程洋洋，老錦雄

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.佛山市中醫(yī)院針灸科，廣東佛山 528000）

髂骨致密性骨炎（iliac condensing ostitis，ICO），是指由于髂骨結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致髂骨耳狀關(guān)節(jié)面骨密度增高，骨質(zhì)硬化，局部缺血缺氧刺激周圍神經(jīng)而出現(xiàn)的一類慢性下腰痛，因骶髂關(guān)節(jié)癥狀明顯，通常又稱之為“骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎”[1]。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)腰骶部疼痛，疼痛多不劇烈，呈慢性間歇性酸痛、隱痛，可向一側(cè)或兩側(cè)臀部擴(kuò)散，但與坐骨神經(jīng)根性痛無關(guān)，伴有彎腰或轉(zhuǎn)側(cè)不利[2-3]。機(jī)體長期處于慢性疼痛應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂而出現(xiàn)一些情緒癥狀，如緊張、焦慮、抑郁、疲憊、恐懼等[4]。目前，關(guān)于本病的發(fā)病機(jī)制還有待進(jìn)一步探索，治療上西醫(yī)予以非甾體抗炎藥類（NSAID）的藥物對(duì)癥止痛治療、局部封閉治療或物理治療，但療效并不理想；中醫(yī)通過辨證施治，采用針灸推拿、局部藥物貼敷、中藥內(nèi)服等治療本病，取得了一定的成果[5]。近年來，有學(xué)者[6]運(yùn)用蜂針治療慢性腰痛，臨床取得了滿意療效。為了進(jìn)一步推廣蜂針的臨床運(yùn)用，本研究觀察了蜂針結(jié)合溫針灸治療髂骨致密性骨炎的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2019年5月至2021年9月在佛山市中醫(yī)院針灸科以及骨科門診就診并確診為髂骨致密性骨炎的女性患者，共60例。按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考邵福元《頸肩腰腿痛應(yīng)用診療學(xué)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定：①臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性下腰痛，可向下放射至臀部和大腿，屬非神經(jīng)根性痛；②體查局部可有壓痛，直腿抬高試驗(yàn)和4字試驗(yàn)可為陽性；③影像學(xué)檢查表現(xiàn)為髂骨透亮高密度的骨硬化。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述髂骨致密性骨炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為25～40歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書；④依從性好，能按本研究要求完成治療并填寫相關(guān)量表的女性患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②妊娠期和哺乳期婦女；③合并有心肝腎功能嚴(yán)重不全的患者；④合并有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；⑤施術(shù)部位皮膚有破潰的患者；⑥初試蜂針對(duì)蜂毒過敏，起皮疹的患者；⑦無法配合完成相關(guān)量表填寫的患者；⑧依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行使用其他治療方法的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予溫針灸治療。針具：選用一次性無菌管針（蘇州針灸用品有限公司），規(guī)格選用0.30 mm×40 mm、0.40 mm×50 mm或0.30 mm×75 mm的毫針。取穴：雙腎俞、大腸俞、關(guān)元俞，腰俞，腰陽關(guān)，命門，患側(cè)阿是穴、環(huán)跳穴、帶脈穴、委中穴。具體操作：患者取俯臥位或健側(cè)臥位，充分暴露施術(shù)部位，揣穴定位，予以安爾碘消毒。①針刺：以上穴位均垂直進(jìn)針，針具規(guī)格和針刺深度依據(jù)患者體型而定。②電針：上述穴位針刺得氣后，均接上電針儀（青島鑫升牌G6805-1型），使用連續(xù)波，強(qiáng)度以患者能耐受為度。③溫針灸：在雙腎俞、大腸俞、關(guān)元俞，腰俞，腰陽關(guān)，命門行溫針；為防燙傷，在腧穴周圍皮膚墊上紙片，用鑷子將約2 cm長的艾條段扎一洞，扣在針柄上，每穴灸1壯。留針30 min。每天1次，每周5次，連續(xù)治療4周。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以蜂針治療。具體操作：患者取俯臥位，充分暴露施術(shù)部位，同時(shí)注意保暖。取阿是穴、腎俞、秩邊、次髎等穴交替進(jìn)行蜂針治療，每次治療選用2～3個(gè)穴位進(jìn)行蜇刺。首先，揣穴定位，然后用碘伏消毒；消毒完成后采用活蜂（中華蜜蜂，由佛山市中醫(yī)院門診提供），每穴1只蜂進(jìn)行蜇刺，當(dāng)蜇針刺入腧穴后，留針約10 min后拔蟄針，留針期間可施以循法緩解蜇刺帶來的疼痛感。隔3 d治療1次，每周2次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 疼痛程度評(píng)估 采用視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，即采用1條標(biāo)有0～10數(shù)字的尺子，由患者給出能代表其自身疼痛程度的數(shù)值，0分表示無疼痛，10分表示最劇烈的疼痛。觀察2組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分的變化情況。

1.6.2 腰椎功能障礙程度評(píng)估 采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[8]評(píng)分法評(píng)估患者的腰椎功能障礙程度，總分為50分。分值越高，表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后ODI評(píng)分的變化情況。

1.6.3 抑郁程度評(píng)估 采用抑郁自評(píng)量表（selfrating depression scale，SDS）[9]評(píng)分法評(píng)估患者的抑郁程度，該量表包括20個(gè)項(xiàng)目，分4個(gè)等級(jí)評(píng)分。分值越高，表示抑郁程度越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后SDS評(píng)分的變化情況。

1.6.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[10]中有關(guān)腰痛臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：腰痛癥狀消失，跑步等活動(dòng)無障礙，恢復(fù)正常工作；②顯效：腰痛癥狀明顯改善，但重體力勞動(dòng)或較長時(shí)間工作會(huì)有不適；③有效：腰痛減輕一半以上，行動(dòng)稍微不便，不能完全適應(yīng)以前工作；④無效：癥狀、體征無明顯改善?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，年齡最小26歲，最大40歲，平均（32.70±3.87）歲；病程最短1個(gè)月，最長4年，平均（15.7±11.34）個(gè)月。對(duì)照組30例患者中，年齡最小25歲，最大39歲，平均（31.40±3.84）歲；病程最短0.5個(gè)月，最長4年，平均（15.30±9.89）個(gè)月。2組患者的年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的疼痛VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組髂骨致密性骨炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 1 Comparison of the VAS scores between the two groups of iliac condensing ostitis patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組髂骨致密性骨炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 1 Comparison of the VAS scores between the two groups of iliac condensing ostitis patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)/例30 30治療前6.17±1.11 6.03±1.15治療后1.40±1.48①②2.57±1.50①

2.3 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的ODI評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組髂骨致密性骨炎患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分比較Table 2 Comparison of the ODI scores between the two groups of iliac condensing ostitis patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組髂骨致密性骨炎患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分比較Table 2 Comparison of the ODI scores between the two groups of iliac condensing ostitis patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)/例30 30治療前22.27±3.01 21.50±2.13治療后9.40±6.37①②12.97±5.96①

2.4 2組患者治療前后SDS評(píng)分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的SDS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組髂骨致密性骨炎患者治療前后抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分比較Table 3 Comparison of the SDS scores between the two groups of iliac condensing ostitis patients before and after treatment （±s，分）

表3 2組髂骨致密性骨炎患者治療前后抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分比較Table 3 Comparison of the SDS scores between the two groups of iliac condensing ostitis patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)/例30 30治療前49.37±5.03 48.07±6.14治療后31.07±8.82①②36.67±9.63①

2.5 2組患者臨床療效比較表4結(jié)果顯示：治療4周后，觀察組的總有效率為93.33%（28/30），對(duì)照組為83.33%（25/30）；組間比較（秩和檢驗(yàn)），觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組髂骨致密性骨炎患者臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinicalefficacy between the two groups of iliac condensing ostitis patients after treatment [例（%）]

3 討論

髂骨致密性骨炎，其與下背痛相關(guān)，是一種病因不明的非炎癥性疾病，影像學(xué)表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)髂區(qū)附近硬化性的骨病變[11]。年輕女性是該病的高危人群，發(fā)病率約97.64%[12]。關(guān)于本病的病因，目前主要有3種學(xué)說。第一種學(xué)說認(rèn)為與女性內(nèi)分泌激素相關(guān)。特別是女性妊娠階段，隨著妊娠周期的延長，性激素水平會(huì)逐漸升高，從而導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)韌帶松弛，故妊娠過程可使該韌帶遭受牽拉損傷，恢復(fù)不及時(shí)或治療失當(dāng)，局部可出現(xiàn)炎性滲出、充血、水腫，久之病變范圍可出現(xiàn)變性與增生、骨質(zhì)硬化等病理改變[13]。還有學(xué)者[14]的研究表明了多囊卵巢綜合征（PCOS）患者由于內(nèi)分泌代謝紊亂，對(duì)骨代謝有一定的影響，從而對(duì)本病的易感性明顯高于非PCOS女性。第二種學(xué)說認(rèn)為與感染相關(guān)。認(rèn)為女性附件慢性感染或尿路感染，或盆腔內(nèi)其他感染后，細(xì)菌內(nèi)毒素可引起骨代謝不良而引發(fā)本病[15]。有學(xué)者[16]運(yùn)用具有抗菌、抗病毒的中藥治療本病，取得了較好療效，也佐證了這一點(diǎn)。第三種學(xué)說中，更多學(xué)者認(rèn)為與慢性勞損和脊柱力學(xué)改變相關(guān)。有研究[17]顯示，女性腰臀部肌肉力量欠缺，控制協(xié)調(diào)性下降，是女性多發(fā)慢性下腰痛的重要原因。腰臀部肌肉、韌帶對(duì)于維持骨盆穩(wěn)定起到關(guān)鍵作用，因此肌力的變化可導(dǎo)致骨盆力學(xué)上的失衡，兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的應(yīng)力不均衡，一側(cè)髂骨負(fù)重過大，肌肉長時(shí)間緊張收縮，從而出現(xiàn)局部缺血缺氧甚至硬化的病理改變[18]。因此，基于力學(xué)整體觀，老錦雄教授認(rèn)為當(dāng)腰骶同治，致力于恢復(fù)腰部與骨盆周圍軟組織張力的均衡。

老錦雄教授臨床非常重視用灸，認(rèn)為灸法具有溫通、溫補(bǔ)雙重調(diào)節(jié)作用，其從醫(yī)30余年，不僅擅長運(yùn)用背俞穴針灸調(diào)理婦科內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及亞健康狀態(tài)，而且主張從膀胱經(jīng)整體治療脊柱相關(guān)痛證，其認(rèn)為足太陽膀胱經(jīng)與脊柱關(guān)系密切，通過針灸膀胱經(jīng)上的背俞穴可以調(diào)節(jié)脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)疾病的康復(fù)[19-20]。本研究選取雙側(cè)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞等腧穴針刺，同時(shí)進(jìn)行溫針，使灸的熱力通過針體向內(nèi)傳遞，有助于緩解腰骶部肌肉的緊張從而平衡兩側(cè)肌張力，減輕壓迫造成的缺血缺氧癥狀。同時(shí)，現(xiàn)代研究[21-22]表明艾灸亦能調(diào)節(jié)肌肉耐力，增強(qiáng)骨骼肌力量，提高運(yùn)動(dòng)能力，這點(diǎn)在某種程度上與中醫(yī)艾灸振奮陽氣，以陽氣濡養(yǎng)筋骨的作用不謀而合。督脈循行于脊背正中而通于腎，且與脊柱、骶髂關(guān)節(jié)密切相關(guān)。針刺背俞穴結(jié)合督脈上的命門、腰陽關(guān)、腰俞穴，橫排三針可歸為十二刺中的齊刺法。齊刺法源于《靈樞·官針》，曰：“齊刺者，……或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也?！贝酸樂ň哂惺柰ń?jīng)絡(luò)、活血止痛的功效，通常用于治療關(guān)節(jié)部位的疾病，臨床效果確切[23]。研究[24]表明，齊刺法溫針灸對(duì)于腰骶部韌帶損傷療效突出，能有效促進(jìn)血液運(yùn)行，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝。

古代文獻(xiàn)中雖無該病病名的相關(guān)記載，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”等范疇?！吨T病源候論》曰：“腎主腰腳，因勞損傷動(dòng)，其經(jīng)虛，則風(fēng)冷乘之，故腰痛”；《素問·至真要大論》曰：“太陽在泉，寒復(fù)內(nèi)余，則腰尻痛。”[25]可見本病緣于體虛感受寒濕之邪，痹阻經(jīng)脈而發(fā)病。老錦雄教授認(rèn)為，現(xiàn)代臨床中骨質(zhì)增生、骨質(zhì)硬化及韌帶鈣化、肥厚等引起的痹痛，皆因陽氣不足，津液代謝障礙，以致陰成形太過所致，即中醫(yī)的血瘀證。因此，本病陽氣不足是本，瘀血是標(biāo)，當(dāng)標(biāo)本同治。現(xiàn)代醫(yī)家高明利教授亦認(rèn)為，瘀血阻絡(luò)貫穿本病的始終[26]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘀血作為一種病理產(chǎn)物，易引起氣機(jī)阻滯，經(jīng)脈氣血阻塞不通，不通則痛。蜂針，作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法之一，其不僅具有針刺作用，還能發(fā)揮艾灸的功效，對(duì)各類痛證療效突出，具有較好的活血化瘀止痛作用[27-28]。現(xiàn)代研究[29]亦證實(shí)了蜂針能改善微循環(huán)系統(tǒng)，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，增加血流供應(yīng)，糾正缺血缺氧狀態(tài)。本研究選取阿是穴、腎俞、次髎等穴交替使用。阿是穴，歷代醫(yī)家皆認(rèn)為是疾病陽性反應(yīng)點(diǎn)，是氣血不通之處?，F(xiàn)代研究證實(shí)了針刺阿是穴能通過體液、神經(jīng)、循環(huán)等途徑激活痛覺調(diào)節(jié)通路，使局部各種致痛物質(zhì)明顯減少，從而減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部組織缺血缺氧狀態(tài)[30]。次髎、秩邊穴為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，適對(duì)腰骶部，經(jīng)脈所過，主治所及。黃瑞迎等[31]認(rèn)為，蜂針次髎穴可補(bǔ)腎壯腰、行氣活血，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎有較好的療效。腎俞穴為治療腰痛常用穴。腎主骨，藏精氣，刺激腎俞穴具有益腎氣、強(qiáng)筋骨作用。相關(guān)研究[32]發(fā)現(xiàn)，腎俞穴蜂針在一定程度上能增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能，對(duì)機(jī)體起到抑制免疫、抗炎等作用。

本病好發(fā)于女性，因女性體內(nèi)激素水平的變化及在現(xiàn)代社會(huì)中可能承受更大的壓力，其疼痛的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率以及持續(xù)時(shí)間均可能高于男性[33]。長期的慢性疼痛可以導(dǎo)致抑郁等不良情緒，且臨床中證實(shí)了慢性疼痛與抑郁密切相關(guān)[34]。故本研究采用蜂針結(jié)合溫針灸治療髂骨致密性骨炎，以觀察其對(duì)患者下腰痛癥狀及相關(guān)的抑郁情緒的影響，研究結(jié)果表明：蜂針結(jié)合溫針灸能明顯緩解疼痛，改善腰椎功能活動(dòng)，對(duì)可能伴隨的抑郁情緒起到了較好的良性調(diào)節(jié)作用，且無不良反應(yīng)，臨床療效優(yōu)于單純溫針灸治療。但由于本研究樣本量較小，以及缺少對(duì)遠(yuǎn)期療效的隨訪觀察，故確切的結(jié)論還有待進(jìn)一步深入研究。