王桂華 于琪新

聊城市傳染病醫(yī)院結(jié)核科 252000

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，其中肺結(jié)核約占70%〔1〕。近年來，肺結(jié)核發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)〔2〕。該病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫功能受損、消耗性營(yíng)養(yǎng)不良及支氣管結(jié)構(gòu)與肺組織受到不同程度的破壞，極易遭受不同種類致病因子的侵襲〔3〕。有研究指出〔4-5〕，肺部真菌感染是肺結(jié)核患者常見的并發(fā)癥，同時(shí)，隨著抗結(jié)核藥物及廣譜抗生素等藥物的廣泛應(yīng)用，患者肺部發(fā)生真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)不斷增高，已成為肺結(jié)核治療中的棘手問題?；诖耍狙芯繉?duì)該院收治的肺結(jié)核患者醫(yī)院感染發(fā)生情況及相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探究影響其發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防肺結(jié)核患者醫(yī)院感染做出參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取 2015年6月至2018年3月聊城市傳染病醫(yī)院收治的肺結(jié)核患者600例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，②臨床診斷符合肺結(jié)核基層診療指南(實(shí)踐版·2018)〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，③出院時(shí)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)得到確診，④知情本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核屬于陳舊性的患者，②缺乏完整住院資料的患者。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 采用流行病學(xué)回顧性調(diào)查方法對(duì)研究對(duì)象的基本資料進(jìn)行收集，包括性別、年齡、既往病史、臨床表現(xiàn)、用藥情況、抗酸染色及痰結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果及真菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)〔7-8〕結(jié)果等。其他指標(biāo)包括血紅蛋白、血清蛋白、感染部位及病原菌分布等。

1.2.2分析方法 將發(fā)生醫(yī)院感染的患者作為觀察組，未發(fā)生感染的患者作為對(duì)照組。通過單因素方差分析基本資料及問卷調(diào)查指標(biāo)影響肺結(jié)核患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，通過多因素Logistic回歸分析影響肺結(jié)核患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。對(duì)影響肺結(jié)核患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析中(P<0.05)的相關(guān)影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核患者發(fā)生醫(yī)院感染現(xiàn)狀

本院收治的600例肺結(jié)核患者中，共有42例患者發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為7%；感染部位以下呼吸道感染多見，占56%，其次為泌尿道與胃腸道，分別占比21%、15%；病原菌分布中白色念珠菌占比58%、革蘭陰性菌占比32%、革蘭陽性菌占比10%。

2.2 肺結(jié)核患者發(fā)生醫(yī)院感染的單因素分析

年齡、病程、初復(fù)治情況、住院天數(shù)、咳血、糖尿病、抗菌藥物使用時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用、血紅蛋白、血清白蛋白、病變特點(diǎn)、病變范圍及侵入性操作是影響肺結(jié)核患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 肺結(jié)核患者發(fā)生醫(yī)院感染的單因素分析

2.3 肺結(jié)核患者發(fā)生醫(yī)院感染的多因素分析

將肺結(jié)核患者發(fā)生醫(yī)院感染情況作為因變量，將相關(guān)危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行多因素分析，賦值情況見表2；年齡、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及侵入性操作是影響住院酒依賴患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表2 影響因素賦值

3 討論

3.1 肺結(jié)核患者發(fā)生醫(yī)院感染的情況分析

3.1.1感染部位 本研究顯示，肺結(jié)核患者醫(yī)院感染率為7%，感染部位以下呼吸道感染常見，其次為泌尿道感染及胃腸道感染。分析其原因可能為：肺結(jié)核是慢性消耗性疾病，患者自身免疫功能受到損傷，加之長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物及糖皮質(zhì)激素藥物，不僅會(huì)進(jìn)一步抑制機(jī)體免疫功能，還會(huì)導(dǎo)致患者腸內(nèi)菌群平衡失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)感染；同時(shí)由于結(jié)核分枝桿菌會(huì)破壞患者呼吸道正常結(jié)構(gòu)，造成肺泡與支氣管上皮細(xì)胞表面纖維黏素喪失，影響氣道肅清功能，為真菌感染提供了支持環(huán)境；此外，肺結(jié)核伴隨咳嗽、咳血及痰液較多等臨床表現(xiàn)，尤其是病情危急的患者，其長(zhǎng)期處于臥床狀態(tài)，排痰不暢，通常需進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰、氣管插管及纖維支氣管鏡治療等侵入性操作，而氣道侵入性操作這也是造成患者下呼吸道感染的主要因素之一〔9〕。

3.1.2病原菌分布 白色念珠菌主要為白色假絲酵母菌，其能抑制人淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)，降低免疫功能，并通過自身分泌的磷脂酶A黏附到宿主免疫細(xì)胞上〔10〕；革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌，其能產(chǎn)生多種致病物質(zhì)，在機(jī)體免疫力降低時(shí)會(huì)產(chǎn)生多種致病物質(zhì)，進(jìn)而引發(fā)呼吸道感染、尿道感染及皮下組織感染等癥狀〔11〕；革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌，其是機(jī)體受到炎癥感染時(shí)所出現(xiàn)的病菌，通過產(chǎn)生內(nèi)毒素導(dǎo)致機(jī)體患病〔12〕。分析其原因：同樣與患者長(zhǎng)時(shí)間服用抗結(jié)核藥物及糖皮質(zhì)激素藥物有關(guān)，本研究42例感染患者中有35例患者服用抗結(jié)核藥物時(shí)間超過2 w，其機(jī)體免疫功能受到損傷，體內(nèi)菌群平衡失調(diào)，為真菌滋生提供了有利環(huán)境。

3.2 肺結(jié)核患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲的肺結(jié)核患者其醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯越高。分析其原因：高齡患者自身身體器官衰退，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良，機(jī)體免疫功能受損，加之長(zhǎng)期服用抗結(jié)核藥物，更易造成醫(yī)院感染，同時(shí)，由于高齡患者往往合并有糖尿病等其他疾病，而糖尿病患者本身蛋白質(zhì)代謝、免疫球蛋白及補(bǔ)體合成功能等受到損傷〔13〕，進(jìn)一步影響機(jī)體免疫功能，從而引發(fā)醫(yī)院感染。這也與王粉利等〔14〕的研究結(jié)果相符，即高齡老年肺部真菌感染發(fā)病率較高，特別是慢性阻塞性肺疾病患者，且其主要致病菌為白色念珠菌。因此，應(yīng)注意加強(qiáng)肺結(jié)核患者尤其是高齡患者的營(yíng)養(yǎng)水平，以提升其機(jī)體免疫能力，對(duì)于合并有其他疾病的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其原發(fā)疾病及基礎(chǔ)疾病的治療，控制患者住院時(shí)間。

3.2.2抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用因素 本研究結(jié)果顯示，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間≥2周及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者其醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯越高。分析其原因：抗真菌藥物引起的毒性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體生理與功能改變，同時(shí)，真菌感染療程較長(zhǎng)，而抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)或不合理應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)病原菌產(chǎn)生耐藥性，致使藥物無法有效控制感染〔15〕；糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制補(bǔ)體生成以及免疫中的炎性反應(yīng)等多個(gè)環(huán)節(jié)，最終破壞患者的正常免疫功能，進(jìn)而誘發(fā)真菌感染。這也與蘇科文等〔16〕的研究結(jié)果相符，即長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素不僅會(huì)引起菌群失調(diào)，而且在一定程度上抑制機(jī)體的免疫功能，從而導(dǎo)致肺部真菌感染的發(fā)生。因此，應(yīng)重視抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素的合理使用，盡早采集感染性標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)感染部位及病變程度，結(jié)合試驗(yàn)結(jié)果使用合理有效的藥物進(jìn)行治療。

3.2.3侵入性操作因素 本研究結(jié)果顯示，有呼吸道等侵入性操作的肺結(jié)核患者其醫(yī)院感染的發(fā)生率明顯越高。分析其原因：氣管內(nèi)吸痰、氣管插管及纖維支氣管鏡治療等侵入性操作會(huì)損傷患者氣道黏膜與皮膚〔17〕，機(jī)體呼吸道天然免疫屏障受到損傷，導(dǎo)致寄生在其中的真菌逐漸向深部組織擴(kuò)散，最終引發(fā)真菌感染。這也與劉慧珍等〔18〕的研究結(jié)果相符，即有侵入性操作的血液腫瘤化療患者更易引發(fā)醫(yī)院感染，應(yīng)密切關(guān)注侵入性操作患者切口及臨床癥狀。因此，應(yīng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行侵入性操作規(guī)范流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度，對(duì)相關(guān)操作器械實(shí)施嚴(yán)格滅菌消毒處理，強(qiáng)化對(duì)患者的氣道管理護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者的口腔護(hù)理。

綜上所述，年齡、抗菌藥物使用時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用及侵入性操作是影響肺結(jié)核患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視肺結(jié)核患者尤其是高齡患者的營(yíng)養(yǎng)支持工作，增強(qiáng)其機(jī)體免疫能力，加強(qiáng)對(duì)合并有其他疾病的患者原發(fā)疾病及基礎(chǔ)疾病的治療；重視抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素的合理使用，盡早采集感染性標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)感染部位及病變程度，結(jié)合試驗(yàn)結(jié)果使用合理有效的藥物進(jìn)行治療，嚴(yán)格執(zhí)行侵入性操作規(guī)范流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度，對(duì)相關(guān)操作器械實(shí)施嚴(yán)格滅菌消毒處理，強(qiáng)化對(duì)患者的氣道管理護(hù)理與口腔護(hù)理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突