劉敬文 謝淑娟 彭小冬 劉敏 曾憲勝 張菀凌 陳曉慧

深圳市康寧醫(yī)院焦慮障礙科 518020

醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力是指醫(yī)務(wù)人員在工作場(chǎng)所中受到的威脅、辱罵和攻擊(可分為言語(yǔ)攻擊、軀體攻擊和性騷擾三種形式)，對(duì)其安全、健康和幸福感造成影響，主要包括身體暴力和心理暴力兩個(gè)方面〔1〕。其中精神科因其收治患者的病情特殊性，是醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力的高發(fā)科室，尤其是精神科護(hù)理實(shí)習(xí)生，因其正處于從學(xué)校走向崗位的過(guò)渡期，醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，是醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力的高風(fēng)險(xiǎn)人群〔2〕。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)高達(dá)66.2%的護(hù)理實(shí)習(xí)生曾遭受過(guò)醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力，其身心健康和職業(yè)態(tài)度均受到嚴(yán)重不良影響〔3〕。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院的暴力預(yù)防和應(yīng)對(duì)培訓(xùn)主要針對(duì)在職護(hù)士，而大學(xué)課程中也罕有暴力預(yù)防相關(guān)教育，護(hù)理實(shí)習(xí)生極其欠缺預(yù)防和應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力的能力〔4〕。國(guó)內(nèi)調(diào)查研究也表明，學(xué)校很少開(kāi)展預(yù)防工作場(chǎng)所暴力的講座或課程〔5〕。數(shù)據(jù)顯示，在實(shí)習(xí)超過(guò)6個(gè)月的護(hù)生中，有65.1%的學(xué)生從未接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)〔6〕。多項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，精神科遭受工作場(chǎng)所暴力的風(fēng)險(xiǎn)更高，更需要掌握危險(xiǎn)性評(píng)估及應(yīng)對(duì)技巧〔7-8〕。因此，采用有效的教學(xué)模式提升精神科護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)工作場(chǎng)所暴力風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及應(yīng)對(duì)的能力，降低工作中的暴力傷害和對(duì)精神科暴力的恐懼程度，已經(jīng)成為精神科臨床護(hù)理教學(xué)中的一個(gè)重要課題。情境教學(xué)模式是針對(duì)護(hù)理過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題，設(shè)置一種仿真的工作場(chǎng)景，由護(hù)生在模擬場(chǎng)景中擔(dān)任不同角色進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演練，培訓(xùn)老師在一旁進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)和分析，最后做出總結(jié)的一種臨床實(shí)踐性虛擬教學(xué)模式〔9〕。通過(guò)協(xié)作下的情境學(xué)習(xí)，使得護(hù)生對(duì)知識(shí)有了更深層次的理解〔10〕。故本次研究應(yīng)用情境教學(xué)模式對(duì)精神科護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行暴力預(yù)防和應(yīng)對(duì)培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理實(shí)習(xí)生掌握暴力預(yù)防和應(yīng)對(duì)的培訓(xùn)，不僅有利于護(hù)理實(shí)習(xí)生今后更好的在精神科開(kāi)展工作，也彌補(bǔ)了學(xué)校教育的短缺。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年深圳市康寧醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生作為研究對(duì)象，采用便利抽簽法將其為研究組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理學(xué)專業(yè)，②該院實(shí)習(xí)，③自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能按照要求完成培訓(xùn)與臨床實(shí)習(xí)者，②不愿意參與者。最終共101人參與本次調(diào)查。研究組49人中，其中男19名，女30名；平均年齡(22.78±1.57)歲，所有人均沒(méi)有暴力知識(shí)與技能培訓(xùn)經(jīng)歷。對(duì)照組52人，其中男19人，女33人；平均年齡(22.00±0.71)歲，所有人均沒(méi)有暴力知識(shí)與技能培訓(xùn)經(jīng)歷。兩組護(hù)理本科生在年齡、性別和培訓(xùn)經(jīng)歷等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，進(jìn)行多媒體理論授課，以老師講解為主，包含概念知識(shí)、列舉例子等。學(xué)生如有疑問(wèn)可以向帶教老師提出問(wèn)題。

1.2.2研究組 研究組以情境理論為指導(dǎo)，采用情境模擬教學(xué)的形式。選取臨床典型真實(shí)案例編寫暴力沖突腳本，使用標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行情景模擬培訓(xùn)。過(guò)程中老師針對(duì)暴力預(yù)防和應(yīng)對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解，并制作微視頻供實(shí)習(xí)生回顧學(xué)習(xí)。

1.2.2.1案例的要求 由主任護(hù)師1名和副主任護(hù)師2名共同篩選分類選取代表性病例，每個(gè)病例視頻應(yīng)包括暴力要素及應(yīng)對(duì)策略，需構(gòu)架清晰，讓實(shí)習(xí)生對(duì)防范暴力的過(guò)程建立直觀印象。案例信息包含患者信息、暴力事件的背景與起因、發(fā)生與發(fā)展、現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)、事件結(jié)局。盡可能還原現(xiàn)場(chǎng)，包括場(chǎng)所、環(huán)境布局、患者與工作人員分布、患者言行反應(yīng)等，根據(jù)病例劇本，標(biāo)準(zhǔn)化患者再現(xiàn)暴力情境。進(jìn)而構(gòu)建基于情境的PBL教學(xué)模式，培訓(xùn)老師根據(jù)循證依據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)總結(jié)出精神科工作場(chǎng)所暴力風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及應(yīng)對(duì)中必須掌握的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和技能并編寫代表案例，以提問(wèn)、回答的形式制定出護(hù)生預(yù)防暴力教學(xué)計(jì)劃。同時(shí)結(jié)合病例提出一系列問(wèn)題，讓護(hù)生課下分組進(jìn)行討論給出解決方案，回答不足之處，再由培訓(xùn)老師進(jìn)行補(bǔ)充，最后對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行小結(jié)。

1.2.2.2標(biāo)準(zhǔn)化患者的選擇 根據(jù)自愿原則由護(hù)理部統(tǒng)一從該院精神科臨床護(hù)理人員中招募標(biāo)準(zhǔn)化患者，男1名、女2名，要求從事精神科護(hù)理工作5年以上，專業(yè)知識(shí)扎實(shí)，富有表演能力，能夠通過(guò)表情、動(dòng)作、言語(yǔ)準(zhǔn)確而形象地把精神病患者的癥狀、神態(tài)、行為等呈現(xiàn)出來(lái)，且有良好的溝通能力和技巧，能給予護(hù)生正面的反饋和指導(dǎo)，經(jīng)過(guò)篩選后由護(hù)理部統(tǒng)一進(jìn)行系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)，通過(guò)考核即為合格。

1.2.2.3教師的遴選 由具有本科學(xué)歷、5年以上精神科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、2年以上帶教經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師及更高職稱臨床護(hù)士擔(dān)任帶教老師。組織教師進(jìn)行試講，對(duì)設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)提問(wèn)以加深理解，進(jìn)一步強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.2.2.4先組織護(hù)生觀看以往保存的典型精神科預(yù)防暴力和應(yīng)對(duì)錄像，再將護(hù)生分為若干組模擬真實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行案例模擬演練。對(duì)識(shí)別暴力先兆、處理暴力先兆和行為的技能等內(nèi)容進(jìn)行操作演練，剩余小組旁觀時(shí)需密切觀察并做好要點(diǎn)記錄。演練后再由培訓(xùn)老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，總結(jié)情景演練過(guò)程中的錯(cuò)誤操作，給予正確方法指導(dǎo)，同時(shí)將相關(guān)案例進(jìn)行知識(shí)梳理講解，使護(hù)生對(duì)情感虐待、威脅恐嚇、言語(yǔ)性騷擾等暴力具有感性認(rèn)識(shí)，并增加預(yù)防和應(yīng)對(duì)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.5微視頻的制作情境模擬培訓(xùn)中全程進(jìn)行視頻拍攝。視頻拍攝完成后，經(jīng)過(guò)后期編輯，插入字幕、圖片與聲音等，使之更加生動(dòng)逼真，知識(shí)要點(diǎn)用不同顏色進(jìn)行標(biāo)記，達(dá)到提醒警示的效果。

1.3 資料收集

1.3.1實(shí)習(xí)生暴力知識(shí) 采用該院自行設(shè)計(jì)的實(shí)習(xí)生暴力知識(shí)考核表對(duì)兩組護(hù)生培訓(xùn)前后的暴力知識(shí)技能情況進(jìn)行比較。該考核表包括暴力先兆表現(xiàn)、處理暴力先兆的知識(shí)和技能及處理暴力行為的知識(shí)和技能3個(gè)方面，由培訓(xùn)老師在培訓(xùn)前后進(jìn)行考評(píng)。該考核表Cronbach α系數(shù)為0.812，組內(nèi)信度0.741～0.863，組間信度0.742～0.915，具有較好的信效度。

1.3.2實(shí)習(xí)生遭受暴力頻度 采用該院自行設(shè)計(jì)的患者-護(hù)生暴力統(tǒng)計(jì)表對(duì)實(shí)習(xí)生遭受暴力頻度進(jìn)行測(cè)定評(píng)估。該表格由臨床帶教護(hù)士在每一次護(hù)理班次結(jié)束時(shí)詢問(wèn)護(hù)生后填寫，記錄暴力事件發(fā)生的情況。最后對(duì)該實(shí)習(xí)生接受暴力培訓(xùn)前后所遭受暴力的頻度進(jìn)行合計(jì)。該統(tǒng)計(jì)表Cronbach α系數(shù)為0.845，組內(nèi)信度0.772～0.885，組間信度0.748～0.914，具有較好的信效度。

1.3.3實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)院暴力的恐懼程度評(píng)價(jià) 采用該院自制的醫(yī)院暴力恐懼程度問(wèn)卷對(duì)兩組護(hù)生培訓(xùn)前后對(duì)暴力恐懼程度情況進(jìn)行比較。該問(wèn)卷主要包括對(duì)遭受軀體攻擊、情感虐待、言語(yǔ)性騷擾和軀體性騷擾4個(gè)方面的恐懼程度，用6級(jí)評(píng)定法(1～6分)，數(shù)字越大代表恐懼程度越高，由培訓(xùn)老師在培訓(xùn)前后進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)估。該問(wèn)卷Cronbach α系數(shù)為0.812，組內(nèi)信度0.714～0.867，組間信度0.721～0.937，具有較好的信效度。

1.3.4授課評(píng)價(jià)表 課程結(jié)束后采用授課評(píng)價(jià)表對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，該問(wèn)卷包括基本資料、課堂評(píng)價(jià)(7個(gè)題項(xiàng))、知識(shí)掌握的自我評(píng)價(jià)(3個(gè)題項(xiàng))和能力提升的自我評(píng)價(jià)(11個(gè)題項(xiàng))四大部分，共21個(gè)題項(xiàng)，采用Likert 5級(jí)(1很不滿意，2不滿意，3滿意，4較滿意，5很滿意)量表形式。該評(píng)價(jià)表Cronbach α系數(shù)為0.816，組內(nèi)信度0.732～0.862，組間信度0.772～0.928，具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)前后暴力知識(shí)與技能考核得分比較

培訓(xùn)前兩組護(hù)生暴力知識(shí)技能得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；培訓(xùn)后研究組暴力知識(shí)與技能等評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組培訓(xùn)前后暴力知識(shí)與技能考核得分比較(分，

2.2 兩組培訓(xùn)前后在工作場(chǎng)所暴力頻度測(cè)定比較

培訓(xùn)前兩組護(hù)生在工作場(chǎng)所遭受暴力頻度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；培訓(xùn)后研究組在工作場(chǎng)所遭受暴力的頻次低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組培訓(xùn)前后在工作場(chǎng)所暴力頻度測(cè)定比較(分，

2.3 兩組培訓(xùn)前后對(duì)暴力恐懼程度比較

培訓(xùn)前兩組護(hù)生在各種暴力恐懼程度得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；培訓(xùn)后研究組對(duì)對(duì)各種暴力恐懼程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組培訓(xùn)前后對(duì)暴力恐懼程度比較(分，

2.4 兩組培訓(xùn)后授課方式評(píng)價(jià)得分比較

從課堂評(píng)價(jià)(7個(gè)題項(xiàng))、知識(shí)掌握的自我評(píng)價(jià)(3個(gè)題項(xiàng))和能力提升的自我評(píng)價(jià)(11個(gè)題項(xiàng))對(duì)兩種不同的授課方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究組總分高于對(duì)照組總分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組培訓(xùn)后授課方式評(píng)價(jià)得分比較(分，

續(xù)表4 兩組培訓(xùn)后授課方式評(píng)價(jià)得分比較(分，

3 討論

3.1 情境教學(xué)提高了實(shí)習(xí)護(hù)生暴力培訓(xùn)質(zhì)量

情境教學(xué)是以案例為基礎(chǔ)，各事件基于現(xiàn)實(shí)，將事件起因、發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行呈現(xiàn)，老師對(duì)征兆、觀察要點(diǎn)與關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)一步解讀與強(qiáng)調(diào)，讓每位護(hù)生有直觀感知，對(duì)暴力知識(shí)有更加清晰的了解，對(duì)為何采取此措施能知其然并知其所以然。汪麗莎和張燕紅等〔11-12〕在研究中指出，現(xiàn)場(chǎng)情境教學(xué)對(duì)培訓(xùn)對(duì)象有較強(qiáng)的代入感，情境的呈現(xiàn)可促進(jìn)受訓(xùn)者腎上腺素升高，從而提升記憶功能，增強(qiáng)知識(shí)技能的掌握能力。相較而言，傳統(tǒng)教學(xué)在場(chǎng)景重現(xiàn)上相對(duì)處于劣勢(shì)，因而其所受訓(xùn)人員在知識(shí)技能掌握方面遜于研究組。本研究顯示，情境教學(xué)還原了一個(gè)真實(shí)的場(chǎng)景，將理論知識(shí)和技能現(xiàn)場(chǎng)呈現(xiàn)、再現(xiàn)、強(qiáng)化、傳遞給受訓(xùn)者，提高受訓(xùn)者學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率，這與Kanstad等〔13〕關(guān)于情境教學(xué)的研究一致。

3.2 降低精神科工作中的暴力傷害

情境教學(xué)能明顯提高實(shí)習(xí)護(hù)生暴力處理知識(shí)與技能，降低工作中的暴力傷害。熟練掌握防范暴力知識(shí)與操作技巧，正確安全地處理精神科暴力，是預(yù)防和降低精神科護(hù)士受暴力傷害的措施之一〔14〕。情境教學(xué)注重參與性，讓護(hù)生身臨其境，將評(píng)估、溝通、配合、防護(hù)等能力在情景中呈現(xiàn)，增強(qiáng)了護(hù)士及時(shí)有效處理突發(fā)暴力事件的能力〔15〕。情境教學(xué)在不同場(chǎng)景下訓(xùn)練護(hù)生評(píng)估的快速準(zhǔn)確性、自我情緒與狀態(tài)的管理能力，靈活采用溝通、安撫、心理疏導(dǎo)等手段不斷為患者降溫，提高護(hù)士化解暴力行為的能力，從而達(dá)到有效預(yù)防和控制暴力發(fā)生和事態(tài)升級(jí)。朱文麗等〔16〕研究指出，精神科具有較高的工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率，可通過(guò)改變共情能力的情感護(hù)理對(duì)精神科護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。也能避免過(guò)早或過(guò)多的使用約束保護(hù)，降低約束所導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)與暴力傷害。本研究顯示，培訓(xùn)后研究組在降低工作場(chǎng)所遭受暴力、情感虐待、威脅恐嚇、言語(yǔ)性騷擾這方面要優(yōu)于對(duì)照組，與汪麗莎〔17〕的研究報(bào)道一致。應(yīng)用情境教學(xué)對(duì)暴力預(yù)防和應(yīng)對(duì)培訓(xùn)可以提高防范暴力知識(shí)和技能水平，降低遭受暴力攻擊的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 情境教學(xué)能降低護(hù)生對(duì)精神科暴力的恐懼程度

因受疾病影響，精神病患者常伴隨妄想、幻覺(jué)、無(wú)自知力等問(wèn)題。暴力多具有突發(fā)性、不可控性等特點(diǎn)。精神科護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率高達(dá)80.7%，較綜合醫(yī)院高出約20%〔18〕。研究表明，低齡、低能級(jí)護(hù)士因缺乏對(duì)臨床的感性認(rèn)識(shí)，體驗(yàn)相關(guān)暴力經(jīng)歷少等原因更容易遭受工作場(chǎng)所暴力〔19〕。精神科護(hù)生初接觸精神患者預(yù)判暴力風(fēng)險(xiǎn)的能力弱，在護(hù)理中受被害妄想支配患者的威脅，或受到躁狂患者或者鐘情妄想的言語(yǔ)或行為上的騷擾時(shí)常不知如何應(yīng)對(duì)〔20〕。正因?yàn)榫窨票┝︼L(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)生暴力知識(shí)與技能薄弱，應(yīng)對(duì)困難，在培訓(xùn)前護(hù)生均表達(dá)不同程度的擔(dān)心和恐懼，對(duì)精神病患者的各種暴力，特別是軀體攻擊恐懼心理尤為突出。本研究表明，培訓(xùn)后研究組護(hù)生對(duì)遭受軀體攻擊、情感虐待、威脅及言語(yǔ)和軀體性騷擾的恐懼程度低于對(duì)照組。與建立在臨床角度的情境教學(xué)培訓(xùn)相關(guān)，該模式更多地教導(dǎo)護(hù)生如何應(yīng)對(duì)各種暴力，如何安全的處理暴力〔21〕。通過(guò)反復(fù)的訓(xùn)練護(hù)生動(dòng)態(tài)評(píng)估、對(duì)暴力的前瞻性預(yù)測(cè)、溝通能力、自我防護(hù)、自我情緒管理能力等讓他們有足夠的能力應(yīng)對(duì)各種暴力事件，使護(hù)生有勇氣和信心處理精神科可能出現(xiàn)的暴力問(wèn)題，降低了對(duì)精神科暴力的恐懼程度。

3.4 情境教學(xué)的授課方式有助于精神科護(hù)理實(shí)習(xí)生知識(shí)掌握和技能的提升

本組研究中，通過(guò)精神科護(hù)生的授課方式反饋，我們可以發(fā)現(xiàn)情境教學(xué)有效調(diào)動(dòng)精神科護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，在互動(dòng)學(xué)習(xí)中提升溝通能力、與他人協(xié)作和解決問(wèn)題的能力，加深其對(duì)預(yù)防和應(yīng)對(duì)暴力知識(shí)的理解。將精神科護(hù)理案例，從事件發(fā)生的起因、發(fā)展、處理全程模擬重現(xiàn)，護(hù)生通過(guò)觀摩、角色扮演和討論來(lái)反復(fù)訓(xùn)練協(xié)同工作能力、與患者或家屬的溝通能力、降溫能力、延遲戰(zhàn)術(shù)和脫身技巧以及現(xiàn)場(chǎng)控制約束的統(tǒng)籌分工配合能力，對(duì)情境教學(xué)中呈現(xiàn)的疾病知識(shí)、評(píng)估技術(shù)、溝通技巧等知識(shí)能有全面認(rèn)識(shí)。此外真實(shí)還原的場(chǎng)景和真實(shí)的角色，更能提高學(xué)生對(duì)實(shí)際問(wèn)題的預(yù)測(cè)能力和思考問(wèn)題的能力，相比傳統(tǒng)教學(xué)更清晰其內(nèi)涵與外延的意義。情境教學(xué)所提供真實(shí)的場(chǎng)景和臨床操作，能提高護(hù)生評(píng)判性思維和決策能力，有助于知識(shí)的理解、加深及鞏固。情境教學(xué)進(jìn)行暴力技能培訓(xùn)中，給人身臨其境的感覺(jué)，將精神科暴力評(píng)估、溝通、處理與自我防護(hù)等理論知識(shí)貫徹于應(yīng)用，理論與實(shí)踐相結(jié)合提高培訓(xùn)人員主動(dòng)探求新知識(shí)的主觀能動(dòng)性，有利于提高護(hù)生形象思維能力，從模擬情節(jié)中領(lǐng)悟出知識(shí)的要點(diǎn)，本研究結(jié)果與國(guó)外學(xué)者Bland等〔22〕的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

情境教學(xué)在精神科護(hù)理實(shí)習(xí)生暴力預(yù)防培訓(xùn)中可以調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，提高積極性，增加彼此間協(xié)作能力，以及提升與精神疾病患者的溝通應(yīng)對(duì)、暴力識(shí)別、處理暴力先兆和行為的能力，降低對(duì)暴力的恐懼程度，在護(hù)理精神疾病患者時(shí)更能從容面對(duì)，使得暴力事件得以良好控制。在對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的暴力培訓(xùn)中，情境教學(xué)法相比與傳統(tǒng)教學(xué)法更有助于精神科護(hù)理實(shí)習(xí)生順利過(guò)渡到臨床護(hù)理工作。鑒于本次研究受樣本量、時(shí)間等限制，在今后仍需要再擴(kuò)大樣本量、多中心的深入探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突