸煙史、有無侵入性操作、是否應(yīng)用抗菌藥物、有無吞咽障礙、采用格拉斯哥量表(GCS)評分等，探討老年腦卒中并發(fā)肺部感染相關(guān)危險因素。②耐藥菌分析：在患者晨起后，由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者清潔口腔，并對患者后背進行輕拍，促使患者排出痰液；針對難以自行排痰者，采用一次性無菌吸痰管輔助患者吸痰，并將痰液置入無菌容器內(nèi)，再立即送至實驗室檢查。若痰液標(biāo)本顯示合格，將標(biāo)本內(nèi)病原菌移送到培養(yǎng)基內(nèi)實施耐藥菌培養(yǎng)，具體操作嚴(yán)格根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》內(nèi)耐藥菌采集、培養(yǎng)要求、步驟執(zhí)行，再選擇全自動微生物鑒定儀對耐藥菌的菌種實施鑒定。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照內(nèi)肺部感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進行判定〔7-8〕：①體溫增高，顯示為≥37.5℃；②經(jīng)胸部X線及CT檢查顯示存在肺實質(zhì)病變影像學(xué)改變；③患者伴咳嗽及咳痰等相關(guān)呼吸道癥狀；④白細(xì)胞計數(shù)顯示≥10×109/L；⑤痰培養(yǎng)結(jié)果表明存在致病細(xì)菌；⑥聽診雙肺存在啰音。上述癥狀、體征要求符合≥4項即可判定為肺部感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺部感染檢出率

235例老年腦卒中患者中，80例并發(fā)肺部感染，感染檢出率是34.0%。

2.2 單因素分析

老年腦卒中并發(fā)肺部感染和患者的年齡、意識狀態(tài)、臥床時間、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、侵入性操作、吞咽障礙、應(yīng)用抗菌藥物、GCS評分存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；老年腦卒中并發(fā)肺部感染和患者的性別無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年腦卒中并發(fā)肺部感染危險因素的單因素分析〔n(%)〕

2.3 多因素Logistic回歸分析

患者年齡≥70歲、意識昏迷、臥床時間≥7 d、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、侵入性操作、應(yīng)用抗菌藥物、吞咽障礙、GCS評分<9分為老年腦卒中并發(fā)肺部感染的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年腦卒中并發(fā)肺部感染危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 耐藥菌分布

80例老年腦卒中并發(fā)肺部感染患者的痰液標(biāo)本內(nèi)檢出耐藥菌菌株92株，其中32株革蘭陽性菌、53株革蘭陰性菌、7株真菌，常見為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，見表3。

表3 老年腦卒中并發(fā)肺部感染的耐藥菌分布情況(n=92)

3 討論

腦卒中作為威脅人類生命健康的常見疾病之一，隨著社會人口逐漸趨于老齡化，加上人們生活方式的改變，其發(fā)病率呈持續(xù)增長趨勢，并具有較高的死亡率，臨床表現(xiàn)為不同程度的語言、吞咽及肢體功能障礙〔9-10〕。而肺部感染作為腦卒中常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是老年患者體弱多病，容易導(dǎo)致患者病情加重及惡化、死亡〔11〕。老年腦卒中患者長期臥床期間會接受氣管插管、呼吸機輔助呼吸等侵入性護理干預(yù)措施，為肺部感染提供機會；加之如果抗菌用藥不合理，將會加大耐藥菌感染風(fēng)險〔12〕。因此加強耐藥菌株的監(jiān)測，逐一排查老年腦卒中并發(fā)肺部耐藥菌感染的薄弱環(huán)節(jié)，給予有效的防控護理措施就顯得尤為重要〔13〕。本研究提示，老年腦卒中患者具有較高的肺部感染發(fā)生風(fēng)險，臨床治療需強化日常監(jiān)護。同時，本研究發(fā)現(xiàn)老年腦卒中并發(fā)肺部感染的耐藥菌分布呈復(fù)雜化、多樣性，主要是需氧性革蘭陰性菌，分析原因可能是患者的口咽處分泌物反流、誤吸引起，對患者的病情康復(fù)及預(yù)后存在嚴(yán)重影響。因此，臨床需重點分析老年腦卒中并發(fā)肺部感染的危險因素，合理制定存在針對性的護理干預(yù)對策，促進患者恢復(fù)〔14-15〕。

本研究結(jié)果表明，患者年齡≥70歲、意識昏迷、臥床時間≥7 d、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、侵入性操作、應(yīng)用抗菌藥物、吞咽障礙、GCS評分<9分為老年腦卒中并發(fā)肺部感染的危險因素；而眾多危險因素中，多數(shù)為可控因素，部分屬于不可控因素。如針對患者高齡、意識昏迷、合并基礎(chǔ)疾病及吸煙等相關(guān)不可控因素，臨床醫(yī)務(wù)人員可在治療過程中強化基礎(chǔ)干預(yù)，使患者狀態(tài)得到改善；而針對侵入性操作等相關(guān)危險因素，需開展重點防控措施〔16〕。同時，因老年腦卒中患者的病情較嚴(yán)重，常伴有意識障礙及吞咽困難，可誘發(fā)偏癱及呼吸道梗阻等不良事件，促使患者難以自主進食及咳痰、活動肢體，常需開展機械通氣、鼻飼營養(yǎng)支持、氣管切開及吸痰等相關(guān)侵入性操作，能有效維持機體營養(yǎng)水平，改善機體狀態(tài)〔17〕；但對患者的正常皮膚黏膜保護屏障造成破壞，使外界、定植于機體生理性腔道中相關(guān)耐藥菌進入腔道深部，增加細(xì)菌侵入可能，提高肺部感染發(fā)生風(fēng)險〔18〕。因此，為減少或避免腦卒中患者肺部感染發(fā)生，護理人員在治療過程中需不斷完善消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；對患者的病情進行密切觀察，針對長時間臥床及伴基礎(chǔ)疾病的高齡患者，可將其納入重點觀察對象，加強巡視，若發(fā)生異常，需及時開展干預(yù)措施；同時，維持患者的呼吸道通暢，增加肺部通氣量，刺激患者咳嗽，排出分泌物；針對咳嗽無力及痰多、黏稠者，可合理開展霧化吸入治療；若患者處于意識昏迷狀態(tài)，在必要情況下開展切開吸痰、氣管插管治療；并重視合理治療基礎(chǔ)疾病，提供營養(yǎng)支持治療，叮囑患者戒煙，增強自我管理、保養(yǎng)意識〔19〕。

綜上所述，老年腦卒中患者具有較高的肺部感染并發(fā)風(fēng)險，耐藥菌分布較復(fù)雜，主要是革蘭陰性菌感染；其發(fā)生與患者高齡、意識昏迷、臥床時間長、合并基礎(chǔ)疾病、侵入性操作及吞咽障礙等因素有關(guān)，故為預(yù)防肺部感染發(fā)生，臨床需結(jié)合耐藥菌分析結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，并提供營養(yǎng)支持，盡量減少侵入性操作，對癥治療基礎(chǔ)疾病，加強日常監(jiān)護，完善院內(nèi)感染管理。

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