陳維

無錫市兒童醫(yī)院急診科 214000

兒科疾病通常具有起病急、病情復(fù)雜等特點，在臨床診療中較其他疾病風(fēng)險更高〔1〕。相關(guān)研究顯示〔2-3〕，改善兒科潛在病情風(fēng)險預(yù)后的關(guān)鍵在于對患兒病情進行準(zhǔn)確、及時的評估，但在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)工作者一方面會因為繁重的臨床任務(wù)導(dǎo)致其對患兒病情評估不及時〔4〕；另一方面由于兒科疾病發(fā)展迅速的特點所致其評估過程必須迅速且有效，基于不同層級醫(yī)院及年資水平醫(yī)師不同，對患兒不同預(yù)后結(jié)果往往出現(xiàn)不同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，因而導(dǎo)致患兒在接受急診治療時發(fā)生高風(fēng)險時間的概率高。兒童早期預(yù)警評分(PEWS)〔6-7〕是在成人改良早期預(yù)警評分的基礎(chǔ)上，結(jié)合兒童疾病特點，對患兒呼吸、循環(huán)及意識行為有效簡化評估的一種早期識別方法。其被用于預(yù)測病情風(fēng)險，對早期心衰進行識別，利于患兒及早入住PICU或轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)療機構(gòu)均具有重要價值。但目前PEWS在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的應(yīng)用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為進一步探究其應(yīng)用于急診患兒預(yù)檢分診中的臨床應(yīng)用效果，本研究將本院急診科收治的急診患兒作為研究對象，對其在急診患兒預(yù)檢分診中的應(yīng)用效果展開研究，以期為證實其臨床有效及適用性做出參考，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年11月至2019年11月在該院急診科收治的急診患兒391例作為研究對象，根據(jù)患兒入院就診方式分為危重組43例及普通組348例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>28 d；②經(jīng)急診收治非外科疾病患兒；③患兒家屬知情本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤28 d或>15歲；②入院后2h內(nèi)死亡患兒；③臨床資料缺失無法完成PEWS評分患兒。普通組中男157例，女191例；年齡3個月～15歲，平均(7.1±3.9)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)71例，循環(huán)系統(tǒng)63例，神經(jīng)系統(tǒng)50例，血液系統(tǒng)41例，消化系統(tǒng)56例，中毒傷害67例。危重組中男19例，女24例；年齡2個月～15歲，平均(7.0±4.2)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)9例，循環(huán)系統(tǒng)8例，神經(jīng)系統(tǒng)6例，血液系統(tǒng)5例，消化系統(tǒng)7例，中毒傷害8例。兩組患兒在性別、年齡及疾病類型等基本資料上比較(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 兒童早期預(yù)警評分標(biāo)準(zhǔn) 早期預(yù)警評分系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容包括：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及意識行為3項生理指標(biāo)。其中分為呼吸頻率、心率、皮膚狀態(tài)、意識行為及氧療方法等7個評估項目，各生理指標(biāo)分值計0～3分，從0分正常到3分異常，得分越高則說明疾病危重程度越嚴重，見表1。

表1 早期預(yù)警評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo)

(1)早期預(yù)警評分分值。(2)根據(jù)實驗檢查結(jié)果判斷患兒是否需要入住PICU的概率，并作為反應(yīng)診斷試驗靈敏度及特異度的指標(biāo)。(3)根據(jù)靈敏度及特異度結(jié)果綜合評定分辨度，Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-1，分值區(qū)間為(-1～1)，取最大分值為患兒入住PICU最佳截斷點。(4)通過受試者特征工作曲線(ROC)確定兩亞組患兒區(qū)別危重患兒及普通患者的診斷效能情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒PEWS評分比較

危重組患兒的PEWS平均得分為(5.98±2.27)分；普通組患兒的PEWS平均得分為(2.11±1.97)分；兩組患兒PEWS評分比較(P<0.05)。

2.2 兩組患兒最佳截斷值情況

AUC為0.884(95%CI：0.788～0.979，P<0.05)；區(qū)別兩組患兒的最佳截斷值為3.5分，靈敏度為91.7%，特異度為83.9%，Youden指數(shù)=0.756，ROC曲線見圖1。

圖1 兩組患兒最佳截斷值的ROC曲線圖

2.3 高值組及低值組患兒入住PICU率及死亡率比較

ROC曲線圖結(jié)果顯示，高值組患兒為68例，低值組患兒為323例。其中，高值組中入住PICU的患兒為62例，占91.18%；普通組中入住PICU的患兒為19例，占5.88%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。死亡情況結(jié)果顯示，高值組中死亡患兒為10例，占14.71%；低值組中死亡患兒為13例，占4.02%，見表2。

表2 高值組及低值組患兒入住PICU率及死亡率比較〔n(%)〕

3 討論

急診患兒的病情評估為兒科醫(yī)務(wù)工作者，尤其是急診工作者所面臨的一個重要難題〔8〕。在進行治療前對其病情進行及時、準(zhǔn)確的評估，對縮短接診及有效治療時間，甚至改善患兒預(yù)后均具有重要意義。有報道顯示〔9-10〕，兒科急診為醫(yī)療糾紛及不良事件發(fā)生的高危場所，一方面，由于兒童患者缺乏表述能力，無法對自身病情及感受進行表達，不利于醫(yī)師對病情做出準(zhǔn)確判斷；另一方面，不同層級醫(yī)院，不同水平及年資醫(yī)師的判斷能力有所差距，因而導(dǎo)致對患兒的病情判斷也不相同。目前，隨著詢證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對于病情評估的研究也不斷深入，各類不同類型、指征的評估工具也層出不窮，但多數(shù)評估工具存在使用復(fù)雜、過程繁瑣等弊端〔11〕，往往不適用于兒童疾病的評估及診斷。因而，還需尋找一種簡單、有效及針對兒童急診患兒的科學(xué)評估方式來對患兒進行預(yù)檢分診，并降低其潛在風(fēng)險事件的發(fā)生率，提高兒科保健水平具有重要意義。

兒童早期預(yù)警評分(PEWS)〔12〕是基于成人改良早期預(yù)警評分(MEWS)下針對兒童疾病特點所簡化的一種安全、有效的評估方式。其從呼吸、循環(huán)及意識行為三個方面進行綜合評分，證實具有科學(xué)的病理生理學(xué)依據(jù)。其中，呼吸系統(tǒng)是疾病發(fā)展前的常見異常指標(biāo)〔13〕，在疼痛、休克、感染及中毒等臨床異常狀態(tài)的影響下，是心理衰竭預(yù)測及收入ICU的重要預(yù)測指標(biāo)。王長遠〔14〕的研究將改良預(yù)警評分應(yīng)用于急診內(nèi)科搶救室中發(fā)現(xiàn)，通過對患者的呼吸評論進行早期監(jiān)測，可以更早的明確合適的干預(yù)時機；對循環(huán)系統(tǒng)及意識行為進行早期監(jiān)測，利于早期休克的診斷。同時，該方式還具有操作簡單，客觀、準(zhǔn)確評估病情的優(yōu)勢在急診患者的預(yù)檢分診中具有重要價值。胡紅玲〔15〕等的研究將兒童早期預(yù)警評分應(yīng)用于識別危重患兒病情中發(fā)現(xiàn)，兒童早期預(yù)警評分對識別危重癥患兒病情嚴重程度具有重要臨床價值，且不同病種對PEWS評分的敏感性有所差異，結(jié)果顯示PEWS評分對危重患兒的預(yù)后具有預(yù)測價值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，危重組患兒的PEWS平均得分為(5.98±2.27)分；普通組患兒的PEWS平均得分為(2.11±1.97)分；兩組患兒PEWS評分比較 (P<0.05)。結(jié)果說明了PEWS對于提高急診患兒的病情評估準(zhǔn)確度具有明顯提升作用。ROC曲線圖顯示，AUC為0.884(95%CI：0.788～0.979，P<0.05)；區(qū)別兩組患兒的最佳截斷值為3.5分，靈敏度為91.7%，特異度為83.9%，Youden指數(shù)=0.756。結(jié)果說明了PEWS≥3.5分的高值組患兒危重癥病情惡性風(fēng)險更高，因而需要進入PICU進行急救治療。這也與魯樂樂〔16〕的研究結(jié)果一致。死亡情況結(jié)果顯示，高值組中死亡患兒為10例，占14.71%；低值組中死亡患兒為13例，占4.02%。結(jié)果說明了PEWS在評估急診患兒預(yù)后方面具有重要的指導(dǎo)意義，該結(jié)果與余金秀〔17〕等的研究結(jié)果一致。另外，在研究過程中還發(fā)現(xiàn)〔18〕，當(dāng)最佳截斷值=3.5時，對呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)亞組的患兒的PEWS預(yù)測靈敏度及特異度更高，其原因可能與呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒占比較高，且PEWS評分標(biāo)準(zhǔn)為呼吸、循序及意識行為有關(guān)，因而在患兒病情出現(xiàn)變化時更容易被發(fā)現(xiàn)。但本研究同時由于樣本的局限性，可能存在一定誤差，因而需要更多的研究及樣本來進一步證實其準(zhǔn)確性，以有效提高急診患兒預(yù)檢分診的準(zhǔn)確及有效率。

綜上所述，兒童早期預(yù)警評分應(yīng)用于急診患兒的預(yù)檢分診中，具有較高的靈敏度及特異度，且對急診患兒的預(yù)后具有重要的預(yù)測價值，尤其在呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的評估中更加及時、準(zhǔn)確，值得臨床推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突